重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心ART情況分析*

肖文秀，聶 歡，張崔晉怡，白 艷，唐德誼，蔣 平，趙 攀，黃成瑜△

(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心:1.感染科；2.項(xiàng)目辦；3.科教科 400038)

重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心ART情況分析*

肖文秀1，聶 歡2，張崔晉怡2，白 艷1，唐德誼3，蔣 平1，趙 攀3，黃成瑜1△

(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心:1.感染科；2.項(xiàng)目辦；3.科教科 400038)

目的 統(tǒng)計(jì)分析該中心2004～2014年治療人類(lèi)免疫缺陷病毒感染者/艾滋病患者(HIV/AIDS)的抗病毒治療(ART)情況。方法 采用回顧性研究，通過(guò)中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中的艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)收集HIV/AIDS 的ART數(shù)據(jù)信息并進(jìn)行分析。結(jié)果 2004～2014年累計(jì)治療1 856例艾滋病患者，對(duì)其隨訪情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，在治患者87.0%，死亡0.6%。根據(jù)納入和刪除標(biāo)準(zhǔn)，最終研究分析1 504例病例，男84.2%，女15.8%；平均年齡(39.17±13.36) 歲；75.8%患者通過(guò)性接觸途徑感染；79.7%患者基線CD4小于350個(gè)/μL。免疫學(xué)效果分析顯示，同基線時(shí)相比,不同治療時(shí)間病例的CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療時(shí)間為1～2年的患者，CD4淋巴細(xì)胞平均增加149.8個(gè)/μL。病毒學(xué)效果分析顯示，接受治療的HIV/AIDS最近一次病毒載量(VL)檢測(cè)結(jié)果中，1 460例(占97.1%)小于400 copy/mL，病毒得到抑制。接受ART 0～6、6～12、12～24年時(shí)，病毒抑制率分別為90.0%、94.5%、98.2%。結(jié)論 該中心收治HIV/AIDS例數(shù)日趨增長(zhǎng)，但病毒學(xué)抑制率較高、免疫學(xué)應(yīng)答較好，在重慶市ART中取得了較好的成績(jī)。

HIV； 獲得性免疫缺陷綜合征；病毒載量；抗病毒治療；CD4細(xì)胞

重慶市艾滋病疫情呈快速上升的趨勢(shì)，2005～2009年報(bào)告的人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV) 感染者是前11年的11.3倍[1-2]。重慶市從 2004 年開(kāi)始艾滋病免費(fèi)抗病毒治療工作，截止到2011年6月，累計(jì)治療2 000多例患者[3]；2011年后每年的新增治療數(shù)均保持至少50%的增長(zhǎng)率。治療數(shù)的增多，給重慶市抗病毒治療的隨訪管理及治療效果保證的帶來(lái)更多挑戰(zhàn)。2013年7月，重慶市HIV 感染者和艾滋病患者的抗病毒治療由疾病預(yù)防控制中心移交到各定點(diǎn)醫(yī)院。

本中心從1995年收治第1例HIV 感染者和艾滋病患者(HIV/AIDS)開(kāi)始[4]，至今已有20多年艾滋病治療歷史；2013年成為市級(jí)治療點(diǎn)后，管理的艾滋病患者數(shù)出現(xiàn)暴發(fā)性增長(zhǎng)?，F(xiàn)對(duì)2004～2014年在本中心接受免費(fèi)抗病毒治療(antiretroviral therapy,ART)的HIV/AIDS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以評(píng)估目前抗病毒治療的效果，為艾滋病防治工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來(lái)源于中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中的艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)，收集系統(tǒng)中的本中心2004～2014年，HIV/AIDS 病例的ART數(shù)據(jù)信息。

1.2 病例納入治療和排除標(biāo)準(zhǔn) 按照國(guó)家免費(fèi)抗病毒治療手冊(cè)的要求，病例納入治療的標(biāo)準(zhǔn)為2008年前的CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于200個(gè)/μL，2008 年及以后的小于350個(gè)/μL，或當(dāng)病例符合以下任何一種情況時(shí):(1) 高病毒載量(VL>100 000 copy/mL);(2) CD4淋巴細(xì)胞數(shù)下降較快(每年降低大于100 個(gè)/μL);(3)合并活動(dòng)性 HBV;(4) HIV相關(guān)腎臟疾病;(5) 妊娠;(6) 配偶或固定性伴侶中HIV陽(yáng)性的一方，患者只要具有治療意愿，并可保證良好的依從性，任何 CD4+T 淋巴細(xì)胞水平均可開(kāi)始治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 年齡小于14周歲或者年齡缺失者;(2)開(kāi)始治療時(shí)基線 CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)缺失者;(3) 治療期間 CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)或VL缺失者。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用免疫學(xué)指標(biāo) CD4 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和病毒學(xué)指標(biāo)VL進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)不同治療時(shí)間CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和VL抑制率 (VL<400 copy/mL的比率) 進(jìn)行對(duì)比分析。病毒抑制:VL<400 copy/mL;病毒抑制不確定:VL 400～1 000 copy/mL;病毒抑制失敗:VL>1 000 copy/mL。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 本中心自2004 年開(kāi)展免費(fèi)抗病毒治療截止到2014年12 月底，累計(jì)治療1 856例成年人HIV/AIDS患者(圖1)。2012年底累計(jì)治療123例，2013年成為重慶市唯一的市級(jí)治療點(diǎn)后，2013年新增690例；2014年新增患者1 043例，較2013年增長(zhǎng)51.2%。對(duì)1 856例患者目前的隨訪狀態(tài)進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，目前正在接受治療的成年人病例1 614例，占累計(jì)治療數(shù)的87.0%；失訪12例，占0.6%；死亡65例，占3.5%；轉(zhuǎn)出130例，占7.0%；停藥35例，占1.9%。

根據(jù)病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入本研究的病例共1 504例，占累計(jì)治療數(shù)的81.0%。1 504例HIV/AIDS患者中，男1 267例(84.2%)，女237例(15.8%)；治療開(kāi)始時(shí)平均年齡(39.17±13.36) 歲，主要以青壯年為主;平均治療時(shí)間(18.82±10.29)個(gè)月；累積有75.8%的HIV/AIDS通過(guò)性接觸途徑感染?；€CD4分布，累計(jì)有79.7%患者基線CD4小于350 個(gè)/μL。見(jiàn)表1。

圖1 重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心2004～2014年抗病毒治療病例數(shù)

2.2 免疫學(xué)效果分析 對(duì)1 504例治療患者最近一次CD4檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，312例(20.7%)CD4小于200個(gè)/μL，387例(25.7%)分布在200～350個(gè)/μL，437例(29.1%)分布在350～500個(gè)/μL，368例(24.5%)大于500個(gè)/μL。進(jìn)一步根據(jù)治療時(shí)間分組統(tǒng)計(jì)，同基線時(shí)相比，不同治療時(shí)間病例的CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。治療時(shí)間大于24個(gè)月，CD4至少增長(zhǎng)149.8個(gè)/μL，治療時(shí)間大于48個(gè)月，CD4至少增長(zhǎng)200個(gè)/μL，見(jiàn)表2。

2.3 病毒學(xué)效果 對(duì)1 504例治療患者最近一次VL結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，1 460例(97.1%)最近一次VL檢測(cè)結(jié)果小于400 copy/mL，5例患者(0.3%)VL檢測(cè)結(jié)果位于400～1 000 copy/mL，39例患者(2.6%)VL檢測(cè)結(jié)果大于1 000 copy/mL。進(jìn)一步根據(jù)治療時(shí)間分組進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者治療時(shí)間大于48個(gè)月時(shí)，100.0%的患者病毒處于抑制狀態(tài)，當(dāng)患者治療時(shí)間小于48個(gè)月時(shí)，至少90.0%以上患者體內(nèi)的病毒能夠得到抑制，見(jiàn)表3。

表1 2004～2014年研究病例基本情況(n=1 504)

表2 不同治療時(shí)間病例的CD4淋巴細(xì)胞變化情況個(gè)/μL)

3 討 論

艾滋病抗病毒治療在防治工作中的作用日益重要[5-6]。艾滋病防治定點(diǎn)醫(yī)療制度，是指由指定的傳染病醫(yī)院或設(shè)有傳染病科的綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)收治艾滋病患者，進(jìn)行抗病毒、抗機(jī)會(huì)性感染等艾滋病相關(guān)疾病的治療。研究表明，定點(diǎn)醫(yī)療制度在艾滋病防治工作中發(fā)揮了重要作用，主要表現(xiàn)為解決了HIV 感染者和艾滋病患者的基本醫(yī)療需求、保障了HIV 感染者和艾滋病患者的就醫(yī)權(quán)益，并且降低了對(duì)綜合醫(yī)院的負(fù)面影響[7-9]。

本中心治療HIV感染者和艾滋病患者歷來(lái)已久，1995年即開(kāi)始收治艾滋病患者，成為市級(jí)艾滋病治療定點(diǎn)醫(yī)院，2013年7月，重慶市HIV 感染者和艾滋病患者的抗病毒治療由疾病預(yù)防控制中心移交到各定點(diǎn)醫(yī)院，重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心(原重慶市傳染病醫(yī)院)2013年新增艾滋病患者數(shù)較2012年增長(zhǎng)了11倍，承擔(dān)了重慶市HIV感染者和艾滋病患者較多的就醫(yī)需求和治療任務(wù)。雖然艾滋病患者數(shù)目在不斷增長(zhǎng)，但目前在治率為87%，病死率為3.5%，停藥率為1.9%，病死率和停藥率均處于較低水平，說(shuō)明本中心具備較強(qiáng)的對(duì)艾滋病患者進(jìn)行隨訪和管理的能力。

進(jìn)一步對(duì)治療艾滋病患者的免疫學(xué)效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，《國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)(第3版)》把CD4 淋巴細(xì)胞數(shù)量作為是否開(kāi)始抗病毒治療的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一，并提出艾滋病患者接受抗病毒治療12個(gè)月后,CD4+T淋巴細(xì)胞平均計(jì)數(shù)一般增加約150 個(gè)/μL[10]。本研究中，治療1～2年的艾滋病患者，CD4淋巴細(xì)胞平均增加149.8 個(gè)/μL，與上述要求的水平基本一致，且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，CD4淋巴細(xì)胞增長(zhǎng)數(shù)進(jìn)一步增高，治療時(shí)間大于4年后，CD4淋巴細(xì)胞平均增加數(shù)穩(wěn)定在214.2～254.7 個(gè)/μL，與研究中CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)增長(zhǎng)的平臺(tái)發(fā)生在病毒被完全抑制的4～6年后保持一致[11-12]。

HIV病毒載量檢測(cè)是國(guó)際公認(rèn)的監(jiān)測(cè)HIV感染者疾病進(jìn)展和評(píng)價(jià)ART療效的指標(biāo)，比CD4淋巴細(xì)胞檢測(cè)更為敏感[13]。HIV/AIDS 病例接受ART后，VL<400 copy/mL，表明病毒抑制成功，說(shuō)明ART能有效地控制病毒在體內(nèi)的復(fù)制，使之達(dá)到測(cè)不到的水平，使艾滋病患者的傳播風(fēng)險(xiǎn)大大降低。本研究中所有病例，經(jīng)過(guò)ART后，97.1%的艾滋病患者體內(nèi)VL檢測(cè)率小于400 copy/mL，高于廣東、長(zhǎng)沙地區(qū)的報(bào)道[14-15]。進(jìn)一步根據(jù)治療時(shí)間進(jìn)行分組分析，治療時(shí)間在6個(gè)月內(nèi)的艾滋病患者，病毒抑制的比率已達(dá)到90%，治療時(shí)間大于4年，100%的艾滋病患者體內(nèi)病毒得到抑制。說(shuō)明經(jīng)過(guò)多年的抗病毒治療經(jīng)驗(yàn)的積累，在面對(duì)艾滋病患者數(shù)目暴發(fā)性增長(zhǎng)的情況下，本中心依然能保持較高的抗病毒治療的病毒學(xué)效果，并達(dá)到全國(guó)較高水平。

綜上所述，10年來(lái)重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心ART效果顯著，并且在面對(duì)艾滋病患者數(shù)目增多的挑戰(zhàn)下，仍然能保持較高的治療水平。但也有部分ART失敗的病例，治療時(shí)間延長(zhǎng)增加病毒學(xué)失敗的發(fā)生，有可能是出現(xiàn)了耐藥。另一方面，免疫學(xué)效果在治療時(shí)間延長(zhǎng)后的進(jìn)一步提高也有待綜合研究考慮。同時(shí)，作為重慶市惟一一所艾滋病市級(jí)定點(diǎn)治療醫(yī)院，在保證抗病毒治療效果的同時(shí)，仍需要加強(qiáng)綜合診療能力，例如艾滋病患者的手術(shù)治療、艾滋病患者的會(huì)診機(jī)制等，最終達(dá)到改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者壽命的目標(biāo)。

[1]Wu Z,Wang Y.Introduction:China meets new AIDS challenges[J].J Acquir Immune Defic Syndr,2010,53(Suppl 1):S1-3.

[2]丁賢彬，張維，馮連貴，等．重慶市艾滋病流行形勢(shì)分析與防治策略研究[J]．熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2011，11(3)：334-336．

[3]周超，吳國(guó)輝，馮連貴，等．重慶市艾滋病抗病毒治療病例死亡流行病學(xué)分析[J]．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(20)：5394-5395,5401．

[4]官樹(shù)君，晏治碧．重慶首發(fā)艾滋病一例[J]．中華傳染病雜志，1999，17(1)：40．

[5]Cohen MS,Chen YQ,Mccauley M,et al.Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy[J].N Engl J Med,2011,365(6):493-505.

[6]Potts M,Halperin DT,Kirby D,et al.Public health.Reassessing HIV prevention[J].Science,2008,320(5877):749-750.

[7]Zhang F,Dou Z,Ma Y,et al.Effect of earlier initiation of antiretroviral treatment and increased treatment coverage on HIV-related mortality in China:a National observational cohort study[J].Lancet Infect Dis,2011,11(7):516-524.

[8]徐鵬，陳琬瑩，琚臘紅，等．我國(guó)艾滋病防治定點(diǎn)醫(yī)療制度的變遷[J]．中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2015，8(5)：67-72．

[9]謝艷，李群，周世熙，等．艾滋病集中定點(diǎn)抗病毒治療管理模式分析[J]．預(yù)防醫(yī)學(xué)情報(bào)雜志，2013，29(4)：298-301．

[10]《國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)》編寫(xiě)組．國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)[M]．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:23-90．

[11]Kabugo C,Bahendeka S,Mwebaze R,et al.Long-term experience providing antiretroviral drugs in a fee-for-service HIV clinic in Uganda:evidence of extended virologic and CD4+cell count responses[J].J Acquir Immune Defic Syndr,2005,38(5):578-583.

[12]Le Moing V,Thiébaut R,Chêne G,et al.Long-term evolution of CD4 count in patients with a plasma HIV RNA persistently <500 copies/mL during treatment with antiretroviral drugs[J].HIV Med,2007,8(3):156-163.

[13]Kantor R,Diero L,Delong A,et al.Misclassification of first-line antiretroviral treatment failure based on immunological monitoring of HIV infection in resource-limited settings[J].Clin Infect Dis,2009,49(3):454-462.

[14]李杰，林鵬，李艷，等．廣東省高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療艾滋病病毒感染者/患者免疫學(xué)和病毒學(xué)評(píng)價(jià)[J]．華南預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，41(2)：113-116．

[15]李葉蘭，黃竹林，單飛．2009～2010年長(zhǎng)沙市艾滋病抗病毒治療效果分析[J]．實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，19(11)：1740-1741．

Analysis ofactive antiretroviral therapy(ART) treatment in Chongqing Infectious Disease Medical Center

XiaoWenxiu1,NieHuan2,ZhangCuijinyi2,BaiYan1,TangDeyi3,JiangPing1,ZhaoPan3,HuangChengyu1△

(1.DepartmentofInfectiousDeseases;2.DepartmentofProjectOffice;3.DepartmentofScienceandEducation,ChongqingInfectiousDiseaseMedicalCenter,400038,Chongqin,China)

Objective To analysis the active antiretroviral therapy(ART) treatment from 2004 to 2014 in Chongqing Infectious Disease Medical Center.Methods A retrospective cohort analysis was conducted on the HIV/AIDS patients who started ART during 2004 to 2014 in Chongqing Infectious Disease Medical Center,and the date of cases were obtained from HIV/AIDS comprehend-sive information system.Results From 2004 to 2014,a total of 1856 patients were treated,by the end of 2014,87.0% of the cumulative 1856 patients had been continuing the treatment and 0.6% of the patients died.According to the criteria of inclusion and deletion,1504 cases were selected for the study,including84.2% males and 15.8% females.The average age was (39.17±13.36),75.8% of the cases were infected by sexual contact.At the baseline,79.7% with CD4 lymphocyte count <350 cells/μL.The immunological effects analysis showed that the CD4 lymphocyte counts were significantly higher in patients than at baseline (P<0.05 for all).When patients

treatment for 1 years to 2 years,the average CD4 lymphocyte increased by 149.8 cells/μL.Of 1504 patients completing ART treatment,1460 had viral load <400 copy/mL,with a viral inhibitory rate of 97.1%.After 6 months,1 year,2 years on ART treatment,the virus inhibition rate was 90.0%,94.5% and 98.2%,respectively.Conclusion The number of HIV/AIDS is increasing in the number of days in Chongqing Infectious Disease Medical Center,but the virus inhibition rate and immune response are higher.It has achieved good results in the treatment of ART in Chongqing.

HIV;acquired immunodeficiency syndrome;viral load;antiretroviral therapy;CD4 lymphocyte cell

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.014

中國(guó)-默沙東艾滋病防治合作項(xiàng)目(二期)。 作者簡(jiǎn)介：肖文秀(1969-)，主管護(hù)師，專(zhuān)科，主要究竟艾滋病的治療與護(hù)理?！?/p>

，E-mail:421847867@qq.com。

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1671-8348(2016)34-4795-03

2016-05-18

2016-08-16)