動(dòng)態(tài)心電圖在埋藏式起搏器植入術(shù)后的應(yīng)用及臨床價(jià)值

袁義燕　焦敬美　王黎陽(yáng)

【摘要】 目的 探究分析在患者實(shí)施埋藏式起搏器植入術(shù)后對(duì)其應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖 （DCG）的臨床價(jià)值。方法 103例實(shí)施埋藏式起搏器植入術(shù)患者， 隨訪時(shí)對(duì)患者實(shí)施常規(guī)心電圖檢測(cè)后， 再對(duì)患者使用動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)。對(duì)比分析常規(guī)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)患者起搏器功能異常以及患者心律失常的檢測(cè)差異。結(jié)果 103例患者中有 17例患者出現(xiàn)起搏器感知功能異常， 7例患者出現(xiàn)起搏功能異常， 67例患者出現(xiàn)心律失常， 其中常規(guī)心電圖發(fā)現(xiàn) 2例患者感知功能異常和 1例患者心律失常， 其余均為動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)， 動(dòng)態(tài)心電圖檢出率高于常規(guī)心電圖（P<0.05）。動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)的 88例異常中， 根據(jù)心電圖結(jié)果做了相應(yīng)調(diào)整后， 76例出現(xiàn)了明顯的改善。結(jié)論 對(duì)實(shí)施埋藏式起搏器植入術(shù)后的患者使用動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 可有效地了解患者所安裝起搏器的工作情況并及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常狀況， 為故障的排除以及儀器的優(yōu)化提供可靠的依據(jù)， 并且其檢出率與常規(guī)心電圖相比要明顯高， 應(yīng)在臨床廣泛推廣。

【關(guān)鍵詞】 動(dòng)態(tài)心電圖；埋藏式起搏器植入術(shù)；臨床價(jià)值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.057

近幾年來(lái)， 隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步， 起搏器的使用也逐漸變得更加廣泛， 并且其類型和種類也與日俱增[1]。但是， 在患者植入起搏器后也經(jīng)常會(huì)發(fā)生起搏器的功能障礙以及心律失常等情況。心電圖不僅能夠?qū)θ说男呐K活動(dòng)進(jìn)行正常準(zhǔn)確有效的記錄， 而且還有助于患者心律失常的診出， 并有效檢測(cè)患者的病變部位[2]。在目前的臨床應(yīng)用中， 動(dòng)態(tài)心電圖可連續(xù)記錄 24 h內(nèi)患者的心電信號(hào)， 不僅提高了對(duì)非持續(xù)性心律失常的檢出率， 更對(duì)一過(guò)性心律失常以及患者短暫的心肌缺血的檢出具有十分重要的臨床意義[3]。本研究探究分析了在患者實(shí)施埋藏式起搏器植入術(shù)后對(duì)其應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值。詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機(jī)選取 103例 2012～2015年在本院實(shí)施埋藏式起搏器植入術(shù)的患者參與本次研究， 其中男71例， 女32例， 年齡 36～77歲。術(shù)后隨訪 5 d～9年， 次數(shù)為1～3次。其中， AAI型患者 2例， VVI（含 VVIR）型患者23例， DDD（含 DDDR）型患者71例， ICD型患者7例（雙腔患者4例， 單腔患者3例）。

1. 2 方法 首先對(duì)參與本次研究的 103例患者均給予常規(guī)心電圖以及 24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)， 先行常規(guī)同步 12導(dǎo)聯(lián)心電圖掃描記錄， 再采用 GEMarquette Seer MC同步 12導(dǎo)聯(lián)聯(lián)合起搏通道動(dòng)態(tài)記錄盒對(duì)患者 24 h心電圖進(jìn)行記錄。對(duì)所有患者的起搏器功能進(jìn)行分析， 并記錄在不同的起搏方式以及檢測(cè)方式下患者的心律失常以及起搏器功能障礙情況。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率 （%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

起搏器感知功能異常：103例患者中共檢出 17例， 其中2例為常規(guī)心電圖檢測(cè)發(fā)現(xiàn)， 15例為動(dòng)態(tài)心態(tài)圖檢測(cè)發(fā)現(xiàn)， 在動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)出的 15例患者中 8例為感知不良， 7例為感知過(guò)度；起搏功能異常情況：有 7例患者被檢出， 均為動(dòng)態(tài)心電圖檢出；心律失常：67例患者被檢出， 常規(guī)心電圖檢測(cè)發(fā)現(xiàn) 1例， 動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)發(fā)現(xiàn) 66例， 其中 18例患者的心律失常與起搏器有關(guān)， 48例與起搏器無(wú)關(guān)。動(dòng)態(tài)心電圖檢出率高于常規(guī)心電圖（P<0.05）。另外， 在動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的 88例異常狀況中， AAI型患者2例， VVI型患者 10例， DDD型患者70例， ICD型患者 6例。在根據(jù)心電圖的檢測(cè)結(jié)果做了相應(yīng)調(diào)整后， 76例患者的異常狀況出現(xiàn)了明顯的改善。

3 討論

目前， 對(duì)心臟的檢查臨床常用的方式為24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)， 它不僅能夠能夠?qū)θ说男呐K活動(dòng)進(jìn)行正常準(zhǔn)確有效的記錄， 而且還有助于患者心率失常的診出， 并有效檢測(cè)患者的病變部位。相對(duì)于普通心電圖具有許多優(yōu)點(diǎn)， 普通心電圖是用電極記錄患者在極短時(shí)間內(nèi)的一段心電波形， 一般為2～3 min， 但是部分患者的心電圖波形出現(xiàn)異常的時(shí)間并不固定， 因此很難及時(shí)捕捉到心臟異常的信息， 動(dòng)態(tài)心電可以發(fā)現(xiàn)隱藏較深的身體缺陷。所以動(dòng)態(tài)心電圖是診斷心臟問(wèn)題比較可靠的一種方法。在患者實(shí)施埋藏式起搏器植入術(shù)后， 動(dòng)態(tài)心電圖能夠長(zhǎng)時(shí)間的記錄術(shù)后患者的心電情況及植入人體內(nèi)的起搏器工作的情況[4]。動(dòng)態(tài)心電圖可以彌補(bǔ)常規(guī)心電圖檢測(cè)的不足， 可以檢測(cè)出常規(guī)心電圖不能檢測(cè)出來(lái)的起搏器間歇性感知及起搏器相關(guān)的功能障礙。動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用廣泛但同樣具有其不足之處：①記錄導(dǎo)聯(lián)有限（2～3個(gè)）， 不能反映整個(gè)心臟情況；②患者處于活動(dòng)的狀態(tài)時(shí)， 會(huì)給心電圖的記錄質(zhì)量產(chǎn)生影響。而普通心電圖記錄的圖形質(zhì)量較高， 導(dǎo)聯(lián)最多可記錄到22個(gè)。因此， 動(dòng)態(tài)心電圖可以作為普通心電圖的補(bǔ)充， 互補(bǔ)為用。

動(dòng)態(tài)心電圖通過(guò)貼在患者前胸的7個(gè)電極， 將接受檢查患者的24 h靜息、活動(dòng)及臥、坐、立位等不同時(shí)間及不同狀態(tài)的心電波形， 連續(xù)不斷地反映在記錄儀中， 同時(shí)將記錄儀儲(chǔ)存的信息輸入電腦， 經(jīng)綜合分析得出結(jié)論。佩帶記錄儀時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：①宜動(dòng)不宜靜。佩帶記錄儀后， 日常起居與佩帶前應(yīng)保持一致， 接受檢查的患者應(yīng)做適量運(yùn)動(dòng)。根據(jù)病情和檢查的目的， 住院患者可進(jìn)行慢步、上下樓等活動(dòng)；疑似心絞痛的患者可選擇可能誘發(fā)疾病發(fā)作的較激烈的運(yùn)動(dòng)， 以便觀察運(yùn)動(dòng)量與心肌缺血、心律失常的關(guān)系， 為臨床診斷提供參考， 但病情嚴(yán)重的患者應(yīng)遵循醫(yī)生吩咐進(jìn)行活動(dòng)；②皮膚宜干燥。電極貼于前胸皮膚經(jīng)導(dǎo)線與記錄儀相連接， 如果皮膚不能保持干燥， 電極與皮膚的接觸會(huì)不良， 甚至造成電極的脫落， 造成檢查失敗重新進(jìn)行檢查， 因此檢查時(shí)盡量保持皮膚的干燥， 不能洗澡， 同時(shí)避免出汗；③遠(yuǎn)離電磁場(chǎng)。較早的記錄儀均采用磁帶記錄心電的波形， 磁場(chǎng)對(duì)檢查產(chǎn)生較大的影響。現(xiàn)在數(shù)字化的記錄儀已在臨床應(yīng)用， 可不受磁場(chǎng)得干擾；④宜記日記。將動(dòng)態(tài)心電圖的信息進(jìn)行記錄對(duì)研究的結(jié)果有很大幫助。對(duì)24 h內(nèi)身體不適和運(yùn)動(dòng)時(shí)間情況進(jìn)行詳細(xì)登記， 可找出此時(shí)間段心電圖變化情況， 為醫(yī)生診治提供可靠依據(jù)。

目前植入起搏器的適應(yīng)證主要為嚴(yán)重的心跳過(guò)緩、心臟收縮無(wú)力、心跳驟停等心臟疾病。2012年由美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)、美國(guó)心律協(xié)會(huì)重新制定了植入心臟起搏器的使用指南。其Ⅰ類適應(yīng)證主要有：病竇綜合征者、成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）者、慢性雙分支阻滯的患者、急性心肌梗死伴房室傳導(dǎo)阻滯、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏和心臟神經(jīng)性暈厥者。其Ⅱa類適應(yīng)證主要包括：病竇綜合征者、成人獲得性AVB者、慢性雙分支阻滯的患者。

目前絕大多數(shù)使用心內(nèi)膜電極導(dǎo)線。技術(shù)的要點(diǎn)包括：靜脈的選擇、導(dǎo)線電極的固定和起搏器的埋置。①靜脈的選擇：通?？晒╇姌O導(dǎo)線插入的靜脈有：a.淺靜脈有頭靜脈、頸外靜脈；b.深靜脈有鎖骨下靜脈、腋靜脈頸內(nèi)靜脈。臨床多首選習(xí)慣用手對(duì)側(cè)的頭靜脈或者鎖骨下靜脈， 如果不成功， 再選擇頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈。②電極導(dǎo)線的放置：根據(jù)需要將電極導(dǎo)線放置在所需要起搏的心腔， 一般多采用被動(dòng)固定， 也可采用主動(dòng)固定的電極導(dǎo)線。③起搏器的埋置：起搏器一般均埋于電極導(dǎo)線同側(cè)的胸部皮下。將電極的導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器相連接， 將多余的導(dǎo)線近肌肉面、起搏器近皮膚放入皮下袋， 具體方法為將電極導(dǎo)線從手臂或者鎖骨下方的靜脈插入， 在X線透視下將其插入預(yù)定的心腔起搏位置， 固定并進(jìn)行檢測(cè)， 再在胸部埋入與電極導(dǎo)線相連接的起搏器， 進(jìn)行縫合皮膚， 手術(shù)即可完成。

有相關(guān)研究表明， 起搏器的電極脫位、電極接觸異常以及起搏器的閾值升高往往是造成起搏器感知不良的主要原因[5]。若植入的起搏器不能有效的感知患者心臟的 P波以及 QRS波， 則會(huì)導(dǎo)致起搏器不正常的起搏， 從而誘發(fā)患者出現(xiàn)心律不齊的癥狀， 這不僅是起搏器植入后的常見癥狀也是十分嚴(yán)重的狀況， 甚至?xí)?duì)患者的生命安全造成巨大的威脅[6]。通常情況下， 對(duì)患者置入的起搏器的起搏方式以及相關(guān)參數(shù)進(jìn)行合理的調(diào)整， 可有效緩解患者與起搏器相關(guān)的心律不齊癥狀， 若患者的心律不齊癥狀與起搏器無(wú)關(guān)， 患者需服用合適的藥物進(jìn)行控制[7-9]。本研究中探究了在患者實(shí)施埋藏式起搏器植入術(shù)后對(duì)其應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值。研究結(jié)果表明， 比較兩種檢測(cè)方式的檢出率， 動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖相比效果明顯更佳。

綜上所述， 對(duì)患者實(shí)施動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可有效地了解患者所安裝起搏器的工作情況并及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常狀況， 并且其檢出率與常規(guī)心電圖相比要明顯高， 應(yīng)在臨床廣泛推廣。

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[收稿日期：2015-12-29]