264例甲狀腺濾泡性病變手術(shù)中病理診斷結(jié)果分析

盤日海　于磊　莫宇居　張仲汝

[摘要]目的 探討甲狀腺濾泡性病變手術(shù)中病理診斷技巧，提高手術(shù)中病理診斷準(zhǔn)確性。 方法 回顧264例甲狀腺濾泡性病變大體觀察、冷凍切片、印片細(xì)胞學(xué)特征和常規(guī)石蠟切片診斷，分析誤診、延遲的原因。 結(jié)果 264例甲狀腺濾泡性病變，手術(shù)中病理診斷確診255例（96.59%），延遲診斷6例，誤診3例（假陽(yáng)性1例，假陰性2例），其中甲狀腺濾泡型乳頭狀癌印片細(xì)胞學(xué)的細(xì)胞核形態(tài)特征清晰，可協(xié)助冷凍切片診斷。 結(jié)論 聯(lián)合大體觀察、冷凍切片和印片細(xì)胞學(xué)，可對(duì)大多數(shù)甲狀腺濾泡性病變做出正確的手術(shù)中病理診斷，尤其適合提高基層醫(yī)院手術(shù)中病理診斷的準(zhǔn)確率，甲狀腺濾泡性癌少見(jiàn)且通常需要待石蠟切片確診。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺濾泡性病變；手術(shù)中；病理診斷

[中圖分類號(hào)] R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2016）09-194-04

[Abstract]Objective To explore and discuss the pathologic diagnosis skills of thyroid follicular lesions in operation was to improve theaccuracy of intraoperativepathological diagnosis. Methods 264 thyroid follicular lesions patientsgross observation， frozen sections， impressed specimenscytology features and traditional paraff in sections were diagnosed retrospectively， so as to analyze the reasons of misdiagnosis and delayed diagnosis. Results Among 264 cases with thyroid follicular lesions， in the intraoperative pathologic diagnosis， there were255 cases of diagnosed （96.59%）， 6 cases of delayed diagnosis， and 3 cases of misdiagnosis （1 caseof false positives， 2 cases of false negative）， the clear nucleus morphological characteristics of printed cytology of thyroid follicular variant of papillary carcinoma could assist frozen sections diagnosis. Conclusion Combining with the gross observation， cryostat section and printed cytology could make correct in traoperative pathological diagnosis formost thyroid follicular lesions， which was particularly suited to improve the accuracy of intraoperative pathological diagnosis in grassroots hospital. The thyroid follicular carcinoma was rare， which usually needed paraff in section to diagnose.

[Key words] Thyroid follicular lesions； Inoperation； Pathological diagnosis

甲狀腺濾泡性病變占甲狀腺疾病的大多數(shù)，特點(diǎn)是起源于甲狀腺濾泡上皮且生長(zhǎng)方式呈濾泡狀結(jié)構(gòu)，包括甲狀腺濾泡增生性結(jié)節(jié)、甲狀腺濾泡性腺瘤、甲狀腺濾泡性癌、甲狀腺濾泡性乳頭狀癌及甲狀腺濾泡性髓樣癌等病變，手術(shù)切除病灶是首選治療方法，術(shù)中病理診斷對(duì)指導(dǎo)手術(shù)方式具有重要意義[1]，由于甲狀腺濾泡性病變形態(tài)復(fù)雜多樣，診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不完全統(tǒng)一，導(dǎo)致術(shù)中病理診斷困難，為提高手術(shù)中病理診斷準(zhǔn)確率，本研究回顧總結(jié)264例需要行手術(shù)中病理診斷的濾泡性病變，分析其病理特征和延診、誤診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集廣東省新興縣人民醫(yī)院病理科2013年1月～2015年6月甲狀腺濾泡性病變264例，其中

男83例，女181例，年齡13～71歲，平均42歲，病史7d～11年，病變?cè)谧髠?cè)甲狀腺102例，右側(cè)129例，雙側(cè)33例，臨床癥狀包括頸前區(qū)腫物，吞咽部不適等，部分表現(xiàn)為甲狀腺功能減退，尚有6例是甲亢術(shù)中發(fā)現(xiàn)的甲狀腺腫物，大部分病例查體可觸及單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，全部病例均經(jīng)石蠟切片HE染色鏡檢，符合濾泡性病變病理診斷。

1.2 方法

術(shù)中送檢未固定新鮮組織，每間隔0.2cm做多個(gè)剖面，仔細(xì)觀察并選擇可疑區(qū)域印片2張，即刻用95%乙醇固定2min，HE染色并鏡檢，全程10min左右；同時(shí)取材1～4塊，滴加OCT黏附劑，放入SLEE恒冷切片機(jī)快速冷凍，組織稍變硬即可切片，切片厚度5μm，甲醇固定2min，HE染色并鏡檢，全程25min左右；剩余甲狀腺組織根據(jù)病變需要取材2～8塊不等，中性福爾馬林固定4h以上，經(jīng)脫水、浸蠟、石蠟包埋，切片厚度4μm，HE染色并鏡檢，需要做免疫組化者采用EnVision二步法，操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。對(duì)比分析印片、冷凍切片和石蠟切片診斷結(jié)果。石蠟切片診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[2]，結(jié)果分為：（1）確診，與最后診斷相符；（2）延診，術(shù)中診斷不確定，需待石蠟切片；（3）誤診，包括良性誤診為惡性（假陽(yáng)性），或是惡性誤診為良性（假陰性）。

2 結(jié)果

264例濾泡性病變中，診斷為濾泡增生性結(jié)節(jié)或腺瘤樣增生215例，濾泡性腺瘤32例，濾泡型乳頭狀癌13例，濾泡性癌3例，濾泡性髓樣癌1例；全部264例濾泡性病變冷凍切片確診255例，正確率為96.59%，與國(guó)內(nèi)呂建生報(bào)告相近[1]；延遲診斷6例，延遲診斷6例，誤診3例（假陽(yáng)性1例，假陰性2例）。印片細(xì)胞學(xué)確診243例，正確率為92.05%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[3]。相關(guān)圖片見(jiàn)圖1～6。

3 討論

3.1 大體觀察

細(xì)致大體觀察及恰當(dāng)?shù)娜〔哪軌蛱岣呒谞钕贋V性病變術(shù)中病理診斷的準(zhǔn)確率，最能說(shuō)明局部病變和被膜關(guān)系的是垂直于標(biāo)本各葉長(zhǎng)軸的切片，確定切面后，應(yīng)用相同方法作連續(xù)切片以保持標(biāo)本的方位[4]，有研究顯示微小乳頭狀癌具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（16%～64%），并且常多灶發(fā)生（23%～33%）[5]，因此我們建議間隔0.2cm做連續(xù)剖面，以防遺漏微小病變，特別是微小乳頭狀癌，切面為Φ<1.0cm的星形灰白色瘢痕樣結(jié)節(jié)；甲狀腺濾泡增生性結(jié)節(jié)切面呈多結(jié)節(jié)狀，多樣化病變?yōu)槠渲饕攸c(diǎn)，常伴有出血、囊性變、纖維化與鈣化等，切面可呈灰白、棕褐、紫紅或灰黃色相間；濾泡性腺瘤為淡紅色或灰白色圓形結(jié)節(jié)，切面稍外翻，膠質(zhì)樣或肉樣，有薄的纖維包膜；濾泡性乳頭狀癌呈灰白結(jié)節(jié)或顆粒樣腫塊，無(wú)包膜者大體即能做出初步診斷，包膜內(nèi)濾泡性乳頭狀癌切面灰白細(xì)膩，質(zhì)地均勻；甲狀腺濾泡癌常常有厚的包膜，切面灰白色，大體能見(jiàn)到腫瘤浸潤(rùn)穿透包膜的機(jī)會(huì)少，若為廣泛浸潤(rùn)者可見(jiàn)包膜侵犯甚至缺乏包膜跡象；髓樣癌切面呈灰黃或暗紅色，邊界清楚，無(wú)完整包膜。

3.2 組織學(xué)特征和延誤診原因分析

3.2.1 甲狀腺濾泡增生性結(jié)節(jié) 常發(fā)生于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫背景，可見(jiàn)大小濾泡混合，可有假乳頭形成，結(jié)節(jié)中常有繼發(fā)性改變，如出血、纖維化及囊性變等，必須注意不要把結(jié)節(jié)內(nèi)外的纖維結(jié)締組織增生形成的寬纖維帶以及纖維結(jié)締組織中殘留或增生的濾泡上皮團(tuán)認(rèn)為是浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，誤診為癌，我們延遲診斷的2例濾泡增生性結(jié)節(jié)，其中1例是因?yàn)殡y以鑒別增生纖維內(nèi)濾泡的良惡性，另1例是假乳頭與真乳頭鑒別困難，我們的經(jīng)驗(yàn)是假乳頭多為灶狀分布，見(jiàn)于囊性擴(kuò)張的濾泡，未見(jiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，乳頭莖中可見(jiàn)濾泡結(jié)構(gòu)，沒(méi)有乳頭狀癌細(xì)胞核特征及反應(yīng)性纖維間質(zhì)。尚應(yīng)引起注意的是，我科1例假陰性病例，在濾泡增生性結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)部分濾泡上皮細(xì)胞出現(xiàn)乳頭狀癌特征性的核，最初報(bào)告為結(jié)節(jié)性增生，術(shù)后常石蠟切片結(jié)合免疫組化檢查，診斷濾泡增生性結(jié)節(jié)伴乳頭狀癌變，重復(fù)大體檢查發(fā)現(xiàn)，這些區(qū)域病變呈灰白色。另1假陽(yáng)性病例為濾泡性增生誤診為濾泡性乳頭狀癌，是因?yàn)榭吹皆錾募?xì)胞核具有異型性，冷凍后濃縮的膠質(zhì)誤認(rèn)為砂粒體，手術(shù)醫(yī)師采取患側(cè)腺葉切除+峽部切除術(shù)，術(shù)后隨訪無(wú)甲狀腺功能低下。所以，我們重復(fù)強(qiáng)調(diào)大體檢查及提高冷凍切片質(zhì)量，對(duì)冷凍切片診斷的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。

3.2.2 甲狀腺濾泡性腺瘤 有完整包膜的單個(gè)結(jié)節(jié)，包膜纖細(xì)，周圍組織受擠壓成新月?tīng)?，無(wú)包膜及血管浸潤(rùn)，包膜內(nèi)濾泡大小一致，有多種組織學(xué)亞型，包括嗜酸細(xì)胞腺瘤、胎兒型腺瘤、印戒樣細(xì)胞亞型、黏液型濾泡腺瘤、腺脂肪瘤、透明細(xì)胞濾泡腺瘤等，熟知這些亞型的存在可以在冷凍切片鑒別診斷中開(kāi)闊思路，本組3例延遲診斷中，有1例為黏液型濾泡腺瘤，另1例為透明細(xì)胞濾泡腺瘤，再有1例因不能明確的包膜浸潤(rùn)需要與濾泡性癌鑒別。

3.2.3 甲狀腺濾泡性癌 腫瘤細(xì)胞缺乏惡性特征，是一種高分化癌，與腺瘤的區(qū)別僅在于鏡下可見(jiàn)包膜和（或）血管侵犯，然而包膜侵犯至今無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，因此，在術(shù)中冷凍切片很難明確診斷，特別是微小浸潤(rùn)性濾泡癌，即使術(shù)后的石蠟切片也很難診斷[6]，對(duì)于不完全包膜浸潤(rùn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需要腫瘤細(xì)胞垂直于包膜纖維方向破壞，呈蘑菇樣浸潤(rùn)，同時(shí)浸潤(rùn)深度要大于包膜厚度的2/3，甚至近全層方可診斷[7]。本組3例濾泡性癌，僅1例在冷凍切片時(shí)確診（占33.3%），其中1個(gè)延遲診斷的病例，大體檢查發(fā)見(jiàn)結(jié)節(jié)有較厚的纖維性包膜，切面灰白灰黃色（圖1），冷凍切片見(jiàn)腫瘤由小濾泡或?qū)嵭约?xì)胞巢構(gòu)成，未見(jiàn)包膜或血管浸潤(rùn)（圖2），其他組織塊的石蠟切片卻可見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)包膜（圖3），局部侵犯周圍正常甲狀腺組織。由此可見(jiàn)，如果可疑病變，建議多取材，增加組織塊能有效檢出包膜浸潤(rùn)，有學(xué)者認(rèn)為沿包膜與甲狀腺組織交界處每1cm取1塊，總數(shù)在10塊為宜[8]。有學(xué)者注意到腫瘤中濾泡上皮形成篩狀結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)共壁現(xiàn)象、凝固性壞死灶等有助于濾泡癌的診斷[9]。由于術(shù)中冷凍切片時(shí)間緊迫、取材局限、制片不佳，常常不易找到浸潤(rùn)包膜、血管或淋巴管等因素，濾泡狀甲狀腺癌的術(shù)中冷凍切片診斷準(zhǔn)確率要低于其他類型甲狀腺癌[10]。

3.2.4 甲狀腺濾泡型乳頭狀癌 浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的濾泡型乳頭狀癌容易診斷，癌組織呈腺樣結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)正常甲狀腺，可見(jiàn)核溝、假包涵體等細(xì)胞學(xué)特征，有纖維性間質(zhì)，有時(shí)伴有砂粒體形成。然而診斷包膜內(nèi)的濾泡型乳頭狀癌，冷凍切片確診有時(shí)是困難的，由于組織冷凍后，很難觀察到典型的核形態(tài)（圖4），而印片細(xì)胞學(xué)卻有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，印片見(jiàn)形成微濾泡結(jié)構(gòu)的卵圓形瘤細(xì)胞具有典型的乳頭狀癌核特征性，包括核溝、核內(nèi)假包涵體等[11]。我們觀察到，約1/2的微小乳頭狀癌是屬于濾泡亞型的，取材時(shí)，每間隔0.2cm切開(kāi)甲狀腺組織，可提高微小乳頭狀癌的檢出率，其特征性的外觀呈星形灰白色疤痕樣。巨濾泡亞型的乳頭狀癌是甲狀腺術(shù)中病理診斷的陷阱之一，極易被誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，應(yīng)提高警惕。CK19、TPO 、Galectin-3作為標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)甲狀腺乳頭狀癌與良性病變的診斷及鑒別具有重要價(jià)值[12-13]。

3.2.5 濾泡性髓樣癌 髓樣癌較少見(jiàn)，腫瘤內(nèi)淀粉樣物質(zhì)應(yīng)與濾泡內(nèi)的類膠質(zhì)鑒別，在冷凍切片中確診髓樣癌是有困難的，需要待免疫組化染色確診，但是，由于髓樣癌的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式，可以告知手術(shù)醫(yī)生該腫瘤具有惡性生物學(xué)行為。

3.3 印片細(xì)胞學(xué)特征

由于印片固定及時(shí)，細(xì)胞核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰，特別適宜觀察甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞核特征，包括廣泛的核溝、蒼白的染色質(zhì)、核內(nèi)假包涵體及核重疊（圖5～6）。其他類型濾泡性腫瘤細(xì)胞呈小濾泡狀、梁狀或擁擠的三維結(jié)構(gòu)，膠質(zhì)較少，無(wú)大量水樣膠質(zhì)背景，可見(jiàn)不同程度的核異型性，包括染色質(zhì)凝聚、核溝和核外形不規(guī)則，出現(xiàn)嗜酸細(xì)胞、透明細(xì)胞等，其異型性不足以提示惡性。印片細(xì)胞的缺陷是沒(méi)有組織結(jié)構(gòu)，因此，與冷凍切片聯(lián)合診斷，可以揚(yáng)長(zhǎng)避短，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有助于提高診斷的準(zhǔn)確性，本組12例濾泡亞型乳頭狀癌，冷凍診斷準(zhǔn)確9例，有3例結(jié)合印片細(xì)胞學(xué)檢查，最后作出正確術(shù)中病理診斷。

3.4 提高診斷準(zhǔn)確性要點(diǎn)

通過(guò)我們的實(shí)踐，注意以下幾點(diǎn)，可以提高甲狀腺濾泡性病變手術(shù)中病理診斷準(zhǔn)診斷準(zhǔn)確性：（1）診斷醫(yī)師親自取材和印片，綜合鏡檢及大體所見(jiàn)診斷；（2）制備高質(zhì)量的冷凍切片，由于甲狀腺組織疏松，我們的體會(huì)是冷凍時(shí)組織變硬即刻切片，冷凍過(guò)度會(huì)導(dǎo)致切片困難，易碎。（3）濾泡增生性結(jié)節(jié)內(nèi)可存在惡變區(qū)域，應(yīng)多取材，以免漏診；（4）著重觀察是否有真性乳頭、纖維性間質(zhì)、厚的纖維性包膜與血管侵犯、砂粒體等癌性特征。（5）不斷積累知識(shí)，熟知甲狀腺腫瘤診斷中容易誤診的病變，例如異位甲狀腺組織或者骨骼肌假浸潤(rùn)等，由于長(zhǎng)生旺盛而誤診為濾泡癌[14]。部分隱匿的乳頭狀癌首先表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，建議醫(yī)生切除腫大淋巴結(jié)做冷凍切片檢查是很有必要的[15]。（6）由多名有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師共同閱片診斷，結(jié)果更準(zhǔn)確和客觀。（7）培養(yǎng)自信心，通過(guò)與臨床溝通，熟知臨床醫(yī)師對(duì)術(shù)中病理報(bào)告的理解與選擇的手術(shù)方式，可以增強(qiáng)診斷信心。

由于冷凍切片取材局限、切片質(zhì)量無(wú)法達(dá)到常規(guī)石蠟切片效果且要求短時(shí)間內(nèi)做出診斷，對(duì)病理醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一件具有挑戰(zhàn)性的工作，聯(lián)合大體觀察、冷凍切片和印片細(xì)胞學(xué)，可對(duì)大多數(shù)甲狀腺濾泡性病變做出正確的手術(shù)中病理診斷，尤其適合提高基層醫(yī)院手術(shù)中病理診斷的準(zhǔn)確率。甲狀腺濾泡性癌少見(jiàn)，如果病變證據(jù)不確鑿，則應(yīng)延遲診斷，待常規(guī)石蠟切片確診。病理醫(yī)生尚與臨床醫(yī)生溝通，保持良好協(xié)作關(guān)系，最大限度避免因?yàn)檎`診導(dǎo)致的不良后果。

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（收稿日期：2016-01-13）