頸淋巴結(jié)清掃術(shù)在CN0期甲狀腺乳頭狀癌中的應(yīng)用價(jià)值

逄仁柱,孟憲瑛,童　嵐,李　群

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科， 吉林 長春130021)

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頸淋巴結(jié)清掃術(shù)在CN0期甲狀腺乳頭狀癌中的應(yīng)用價(jià)值

逄仁柱,孟憲瑛,童嵐,李群*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科， 吉林 長春130021)

摘要：目的探討頸淋巴結(jié)清掃術(shù)在CN0期甲狀腺乳頭狀癌中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2012年2月至2014年2月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院接受首次手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的121例CN0期甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床與病理資料。結(jié)果①121例CN0期甲狀腺乳頭狀癌患者的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為45.45%(55/121)，其中以Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，約為43.80%(53/121)，側(cè)頸區(qū)(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū))淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為13.22%(16/121)。②Ⅵ區(qū)與側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且二者顯著相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r=0.344)。③側(cè)頸區(qū)(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū))淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以Ⅳ區(qū)較常見，約為9.92%，側(cè)頸各區(qū)間轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論甲狀腺乳頭狀癌易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以Ⅵ區(qū)最為常見，對于CN0期甲狀腺乳頭狀癌的患者，建議初次手術(shù)常規(guī)清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，并根據(jù)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況預(yù)防性清掃側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)。

關(guān)鍵詞：甲狀腺腫瘤；乳頭狀癌；頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；頸淋巴結(jié)清掃術(shù)

(Chin J Lab Diagn,2016,20:0944)

甲狀腺乳頭狀癌(papillarythyroidcancer，PTC)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤[1]，其發(fā)展緩慢，生存期長，死亡率低。但因其頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較高，CN0期PTC仍可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此是否常規(guī)行頸淋巴結(jié)清掃及清掃范圍一直存在爭論[2,3]。本文回顧性分析2012年2月至2014年2月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院接受首次手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的121例CN0期PTC患者的臨床與病理資料，探討CN0期PTC患者行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的必要性及范圍。

1資料與方法

1.1資料

121例CN0期PTC中，男22例，女99例。男女比例約為1∶4.5。年齡在20-66歲之間，平均年齡約為43歲，<45歲62例，≥45歲59例。術(shù)前查體發(fā)現(xiàn)頸部腫物44例，因健康體檢發(fā)現(xiàn)頸部腫物77例。所有患者術(shù)前彩超均未發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2方法

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn)

①參照Kouvaraki等[4]提出的頸淋巴結(jié)(CN0)臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):臨床檢查未觸及腫大淋巴結(jié)或腫大淋巴結(jié)最大直徑<2cm，質(zhì)地柔軟；影像學(xué)未見腫大淋巴結(jié)或腫大淋巴結(jié)最大直徑<1cm，或最大直徑為1-2cm、但縱橫比>2，外形規(guī)則、皮髓質(zhì)分界清，無沙粒體樣細(xì)小鈣化、中心性液化壞死、周邊強(qiáng)化和結(jié)旁脂肪間隙消失等。②患者病歷資料完整。③依據(jù)術(shù)后病理切片結(jié)果診斷為PTC。④初次手術(shù)患者，且均行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2.2手術(shù)方式

行甲狀腺全切除術(shù)69例，單側(cè)甲狀腺腺葉及峽部切除術(shù)52例。121例均行患側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)及側(cè)頸區(qū)(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū))清掃。雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃31例。

1.2.3術(shù)后病理

121例患者術(shù)后病理均證實(shí)為PTC，單側(cè)癌87例，雙側(cè)癌34例，侵犯甲狀腺包膜80例，合并橋本氏病39例。發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移55例，轉(zhuǎn)移率為45.45%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對121例CN0期PTC患者的不同區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行比較分析，并行χ2檢驗(yàn)及相關(guān)分析,P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4術(shù)后隨訪

對121例PTC患者采取信函、電話方式進(jìn)行隨診，隨訪截點(diǎn)為末次隨訪或死亡時(shí)間，隨訪截止于2014年12月15日，119例獲得隨訪，2例失訪，隨訪時(shí)限為10～34個(gè)月。本組69例行甲狀腺全切術(shù)的患者術(shù)后行放射性碘131治療，并口服優(yōu)甲樂內(nèi)分泌抑制治療，隨訪過程中無死亡病例、球蛋白水平均控制良好，至今未見復(fù)發(fā)者。于術(shù)后3、7個(gè)月行殘余腺體切除2例(曾行腺葉+峽部+對側(cè)次全切除+中央?yún)^(qū)及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理證實(shí)對側(cè)為惡性)。根治性切除的病例均于術(shù)后給予內(nèi)分泌抑制治療，TSH控制在0.3mU/L以內(nèi)，隨訪中無死亡病例。

2結(jié)果

2.1Ⅵ區(qū)與側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

本組患者中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移55例，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為45.45%，其中Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移53例，轉(zhuǎn)移率為43.80%，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例，轉(zhuǎn)移率為13.22%。Ⅵ區(qū)與側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，68例Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移患者中，發(fā)現(xiàn)2例側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，跳躍率2.94%(2/68)，見表1。經(jīng)相關(guān)分析，Ⅵ區(qū)與側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)(χ2=14.303,P<0.05,Spearman相關(guān)系數(shù)r=0.344)。

表1　VI區(qū)與側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較(例數(shù))

2.2側(cè)頸各區(qū)間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

本組53例Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率分別4.13%、4.13%、9.92%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，Ⅵ區(qū)與Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.559,P=0.018),見表2。68例Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)陰性者僅2例側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移，包括1例同時(shí)發(fā)生Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移，1例發(fā)生Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移。

表2　側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較(例數(shù))

3討論

隨著醫(yī)療水平的提高和體檢意識(shí)的增強(qiáng)，PTC的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，尤其是微小癌。PTC預(yù)后較好，但易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移途徑不是十分清楚，因其生物學(xué)行為相對較好，患者生存時(shí)間長，目前尚缺少大樣本前瞻性的臨床研究來證實(shí)頸淋巴結(jié)不同的處理方式對分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和患者生存的影響，因此對其頸淋巴結(jié)清掃適應(yīng)證的把握、清掃范圍、術(shù)式等意見不一[5]。

目前，國內(nèi)外針對PTC患者常規(guī)行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)已基本達(dá)成共識(shí)，2009年ATA指南建議常規(guī)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[6]。本組均常規(guī)清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，且轉(zhuǎn)移率為43.80%?？梢娂词故荂N0期的PTC，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)仍有較高的轉(zhuǎn)移率，這不得不引起我們重視。不少學(xué)者認(rèn)為，PTC術(shù)后復(fù)發(fā)主要集中在Ⅵ區(qū)，清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)可以減少復(fù)發(fā)率[7,8]。這也進(jìn)一步證實(shí)我們的觀點(diǎn)，即對于CN0期甲狀腺乳頭狀癌的患者，建議初次手術(shù)常規(guī)清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，以減少復(fù)發(fā)，提高治愈率。

對于側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)的處理，尤其是對臨床側(cè)頸區(qū)陰性患者如何處理是目前一直爭論的焦點(diǎn)。不少學(xué)者認(rèn)為，無須行預(yù)防性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，可于術(shù)后隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行手術(shù)治療，并不影響預(yù)后，也不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。然而，就目前來看術(shù)前如何確定有無轉(zhuǎn)移尚無較完善的方法，僅靠查體及影像學(xué)檢查并不確切，術(shù)中摘除淋巴結(jié)數(shù)目也未必完全，若術(shù)中僅行一個(gè)區(qū)域的清掃不能保證會(huì)有其他區(qū)域淋巴結(jié)被遺漏[9,10]。本組選擇的行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的121例CN0期PTC中，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的61例，Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移率43.80%，側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移率13.23%，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以Ⅵ區(qū)為主。同時(shí)，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)與側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有明顯相關(guān)性(P<0.05,Spearman相關(guān)系數(shù)r=0.344)，這與諸多學(xué)者的研究結(jié)論一致[11,12]，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多時(shí)，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦增多。因此，對于Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多的CN0期PTC，應(yīng)行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，以提高治愈率。本組研究中，2例發(fā)生跳躍式轉(zhuǎn)移，即Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，但側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)卻發(fā)生轉(zhuǎn)移，跳躍率為2.94%。這一數(shù)據(jù)低于國內(nèi)學(xué)者的報(bào)道[13]，可能與我們病例樣本的選擇有關(guān)，跳躍式轉(zhuǎn)移在PTC中并不多見，這類患者我們不建議行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以Ⅵ區(qū)最為常見，對于CN0期甲狀腺乳頭狀癌的患者，建議初次手術(shù)常規(guī)清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，根據(jù)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況預(yù)防性清掃側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)，并于術(shù)后綜合個(gè)體化治療，包括內(nèi)分泌抑制治療和放射性碘131治療以及監(jiān)測球蛋白水平，有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。

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*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)06-0944-03

中圖分類號：R736.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

(收稿日期：2015-09-17)

ApplicationvalueofcervicallymphnodedissectiononPapillaryThyroidCancerinCN0

PANG Ren-zhu,MENG Xian-ying,TONG Lan,et al.

(Department of Thyroid Surgery,First Hospital,Jilin University,Changchun 130021,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the application value of cervical lymph node dissection on papillary thyroid cancer in CN0.MethodsClinical data of the 121 cases CN0 PTC patients who underwent surgery and were pathological diagnosed as progressive multifocal PTC from February 2012 to February 2014 in the First Hospital,Jilin University were retrospectively analyzed.Results①The lymph node metastasis rate was 45.45% in 121 cases CN0 PTC,among them ,the highest metastasis rate was 43.80%(53/121) in region Ⅵ and 13.22%(16/121) in region Ⅱ-Ⅳ.②The difference of metastasis rate between region Ⅵ and region Ⅱ-Ⅳ was statistically significant(P<0.05),and they were significantly correlated (correlation coefficient).③The regionⅡ-Ⅳlymph node metastasis were most commonly detected in the level of region Ⅳand the difference of metastasis rate between regionⅡ-Ⅳwas statistically significant(P<0.05).ConclusionPTC is prone to cervical lymph node metastasis,it is most common in region Ⅵ.We suggest that the Ⅵ area lymph nodes should be cleaned regularly when it was the initial surgery for CN0 PTC.According to the lymph node metastasis preventive cleaning regionⅡ-Ⅳ lymph node.

Key words:Thyroid neoplasm;Papillary carcinoma;Cervical lymph node metastasis;Neck lymph node dissection