副腎動脈與高血壓的研究進(jìn)展

張寶麗　許建忠　綜述　唐曉峰　高平進(jìn)　審校

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科 上海市高血壓研究所，上海200025)

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副腎動脈與高血壓的研究進(jìn)展

張寶麗許建忠綜述唐曉峰高平進(jìn)審校

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科 上海市高血壓研究所，上海200025)

【摘要】早在20世紀(jì)50年代就有學(xué)者提出多支腎動脈或副腎動脈可能是導(dǎo)致高血壓的原因，但后來又有研究發(fā)現(xiàn)并非每個(gè)副腎動脈者均有高血壓，故副腎動脈與高血壓的關(guān)系仍不明了，尚有爭議?，F(xiàn)就副腎動脈的胚胎來源、國內(nèi)外定義及其區(qū)別、解剖特點(diǎn)、人群中的發(fā)生率、副腎動脈與高血壓的相關(guān)研究及其爭議做一簡要綜述。

【關(guān)鍵詞】副腎動脈；高血壓；解剖

早在20世紀(jì)50年代就有學(xué)者提出多支腎動脈或副腎動脈(accessory renal artery，ARA)可能是導(dǎo)致高血壓的病因[1]。近年來，隨著CT與核磁共振成像的普及，ARA越來越多被發(fā)現(xiàn)，在腎移植、腎血管介入、腹主動脈瘤修補(bǔ)手術(shù)、后腹膜手術(shù)中，其越來越受重視，但ARA對高血壓發(fā)病是否有影響，又是通過何種機(jī)制來實(shí)現(xiàn)的，是否會影響高血壓的控制與治療，目前研究不多，爭議不少。

1ARA的胚胎來源、國內(nèi)外定義及其區(qū)別、解剖特點(diǎn)

1.1ARA的胚胎來源

ARA來源于胚胎時(shí)期保留的外側(cè)內(nèi)臟動脈的分支[2]。在胚胎形成時(shí)期，腎臟會由原來處于骶骨的位置逐漸上升至腹膜后腔的最終位置，在上升過程中，腎臟將逐漸接受主動脈發(fā)出的側(cè)支血供，當(dāng)腎臟到達(dá)最終位置時(shí)，從主動脈分出的暫時(shí)的側(cè)支血供動脈也逐漸退化消失，最后兩腎分別只剩單根動脈供血，若主動脈分出的暫時(shí)的側(cè)支動脈不退化消失，便成了ARA[3]。

1.2ARA的國內(nèi)外定義及其區(qū)別、解剖特點(diǎn)

國內(nèi)對ARA的定義：在中國解剖學(xué)教材和文獻(xiàn)中常將ARA定義為不經(jīng)腎門入腎的額外動脈[4-6]，其可起源于腎動脈或其初級干、腹主動脈、腎上腺中與下動脈、膈下動脈等[7]。有解剖學(xué)教材[7]指出對ARA統(tǒng)計(jì)有兩種方法：(1)按不經(jīng)腎門統(tǒng)計(jì)，入腎部位為腎上端、腎下端、腎門前方和腎門后方；(2)按經(jīng)腎門和不經(jīng)腎門的額外動脈統(tǒng)計(jì)，入腎部位為腎上端、腎門、腎下端、腎前面和腎后面和其他部位。而教材中更多采用(1),強(qiáng)調(diào)動脈進(jìn)入腎臟的位點(diǎn)。國外對ARA的定義：國外常將腎動脈按支數(shù)分為單支腎動脈和多支腎動脈。從主動脈發(fā)出的多支動脈至腎臟，無論其大小，均稱為多支腎動脈[8-9]，并且根據(jù)血管口徑及供應(yīng)區(qū)域大小，多支腎動脈中直徑最大的稱為主腎動脈(main renal artery, dominant renal artery)，即腎動脈，其他的稱為ARA(accessory、multiple、supplementary、auxiliary、aberrant、additional renal artery)[8,10]。然而，國外的文獻(xiàn)[8,10-11]指出ARA可起源于主動脈T11～L4 水平的任何位置，在少數(shù)情況下也可起源于腰動脈、腎上腺、腹腔干、腸系膜上下動脈、髂總動脈、膈下動脈、脾動脈和骶正中動脈等。國內(nèi)外ARA定義的區(qū)別[12]：國內(nèi)對ARA的定義強(qiáng)調(diào)了動脈進(jìn)入腎臟部位，一般是根據(jù)動脈進(jìn)入腎臟的部位來分類或計(jì)算的，而國外則強(qiáng)調(diào)動脈的起源，ARA常起源于主動脈，少數(shù)情況下可起源于主動脈的分支，但是起源于腎動脈及其分支的動脈，不論其進(jìn)入腎臟的哪個(gè)部位，均為腎動脈門前分支，而不能算作ARA，但國內(nèi)習(xí)慣上認(rèn)為ARA可起源于腎動脈甚至腎動脈分支[6-7，13]，因此，ARA是否包括腎動脈門前分支為兩種定義中最明顯的區(qū)別。腎動脈門前分支中距離主動脈<1.5 cm 或2.0 cm 的稱為過早分支(early branching)，其發(fā)生率約為12%[9]。部分ARA類型可參見圖1[14]。

圖1　部分ARA的類型

2ARA的發(fā)生率

目前隨著腎移植和腎血管介入治療的開展，難治性高血壓診斷和治療的需要，在越來越多的病例中發(fā)現(xiàn)有ARA。在某希臘人群尸檢(206個(gè)腎臟)中發(fā)現(xiàn)ARA發(fā)生率為11.2%[15]，而在某哥倫比亞混血人群尸檢(196個(gè)腎臟)中發(fā)現(xiàn)ARA的發(fā)生率為24.9%[16]，另在其他小樣本的尸檢中發(fā)現(xiàn)ARA的發(fā)生率為13.1%～70%[17]，且在某加勒比海人群中，通過CT掃描，ARA的發(fā)生率為109/302(36.1%)[18]。同樣，在135例中國人群中CT掃描ARA的發(fā)生率為41.5%[19]，且尸檢人群中發(fā)現(xiàn)ARA的發(fā)生率52/105(54.3%)[20]。頑固性高血壓患者合并ARA變異的發(fā)生率67%[21]。也有報(bào)道稱在273個(gè)移植腎中發(fā)現(xiàn)52個(gè)移植腎存在有ARA[22]。綜上所述，在人群中ARA變異比較常見，但目前暫無ARA發(fā)生率的大規(guī)模調(diào)查研究的數(shù)據(jù)。

3ARA與高血壓的相關(guān)研究及其爭議

在1951年，Marshall等[1]提出多支腎動脈或ARA是導(dǎo)致高血壓發(fā)生的病因，且在1962年和1967年，Robertson等[23-24]的研究更加強(qiáng)調(diào)腎動脈的變異或ARA是原發(fā)性高血壓發(fā)生的原因，而Robertson等[25]的研究還提示有高血壓家族史的家族更易遺傳腎臟動脈發(fā)育異常的模式，即此家族中更容易有ARA遺傳。而在1965年，Davies等[26]的研究揭露ARA與高血壓發(fā)生二者之間并無明顯關(guān)聯(lián)，同年，Robertson等[27]反駁Davies等的觀點(diǎn)，指出Davies等在研究中未把高血壓患者分為原發(fā)性高血壓組和繼發(fā)性高血壓組，在原發(fā)性高血壓組中ARA發(fā)生率有顯著性差異，換言之，ARA與原發(fā)性高血壓的發(fā)生有關(guān)。同樣，在1971年，Ooi等[28]的研究中也發(fā)現(xiàn)ARA的發(fā)生率在原發(fā)性高血壓患者和繼發(fā)性高血壓患者中有顯著性差異，但未確切指出ARA與高血壓的關(guān)系。但在2004年，Gupta等[29]回顧性研究185例高血壓患者，通過核磁共振成像掃描，發(fā)現(xiàn)合并有ARA變異的有45例，在ARA組與非ARA組中腎動脈狹窄率并無顯著性差異，同時(shí)，在腎動脈狹窄組與非腎動脈狹窄組中，ARA的發(fā)生率也無顯著性差異，提示ARA只是血管變異，不是高血壓發(fā)生的直接原因，ARA不是高血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但沒有進(jìn)一步對有ARA的患者的臨床狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。而在2008年，Saba等[30]回顧性研究214例患者中發(fā)現(xiàn)有ARA患者56例，并揭示在有ARA的高血壓患者中，有ARA但此ARA有狹窄與有ARA但其并不狹窄的高血壓患病率有顯著性差異，提示ARA狹窄更易發(fā)生高血壓，其高血壓機(jī)制與ARA纖細(xì)、走行迂曲的情況可能相似。

傾向于ARA與高血壓發(fā)病有關(guān)的不少研究及一些ARA的相關(guān)研究[1，3，8，31-34]均提示ARA是通過腎素-血管緊張素系統(tǒng)導(dǎo)致高血壓的，如在1967年，Robertson等[25]提出ARA的出現(xiàn)會導(dǎo)致腎臟微循環(huán)的紊亂，從而影響球旁器的功能，腎素分泌異常，從而使血壓升高，在2001年，Satyapal等[32]的研究通過血管造影發(fā)現(xiàn)，由ARA供應(yīng)的腎實(shí)質(zhì)會延遲增強(qiáng)，提示ARA較慢的血流、較低的血壓導(dǎo)致該供應(yīng)區(qū)域灌注缺損，從而引起腎素的分泌增加，引起血壓升高，而在2007年，Shakeri等[8]研究也提示ARA與主腎動脈相比，顯得更細(xì)、更長、灌注壓更低、血流阻力更高。后續(xù)有研究[35]表明ARA對腎臟甚為重要，其重要意義在于其可供應(yīng)20%～25%腎實(shí)質(zhì)的血運(yùn)，接著有研究[36]表明總腎動脈面積與總腎體積有強(qiáng)烈的關(guān)系，若腎的密度是1.0 g/cm3，則每平方毫米的腎動脈橫截面積灌注平均15.8 g的腎實(shí)質(zhì)，一旦其中1支發(fā)生病變，將會危及相應(yīng)腎實(shí)質(zhì)區(qū)域的血供，血供不足激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致血管收縮、水鈉潴留等，或是相應(yīng)區(qū)域腎實(shí)質(zhì)因長期供血不足而致腎萎縮，以致腎臟排鈉激素(如前列腺素、激肽酶、腎髓質(zhì)素)減少，而導(dǎo)致高血壓。

綜上所述，ARA是否是導(dǎo)致高血壓的原因，仍存在不少爭議。如今，ARA在臨床上越來越多被發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率也較高，那么到底ARA的存在與高血壓是否有關(guān)系，是通過何種機(jī)制來影響血壓的？還需要更多大樣本、多中心、隨機(jī)對照、高質(zhì)量的研究來解答。

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基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(81200203)

作者簡介：張寶麗(1990—)，在讀碩士，主要從事高血壓及血管病變研究。Email: zhangbaoli2017@163.com 許建忠(1974—)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事難治性高血壓及腎血管性高血壓研究。Email:jianzhongxv@outlook.com 通信作者：唐曉峰,(1974—)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事高血壓及靶器官損害研究。Email:txfcn@163.com 高平進(jìn)(1953—)，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，博士，主要從事高血壓及靶器官損害的臨床及基礎(chǔ)研究。Email: gaopingjin@sibs.ac.cn

【中圖分類號】R544.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.03.002

收稿日期：2016-04-15

Accessory Renal Artery and Hypertension

ZHANG Baoli, XU Jianzhong, TANG Xiaofeng, GAO Pingjin

【Abstract】It has been demonstrated that accessory renal arteries are related to the risk of hypertension in early 1950s. This view has however been challenged by other investigators who found no significant relationship between the two entities. This article reviewed the concept and anatomy of accessory renal artery, the incidence of accessory renal arteries and the controversy of relationship between accessory artery and hypertension.

【Key words】Accessory renal artery; Hypertension; Anatomy