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006血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑與依那普利對(duì)心力衰竭惡化風(fēng)險(xiǎn)間作用對(duì)照分析[Packer M,Mcmurray JJV,Desai AS,et al.Circulation,2015,131:54-61(英文)]

心力衰竭(HF)為終末期慢病之一，并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)均高。臨床上治療HF在于改善其相關(guān)癥狀、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)和防治其他心血管事件風(fēng)險(xiǎn)等。然而既往關(guān)于使用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑與依那普利對(duì)HF繼后惡化進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)間作用對(duì)照研究罕見(jiàn)，現(xiàn)就此進(jìn)行相關(guān)大樣本對(duì)照分析。

受試對(duì)象為8 399例HF患者，均為左室射血分?jǐn)?shù)降低型HF，并均系出院后存活者。均在剔除曾使用過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)者和不能耐受ACEI、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)者后納入研究。研究中分為隨機(jī)雙盲或接受依那普利的治療組4 212例，10 mg 每天兩次，2～6周；或接受血管緊張素腦啡肽酶抑制劑LCZ696的治療組4 187例，200 mg每天兩次，亦為2～6周。隨訪1年，在校正混雜影響變量等后，觀察分析比較兩組間與基線相比，隨訪終末時(shí)因HF惡化而急診就醫(yī)、因HF惡化而住院、需入住重癥監(jiān)護(hù)病房、需接受正性肌力藥物、需植入HF輔助裝置、需接受心臟移植、HF相關(guān)癥狀?lèi)夯?、射血分?jǐn)?shù)降低等HF惡化風(fēng)險(xiǎn)間差異。

結(jié)果顯示，兩組間基線臨床特征等并無(wú)明顯差異。在人均隨訪的1年期間，剔除死亡者后，兩組均有87%的個(gè)體完成了8～12個(gè)月的隨訪。比較分析表明，與治療前相比，LCZ696組較依那普利組，需要依賴HF規(guī)范用藥治療者明顯居少(520例 ∶604例，HR0.84，P=0.003)，因HF惡化而急診就醫(yī)者亦明顯減少(HR0.66，P=0.001)，因HF惡化而住院者比例降低23%(851例次 ∶1 079例次，P<0.001)，入住重癥監(jiān)護(hù)病房者約降低18%(768例 ∶879例，P=0.005)，需接受正性肌力藥物者約降低31%(P<0.001)，需植入HF輔助裝置或心臟移植風(fēng)險(xiǎn)約降低22%(P=0.07)，尤以用藥30 d后療效明顯，伴HF癥狀減輕，并早期和持續(xù)降低心肌受損相關(guān)血生化指標(biāo)等，校正變量后，結(jié)果仍不變。

研究者認(rèn)為，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑較ACEI更能有效地減緩HF存活者的繼后HF病情惡化。

四川省第五人民醫(yī)院袁志敏摘譯

007持續(xù)氣道正壓通氣治療對(duì)伴有冠狀動(dòng)脈疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停的非肥胖患者的血脂和高敏C反應(yīng)蛋白水平的影響[Huang ZW,Liu ZH,Zhao ZH,et al.Heart Lung Circ,2015, http://dx.doi.org/10.1016/j.hlc.2015.10.021(英文)]

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnoea,OSA)在發(fā)達(dá)國(guó)家是一個(gè)重要的公共健康問(wèn)題，但在中國(guó)，大部分患者不重視該疾病。不斷增長(zhǎng)的證據(jù)顯示，重度OSA同增長(zhǎng)的心血管發(fā)病率和病死率有關(guān)。大量的關(guān)于高血壓和OSA關(guān)系的研究報(bào)告已證實(shí)，OSA是高血壓的重要危險(xiǎn)因子。有效的持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)治療降低了血壓。很少有研究關(guān)注到非肥胖患者，僅有少數(shù)隨機(jī)試驗(yàn)測(cè)試了CPAP治療后對(duì)患者空腹血脂的效果。因此，此研究的目的是：(1)新診斷為冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)和OSA，且正在服用降脂藥物的非肥胖患者，CPAP治療是否進(jìn)一步降低血脂和高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平；(2)確認(rèn)OSA的嚴(yán)重程度是否同這些循環(huán)標(biāo)志物水平有關(guān)。

方法：進(jìn)行了一個(gè)前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)，使用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配患者至治療組，參與者被隨機(jī)分配到CPAP治療組和他汀類(lèi)藥物或單獨(dú)藥物治療組(對(duì)照組)，所有患者提供書(shū)面同意書(shū)。

2010年1月～2012年12月，在中國(guó)阜外醫(yī)院的住院患者中篩選，患者自述打鼾或白天嗜睡，或兩種癥狀都有，新診斷為OSA和中～重度OSA且伴有CAD的患者入選該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2、確診的高血壓、糖尿病、主要是中樞性睡眠呼吸暫停、甲狀腺功能減退癥、吸煙史、慢性阻塞性肺動(dòng)脈疾病、遺傳性過(guò)敏癥、鼻炎、關(guān)節(jié)炎、有影響血脂和hs-CRP水平的藥物治療(如糖皮質(zhì)激素、激素替代治療)、Epworth嗜睡評(píng)估得分(ESS)≥15、有明顯肝衰竭史或重度肺動(dòng)脈疾病、診斷為惡性腫瘤(預(yù)期壽命<1年)、重度精神疾病、持續(xù)過(guò)量飲酒、NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、拒絕參加該試驗(yàn)或不能提供知情同意書(shū)。

測(cè)得患者基線時(shí)的靜息血壓，記錄患者的年齡、性別、病史、藥物使用情況、生活習(xí)慣、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、頸圍，高血壓被仔細(xì)地排除在外。根據(jù)亞洲人群標(biāo)準(zhǔn)，如果患者BMI<25 kg/m2為非肥胖。血脂異常定義為總膽固醇≥5.18 mmol/L，三酰甘油≥1.70 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.37 mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L；hs-CRP≥3 mg/L定義為異常。根據(jù)指南將患者分至降脂治療和CAD藥物治療組。

睡眠評(píng)估：所有患者在阜外醫(yī)院睡眠中心使用Embletta X100進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的一整晚多導(dǎo)睡眠圖檢查。多導(dǎo)睡眠圖的測(cè)試從晚上10:00到早晨6:00，呼吸暫停定義為氣流完全中斷持續(xù)至少10 s，低通氣定義為明顯的氣流減少持續(xù)至少10 s，伴隨氧飽和度減少至少4%，中樞性睡眠呼吸暫停定義為至少有50%的呼吸事件(無(wú)胸或腹部運(yùn)動(dòng)的呼吸暫?；虻屯?，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)通過(guò)睡眠中每小時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣次數(shù)計(jì)算出來(lái)。中度OSA定義為AHI 15～29次/h，重度OSA定義為AHI 至少30次/h。在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)兩組患者在阜外醫(yī)院睡眠中心重復(fù)做多導(dǎo)睡眠圖的檢查。

隨訪：患者隨機(jī)分組后于1、3、6和12個(gè)月到睡眠研究實(shí)驗(yàn)室隨訪，隨訪工作由同一個(gè)醫(yī)生完成。每次隨訪記錄以下數(shù)據(jù)：早晨診室血壓、心電圖測(cè)得的心率、是否堅(jiān)持使用CPAP、藥物治療情況、生活習(xí)慣(包括飲食和鍛煉)、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、頸圍和ESS。

結(jié)果：2010年1月～2012年12月檢查了305例疑為OSA的非肥胖患者中，其中78例患者滿足納入標(biāo)準(zhǔn)?；€評(píng)估后，40例患者被隨機(jī)分到CPAP治療組，38例患者接受了藥物治療(對(duì)照組)，8例患者研究結(jié)束前退出，最終CPAP治療組37例和對(duì)照組33例進(jìn)入意向分析，隨訪周期為12個(gè)月。

CPAP治療組和對(duì)照組的患者在年齡、性別、目前吸煙狀況、藥物治療、BMI、AHI、ESS或血清標(biāo)志物無(wú)明顯差別(所有P>0.05)，平均年齡為(61.9±6.5)歲，大多數(shù)患者為男性(83.3%)，平均BMI為(23.0±1.1)kg/m2。

無(wú)患者接受上氣道的外科手術(shù)治療或有降血脂的藥物、體質(zhì)量、飲食或鍛煉等的改變。同對(duì)照組相比，CPAP治療組血脂(總膽固醇、三酰甘油、HDL-C和LDL-C)無(wú)明顯不同(所有P>0.05)。隨訪期間，CPAP治療組的hs-CRP水平比對(duì)照組低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.429)。簡(jiǎn)單線性相關(guān)分析表明OSA的嚴(yán)重度和血脂間無(wú)相關(guān)性(所有P>0.05)。平均CPAP壓為(9.7±1.3)cm H2O，平均CPAP治療時(shí)間為(4.2±1.1)h/晚。隨訪12個(gè)月時(shí)，CPAP治療組平均AHI降低90.4%[從(28.5±12.1)次/h降至(2.7±1.5)次/h]，顯示對(duì)OSA控制良好。在對(duì)照組，平均AHI降低2.7%[從(29.4±12.9)次/h降至(28.6±12.0)次/h]，兩組間差異明顯(P>0.001)。同對(duì)照組相比，CPAP治療組ESS評(píng)估出的白天嗜睡的癥狀明顯改善。

結(jié)論：該研究證實(shí)，同對(duì)照組相比，在伴有CAD和OSA的非肥胖患者(接受標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療)，長(zhǎng)期的CPAP治療未明顯降低血脂或hs-CRP水平；除此之外，OSA的嚴(yán)重程度和血脂水平之間未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性；但在CPAP治療組，患者的日間嗜睡癥狀明顯改善。

成都市第三人民醫(yī)院成都市心血管病研究所李小清摘譯

0082型心肌梗死相關(guān)臨床特點(diǎn)分析[Baron T,Hambraeus K,Sundstrom J,et al.Heart,2015,101:101-106(英文)]

目前國(guó)際上常將急性心肌梗死(AMI)分為5型：1型急性冠狀動(dòng)脈事件；2型繼發(fā)性AMI；3型猝死型AMI；4型冠狀動(dòng)脈介入相關(guān)AMI；5型冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)相關(guān)AMI。但迄今眾多報(bào)道涉及的是1型AMI，對(duì)于2型AMI相關(guān)臨床特點(diǎn)認(rèn)知甚少，現(xiàn)就此進(jìn)行大樣本對(duì)照分析。

受試對(duì)象為20 138例AMI住院患者，女性居少，年齡71～75歲。其中1型AMI占88.5%，2型AMI 7.1%，多存活出院。人均隨訪1年，在校正混雜影響因素及變量等后觀察分析比較，與1型AMI患者相比，2型AMI患者并發(fā)心律失常、心力衰竭、再梗死、貧血、出血、腎功能不全，以及1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)等臨床特點(diǎn)間差異。

結(jié)果顯示，與1型AMI患者相比，2型AMI患者年齡更大，女性居多，伴心血管病公認(rèn)危險(xiǎn)因素亦多，并存疾病較多，心力衰竭及心房顫動(dòng)尤其多，而腎功能受損及貧血等卻大致相仿；且冠狀動(dòng)脈正常者明顯居多(7.4% ∶42.4%)，較少接受介入治療，使用抗血小板藥物者少，接受藥物治療者稍多，血肌酐、C反應(yīng)蛋白、血糖均高，血紅蛋白和血膽固醇水平均低，肌鈣蛋白水平較低，心電圖異常改變者少。而隨訪1年發(fā)現(xiàn)，與1型AMI患者相比，2型AMI患者1年內(nèi)病死率明顯較高(13.5% ∶24.7%，P<0.001)，且院內(nèi)病死率也居高(1.0% ∶5.5%，P<0.001)，院內(nèi)伴發(fā)心房顫動(dòng)也多(3.9% ∶6.9%，P<0.001)。多因素分析提示，在校正年齡、性別、并存疾病以及其他混雜影響因素和變量等后，其院內(nèi)病死率仍高，1年內(nèi)病死率僅稍增加(HR1.03)。

研究人員最后認(rèn)為，與1型AMI患者相比，2型AMI患者相對(duì)較少，且年齡較大、女性居多、并存疾病多、接受介入治療者少、接受藥物治療者稍多、1年內(nèi)病死率明顯較高，但在校正其他變量后，其1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)僅稍有增高。

四川省第五人民醫(yī)院袁志敏摘譯

009體外循環(huán)術(shù)中應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍并無(wú)必要：一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果[Whitlock RP,Devereaux PJ,Teoh KH,et al.Lancet,2015,386:1243-1253(英文) ]

體外循環(huán)是安全開(kāi)展心內(nèi)直視手術(shù)的必備基礎(chǔ)技術(shù)，但其本身所觸發(fā)的機(jī)體全身炎性反應(yīng)綜合征卻可能會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥甚至死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于糖皮質(zhì)激素對(duì)炎性反應(yīng)具有明確的抑制效應(yīng)，因此從理論上講，對(duì)接受體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)患者，在術(shù)中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能會(huì)獲得較好的手術(shù)預(yù)后。作者設(shè)計(jì)的本項(xiàng)多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，旨在評(píng)估在體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，是否會(huì)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率產(chǎn)生影響。

本項(xiàng)有關(guān)糖皮質(zhì)激素的實(shí)驗(yàn)研究共有80家醫(yī)院的心臟外科共同參與，這些醫(yī)院分布在18個(gè)國(guó)家。本項(xiàng)研究的組織者應(yīng)用統(tǒng)一的一臺(tái)中心計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)隨機(jī)分配軟件，對(duì)符合條件將要接受體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)患者，按1∶1比例進(jìn)行統(tǒng)一的隨機(jī)分配，確定其入組情況并通知相應(yīng)醫(yī)院執(zhí)行。實(shí)驗(yàn)組患者于麻醉誘導(dǎo)及體外循環(huán)開(kāi)始這兩個(gè)時(shí)點(diǎn)，分別給予甲基強(qiáng)的松龍各250 mg；對(duì)照組則于此兩個(gè)時(shí)點(diǎn)予以安慰劑。患者入選標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件：年齡≥18歲；采用歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系對(duì)患者接受體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分須≥6分。只要存在以下任一臨床情況即加以排除：術(shù)前或術(shù)后早期預(yù)計(jì)需要接受全身性糖皮質(zhì)激素治療；術(shù)前30 d內(nèi)有細(xì)菌或真菌感染病史?；颊弑救?、護(hù)理人員及參與研究的臨床觀察評(píng)估人員均不知道患者的實(shí)驗(yàn)分組情況。實(shí)驗(yàn)觀察的主要指標(biāo)是術(shù)后30 d的病死率和以下幾種重要并發(fā)癥的發(fā)生率：心肌損傷、腦卒中、腎衰竭或呼吸衰竭。關(guān)于手術(shù)并發(fā)癥及應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍的藥物相關(guān)不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)，是基于事件已發(fā)生并且考慮需進(jìn)行治療處理，即應(yīng)予以診斷并作統(tǒng)計(jì)分析。本項(xiàng)研究在官方的臨床試驗(yàn)登記中心有正式的申報(bào)注冊(cè)。

本臨床研究持續(xù)征募患者開(kāi)展研究的年限達(dá)7年，最終統(tǒng)計(jì)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)具有完整的術(shù)后30 d數(shù)據(jù)的患者有7 507例，隨

收稿日期：2015-10-26 2016-03-26 2015-10-16