脈搏指示連續(xù)心輸出量技術(shù)目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇治療在燒傷早期中的應(yīng)用研究

江家樹，湯展宏，胡軍濤，張 馳，潘熠平

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·論著·

脈搏指示連續(xù)心輸出量技術(shù)目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇治療在燒傷早期中的應(yīng)用研究

江家樹，湯展宏，胡軍濤，張 馳，潘熠平

530021 廣西南寧市，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

【摘要】目的評估脈搏指示連續(xù)心輸出量(PiCCO)技術(shù)和傳統(tǒng)補(bǔ)液公式方案在燒傷早期液體復(fù)蘇的差異。方法選取2010年1月—2014年1月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的燒傷患者13例為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組(7例)和對照組(6例)。研究組在PiCCO技術(shù)目標(biāo)導(dǎo)向下進(jìn)行液體復(fù)蘇，對照組依據(jù)傳統(tǒng)補(bǔ)液公式，在傳統(tǒng)生命體征監(jiān)測、尿量、中心靜脈壓(CVP)的指導(dǎo)下進(jìn)行液體復(fù)蘇。記錄患者一般資料、日均補(bǔ)液總量、日均尿量、日均心率、日均平均動脈壓(MAP)、日均CVP、血管活性藥物用量，第1～3天胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBI)、心臟指數(shù)(CI)、CVP，第3天血肌酐水平、第3天血尿素氮水平、ICU住院時間、病死率。結(jié)果研究組患者日均補(bǔ)液總量、日均尿量高于對照組(P<0.05)；研究組患者日均心率、日均MAP、血管活性藥物用量低于對照組(P<0.05)；兩組患者日均CVP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究組患者第2天、第3天ITBI、CI高于第1天，第3天ITBI、CI高于第2天(P<0.05)。研究組患者第1～3天CVP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者第3天血肌酐水平、第3天血尿素氮水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者ICU住院時間短于對照組(P<0.05)。研究組病死率為3/7，對照組為3/6，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)。結(jié)論采用PiCCO技術(shù)目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇治療燒傷早期更有利于精準(zhǔn)判斷患者所需液體量，以盡早達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】燒傷；脈搏指示連續(xù)心輸出量；目標(biāo)導(dǎo)向；液體復(fù)蘇

江家樹，湯展宏，胡軍濤，等.脈搏指示連續(xù)心輸出量技術(shù)目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇治療在燒傷早期中的應(yīng)用研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(18)：2151-2155.[www.chinagp.net]

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影響燒傷患者預(yù)后的主要因素是燒傷休克期是否進(jìn)行恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇[1]。現(xiàn)有多種補(bǔ)液公式用于指導(dǎo)患者液體復(fù)蘇，但液體的管理和血管活性藥物的應(yīng)用仍然依賴個體化的評估和實(shí)施[2]。因此，準(zhǔn)確獲取血流動力學(xué)指標(biāo)并加以應(yīng)用對指導(dǎo)患者液體復(fù)蘇有著極其重要的臨床意義。脈搏指示連續(xù)心輸出量(PiCCO)技術(shù)近十年來在危重癥患者監(jiān)護(hù)方面應(yīng)用廣泛[3]。Gassanov等[4]的研究表明，與Swan-Ganz導(dǎo)管技術(shù)相比較，PiCCO技術(shù)的臨床應(yīng)用更為穩(wěn)定和準(zhǔn)確。本研究將PiCCO技術(shù)應(yīng)用于燒傷患者，目的在于評估以PiCCO技術(shù)提供的參數(shù)為目標(biāo)的補(bǔ)液方案和傳統(tǒng)補(bǔ)液公式方案在燒傷早期液體復(fù)蘇的差異。

1對象與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：燒傷后8 h內(nèi)燒傷總面積在70%體表總面積(total body surface area，TBSA)以上的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并吸入性損傷；合并其他器官損傷；有心肺等基礎(chǔ)疾??；孕婦；70歲以上老年人。

1.2研究對象及分組選取2010年1月—2014年1月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的燒傷患者13例為研究對象。其中男6例，女7例；年齡38～62歲，平均年齡48.2歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組(7例)和對照組(6例)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，獲得患者家屬知情同意。

1.3液體復(fù)蘇方法

1.3.1研究組液體復(fù)蘇方法在PiCCO技術(shù)目標(biāo)導(dǎo)向下進(jìn)行液體復(fù)蘇。為了達(dá)到胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(intrathoracic blood volume index，ITBI)>700 ml/m2和心臟指數(shù)(cardiac index，CI)>3.0 L·min-1·(m2)-1的液體復(fù)蘇目標(biāo)，在最開始的24 h內(nèi)給予晶體液(乳酸林格液)，之后給予膠體液(低分子右旋糖酐、人血清蛋白、新鮮冰凍血漿)；為使ITBI達(dá)到或維持在目標(biāo)值以上，第2個24 h可以繼續(xù)給予晶體液，持續(xù)靜脈滴注液體直至血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index，EVLWI)>7 ml/kg；第3個24 h繼續(xù)給予晶體液和膠體液。盡管持續(xù)性補(bǔ)液，但為了避免低血壓〔平均動脈壓(MAP)<65 mm Hg〕或少尿(尿量<0.5 ml·kg-1·h-1)，血管活性藥物的使用方法如下：當(dāng)CI<3.0 L·min-1·(m2)-1或全身血管阻力指數(shù)(systemic vascular resistance index，SVRI)<1 500 dyn·s·cm-5·m-2時使用去甲腎上腺素。給患者分別放置中心靜脈導(dǎo)管(ARROW公司，美國)和股動脈導(dǎo)管(Pulsion公司，德國)，將其同時連接至監(jiān)護(hù)系統(tǒng)后進(jìn)行血流動力學(xué)測定。通過中心靜脈導(dǎo)管一次性注入15 ml 0.9%氯化鈉溶液(<8 ℃)，通過股動脈導(dǎo)管末端的溫度探測器記錄溫度變化的稀釋曲線，連接PiCCO監(jiān)測系統(tǒng)(Pulsion公司，德國)，系統(tǒng)參照計算公式根據(jù)稀釋曲線計算流量和容量參數(shù)。此操作重復(fù)3次，取平均數(shù)作為監(jiān)測結(jié)果。每6 h記錄一次ITBI、CI、中心靜脈壓(CVP)。

1.3.2對照組液體復(fù)蘇方法依據(jù)傳統(tǒng)補(bǔ)液公式〔補(bǔ)液總量=燒傷面積(%)×體質(zhì)量(kg)×1.5(晶體液和膠體液)+2 000～3 000 ml(基礎(chǔ)水分)〕，在傳統(tǒng)生命體征監(jiān)測、尿量、CVP的指導(dǎo)下進(jìn)行液體復(fù)蘇。晶體液和膠體液按2∶1的比例補(bǔ)給；如果Ⅱ度燒傷面積超過70%或Ⅲ度燒傷面積超過50%，則按1∶1的比例補(bǔ)給。第1個24 h補(bǔ)液總量：燒傷后6～8 h內(nèi)補(bǔ)給補(bǔ)液總量的1/2，燒傷后第2個8 h和第3個8 h各補(bǔ)給補(bǔ)液總量的1/4；第2個24 h補(bǔ)液總量：電解質(zhì)液和膠體液按第1個24 h實(shí)際補(bǔ)液總量的1/2補(bǔ)充，基礎(chǔ)水分不變[5]；第3個24 h補(bǔ)液總量：基礎(chǔ)水分不變，額外補(bǔ)液量根據(jù)前一日尿量進(jìn)行調(diào)整。參照以下液體復(fù)蘇目標(biāo)以保證足夠的灌注：(1)CVP>8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(2)MAP>65 mm Hg；(3)尿量>0.5 ml·kg-1·h-1；(4)中心靜脈血氧飽和度>65%；(5)當(dāng)?shù)脱獕翰荒芗m正則加用血管活性藥物去甲腎上腺素[6]。

1.4觀察指標(biāo)記錄患者一般資料(性別、年齡、體質(zhì)量、燒傷總面積、燒傷至開始液體復(fù)蘇時間)、日均補(bǔ)液總量、日均尿量、日均心率、日均MAP、日均CVP、血管活性藥物用量，第1～3天ITBI、CI、CVP，第3天血肌酐水平、第3天血尿素氮水平、ICU住院時間、病死率。

2結(jié)果

2.1一般資料比較兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、燒傷總面積、燒傷至開始液體復(fù)蘇時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2日均補(bǔ)液總量、日均尿量、日均心率、日均MAP、日均CVP、血管活性藥物用量比較研究組患者日均補(bǔ)液總量、日均尿量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組患者日均心率、日均MAP、血管活性藥物用量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者日均CVP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3研究組患者第1～3天ITBI、CI、CVP比較研究組患者第1～3天ITBI、CI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中第2天、第3天ITBI、CI高于第1天，第3天ITBI、CI高于第2天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組患者第1～3天CVP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.4第3天血肌酐水平、第3天血尿素氮水平、ICU住院時間比較兩組患者第3天血肌酐水平、第3天血尿素氮水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者ICU住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.5病死率比較研究組病死率為3/7，對照組為3/6，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：-為Fisher確切概率法

Table 3Comparison of ITBI,CI and CVP on day 1 to day 3 in research group

時間ITBI(ml/m2)CI〔L·min-1·(m2)-1〕CVP(mmHg)第1天637±593.0±0.47.9±2.5第2天708±47a3.7±0.3a8.3±2.1第3天794±42ab4.2±0.4ab8.1±2.6F值17.4518.610.05P值<0.001<0.0010.953

注：與第1天比較，aP<0.05；與第2天比較，bP<0.05；ITBI=胸腔內(nèi)血容量指數(shù)，CI=心臟指數(shù)

Table 4Comparison of serum creatinine level and blood urea nitrogen level on day 3 and the length of ICU stay between the two groups

組別例數(shù)第3天血肌酐(μmol/L)第3天血尿素氮(mmol/L)ICU住院時間(d)對照組6165±4316±518.5±3.3研究組7133±2617±414.7±2.3t值-1.620.39-2.45P值0.1340.7040.032

Table 2Comparison of daily average infusion volume,daily average urine volume,daily average heart rate,daily average MAP,daily average CVP and dosage of vasoactive drugs between the two groups

組別例數(shù)日均補(bǔ)液總量(ml)日均尿量(ml)日均心率(次/min)日均MAP(mmHg)日均CVP(mmHg)血管活性藥物用量(μg·kg-1·min-1)對照組66052.8±805.94631.2±827.0103.0±7.979.7±9.57.5±1.40.9±0.2研究組77797.1±837.05830.4±864.889.0±5.269.0±5.88.1±2.20.4±0.2t值3.812.54-3.82-2.49-0.13-4.88P值0.0030.0270.0030.0300.736<0.001

注：MAP=平均動脈壓，CVP=中心靜脈壓

3討論

自1968年Baxter首次報道關(guān)于燒傷的液體復(fù)蘇以來，對于燒傷導(dǎo)致的休克所進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液規(guī)范依舊是Evans公式、Brooke公式、Parkland公式、南京公式和第三軍醫(yī)大學(xué)公式等傳統(tǒng)補(bǔ)液公式，這些公式通常要求燒傷后24 h內(nèi)靜脈滴注乳酸林格液2～4 ml·kg-1·TBSA-1，并保持尿量控制在30～50 ml/h[7-8]。生命體征和尿量依然被認(rèn)為是評價液體復(fù)蘇是否成功的標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上發(fā)生液體復(fù)蘇不足和低灌注的報道依然呈逐年上升趨勢[9]。已經(jīng)明確的是，當(dāng)燒傷總面積超過TBSA 20%～25%時機(jī)體常出現(xiàn)毛細(xì)血管通透性增加和血容量不足等病理生理學(xué)改變，這種現(xiàn)象在燒傷后第1個24 h內(nèi)表現(xiàn)得尤為明顯[10]。作為整個燒傷治療的基礎(chǔ)，燒傷休克的防治至關(guān)重要，其嚴(yán)重程度與處理質(zhì)量直接關(guān)系到感染并發(fā)癥和內(nèi)臟損害的發(fā)生發(fā)展，因此液體復(fù)蘇的終極目標(biāo)就是要改善組織血液灌流、終止乏氧代謝[11]。近年來，PiCCO技術(shù)越來越受到臨床關(guān)注，為液體復(fù)蘇提供了一種更為理想的指導(dǎo)方法[12]，并逐漸應(yīng)用于目標(biāo)導(dǎo)向治療中[13-14]。Kirov等[15]的研究表明，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)可有效穩(wěn)定體循環(huán)，縮短患者住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而改善手術(shù)預(yù)后。另外一項研究將早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(early goal directed therapy，EGDT)應(yīng)用于膿毒癥或膿毒癥休克患者，使患者血液灌流迅速恢復(fù)，氧供充足，從而使休克并發(fā)癥顯著降低，病死率由46.5%下降至30.5%[16]。

目前已明確的是，ITBI是有效循環(huán)血容量的可靠指標(biāo)，增加補(bǔ)液量可在燒傷后早期更有效地提升ITBI，即更有效地恢復(fù)血容量[17]。同時，增加補(bǔ)液量可以更迅速地補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，減輕心排血量，進(jìn)而維持組織臟器的灌注水平，提高組織氧合功能，最終更好地改善組織缺氧狀態(tài)[18]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者日均補(bǔ)液總量高于對照組；研究組第2天、第3天ITBI、CI高于第1天，第3天ITBI、CI高于第2天；研究組患者第1～3天CVP無差異。提示經(jīng)過積極補(bǔ)液，研究組血流動力學(xué)指標(biāo)逐漸接近正常，循環(huán)血容量得到有效恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，研究組日均心率、日均MAP、血管活性藥物用量低于對照組，這或許表明在PiCCO技術(shù)目標(biāo)導(dǎo)向下患者血流動力學(xué)更趨于平穩(wěn)，外周血管阻力更低，提示研究組的液體復(fù)蘇更有效，與胡泉等[19]的研究結(jié)果相似，其在以往補(bǔ)液公式的基礎(chǔ)上通過PiCCO監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，隨著血流動力學(xué)指標(biāo)及尿量的變化，個體化調(diào)整補(bǔ)液速度和成分，保障了患者生命體征的平穩(wěn)，為液體復(fù)蘇提供可靠的依據(jù)。本研究中兩組患者日均CVP無差異，這與其他研究結(jié)果一致[9,20]。

尿量是燒傷休克復(fù)蘇中最常用的觀察指標(biāo)[21-22]。本研究結(jié)果顯示，雖然研究組患者日均尿量高于對照組，但兩組患者第3天血肌酐水平、第3天血尿素氮水平無差異，且其水平均高于參考范圍(血肌酐參考范圍為44～133 μmol/L，尿素氮參考范圍為3.2～7.1 mmol/L)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，尿量達(dá)到0.5 ml·kg-1·h-1可提示灌注足夠[17]。本研究中，研究組尿量(100～200 ml/h)是傳統(tǒng)觀點(diǎn)的3倍或4倍，但患者仍然出現(xiàn)了腎功能不全的狀況。國外一項研究表明，雖然尿量增多可以降低急性腎衰竭的發(fā)生率，但與對照組無差異，提示臨床上并不需要依靠更多的尿量以預(yù)防腎前性腎衰竭的發(fā)生[23]。因此，不能單純以每天的尿量去簡單說明兩組患者在液體復(fù)蘇方案合理性方面是否存在差異。恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇是用最少的液體量和最小的生理代價支持器官灌注。筆者設(shè)想，只要能達(dá)到充分的組織灌注和足夠多的尿量，在更低更安全的PiCCO參數(shù)情況下，就要減少補(bǔ)液量，而且在這種理想化的情況下，組織水腫及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率隨之降低。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者ICU住院時間短于對照組，但兩組病死率無差異?？赡芘c本研究存在的局限性有關(guān)，如沒有進(jìn)行隱蔽分組，可能造成選擇性偏倚。再者，多數(shù)燒傷患者首診選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致研究樣本量太少。因此，今后仍需要多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究以進(jìn)一步尋求更合理的液體復(fù)蘇方案。

總之，PiCCO技術(shù)對于燒傷患者液體復(fù)蘇中補(bǔ)液量的評估是非常有效的，但仍需精確地判斷其理想化的補(bǔ)液量，尤其需要了解的是，將血流動力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)到何種程度最為合適，使之在減輕組織水腫并避免水腫相關(guān)并發(fā)癥的前提下，既能保證組織的有效灌注，又能維持細(xì)胞的正常功能。

作者貢獻(xiàn)：江家樹進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；胡軍濤、張馳、潘熠平進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評估、資料收集；湯展宏進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Application of PiCCO Goal-directed Therapy in Early Fluid Resuscitation of Burn

JIANGJia-shu,TANGZhan-hong,HUJun-tao,etal.

DepartmentofCriticalCareMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China

【Abstract】ObjectiveTo assess the difference of pulse indicator continuous cardiac output(PiCCO) technology and theinfusion by traditional formula in early fluid resuscitation of burn.MethodsFrom January 2010 to January 2014,we enrolled 13 burn patients who accorded with the inclusion and exclusion criteria from the Department of Critical Care Medicine of the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University.Using random number table method,we divided the patients into two groups:research group(n=7) and control group(n=6).Fluid resuscitation was conducted under the guidance of PiCCO technology in research group and according to traditional infusion formula in control group,and was conducted with the guidance of traditional vital signs monitoring,urine volume and central venous pressure(CVP).General data,daily average fluid infusion volume,daily average urine volume,daily average heart rate,daily average mean arterial pressure(MAP),daily average CVP and the dosage of vasoactive drugs,intrathoracic blood volume index(ITBI),cardiac index(CI) and CVP on day 1 to day 3,serum creatinine level on day 3,blood urea nitrogen level on day 3,the length of ICU stay,case fatality rate.ResultsResearch group was higher than control group in daily average fluid infusion volume and daily average urine volume(P<0.05);research group was lower than control group in average daily heart rate,daily average MAP and the dosage of vasoactive drugs(P<0.05);the two groups were not significantly different in daily average CVP(P>0.05).Research group had higher ITBI and CI on day 2 and 3 than those on day 1,and had higher ITBI and CI on day 3 than those on day 2(P<0.05).The CVP of patients in research group was not significantly different on day 1 to day 3(P>0.05).The two groups were not significantly different in serum creatinine level and blood urea nitrogen level on day 3(P>0.05);research group was lower than control group in the length of ICU stay(P<0.05).The case fatality rate was 3/7 in research group and 3/6 in control group,and the two groups were not significantly different in the case fatality rate(P=1.000).ConclusionThe application of PiCCO technology in the guidance of early fluid resuscitation of burn helps with the accurate determination of liquid load to reach resuscitation goal as soon as possible.

【Key words】Burns;Pulse indicator continuous cardiac output;Goal-directed;Fuid resuscitation

基金項目：衛(wèi)生部國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項目(2011-873)

通信作者：江家樹，530021 廣西南寧市，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；E-mail：jiangjiashu115@163.com

【中圖分類號】R 644

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.18.008

(收稿日期：2015-07-30；修回日期：2016-02-26)