球擴(kuò)式支架與自膨式支架治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的臨床效果對比

柳文科　范雪娟　楊霄鵬

(1.中國人民解放軍一五四中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科　河南 信陽　464000；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科　河南 鄭州　450014)

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球擴(kuò)式支架與自膨式支架治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的臨床效果對比

柳文科1范雪娟1楊霄鵬2

(1.中國人民解放軍一五四中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科河南 信陽464000；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科河南 鄭州450014)

【摘要】目的探討球擴(kuò)式支架與自膨式支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的臨床特點(diǎn)。方法回顧性分析因顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄接受支架成形治療的135例患者的臨床資料，根據(jù)使用支架不同分為球擴(kuò)式支架組(76例)及自膨式支架組(59例)，觀察并比較兩組臨床資料及圍手術(shù)期并發(fā)癥情況。結(jié)果135例患者圍手術(shù)期30 d內(nèi)10例(7.4%)出現(xiàn)卒中，其中嚴(yán)重卒中3例(2.2%)；球擴(kuò)式支架組(7.9%)與自膨式支架組(6.8%)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)；與自膨式支架比較，球擴(kuò)式支架更多的應(yīng)用于短病變(P=0.024)、椎動(dòng)脈(P=0.018)及簡單的Ⅰ型路徑上(P=0.003)，殘余狹窄更低(P=0.000)。結(jié)論顱內(nèi)支架的并發(fā)癥在可接受的范圍內(nèi)，球擴(kuò)式支架更適合于簡單病變而自膨式支架更適合于復(fù)雜病變，球擴(kuò)式支架殘余狹窄較自膨式支架更低。

【關(guān)鍵詞】動(dòng)脈粥樣硬化；支架；并發(fā)癥；卒中

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄(intracranial atherosclerosis，ICAS)是國人中引起缺血性卒中的重要原因[1]，支架成形術(shù)作為ICAS重要的輔助治療方法，其安全性和有效性得到許多研究的證實(shí)[2-4]，但近期的支架成形與單純強(qiáng)化藥物治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的隨機(jī)對照研究(SAMMPRIS研究)[5]中，支架組卻因較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥(14.7%)而受到廣泛質(zhì)疑。本研究回顧性分析135例顱內(nèi)支架成形術(shù)的病例資料，探討顱內(nèi)支架成形術(shù)的安全性及支架選擇的策略。

1資料與方法

1.1一般資料入組患者符合以下特點(diǎn)：①術(shù)前DSA顯示病變血管狹窄率為70%～99%；②術(shù)前3個(gè)月發(fā)生過與狹窄病變有關(guān)的小卒中(mRS≤3)或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；③影像學(xué)或臨床檢查資料提示病變?yōu)閯?dòng)脈粥樣硬化性質(zhì)。入組的135例患者平均年齡 (55.8±10.2)歲，其中男95例(69.3%)，女40例(29.2 %)；根據(jù)使用支架的不同分為球擴(kuò)式支架組76例、自膨式支架組59例，入組患者的臨床資料見表1。

1.2手術(shù)過程所有手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，全身肝素化，股動(dòng)脈入路，將6F導(dǎo)管頭置于頸內(nèi)動(dòng)脈頸段以遠(yuǎn)(后循環(huán)至于椎動(dòng)脈頸段以遠(yuǎn))，選擇最佳工作角度，將微導(dǎo)絲頭端置于M3段較平直的血管(后循環(huán)至于大腦后動(dòng)脈P2段較平直的血管)。①球擴(kuò)式支架：支架沿微導(dǎo)絲送至狹窄段，對位準(zhǔn)確后擴(kuò)張，回抽造影劑后造影觀察血管即刻改善情況。支架直徑選擇為略小于狹窄兩端正常血管直徑，長度要求完全覆蓋狹窄段且略長于狹窄段。②自膨式支架：首先沿微導(dǎo)絲送入球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，再送入支架釋放，球囊的直徑選擇為狹窄兩端正常血管直徑的80%，長度要求完全覆蓋狹窄段或略長于狹窄段，支架的直徑略大于正常血管直徑，長度要求完全覆蓋狹窄并至少狹窄兩端各3 mm，支架釋放后即刻造影殘余狹窄≤30%、遠(yuǎn)端血管未見減少可撤出微導(dǎo)絲及指引導(dǎo)管。

1.3圍手術(shù)期管理及觀察術(shù)前常規(guī)口服抗血小板藥物氯比格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100 mg/d)，至少服用3～5 d，術(shù)后即刻CT掃描排除出血者，給予低分子肝素4 000～6 000 U/12 h，皮下注射3 d，將血壓控制在基礎(chǔ)血壓下限，同時(shí)規(guī)范控制其他動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。觀察圍手術(shù)期30 d內(nèi)所有卒中、死亡及TIA發(fā)作情況。所有患者術(shù)后30 d時(shí)均進(jìn)行電話隨訪，對于有新發(fā)神經(jīng)功能障礙的患者均建議行頭顱CT或MR檢查，嚴(yán)重卒中定義為mRS評分>3分。

2結(jié)果

2.1總體情況1例手術(shù)未成功，技術(shù)成功率達(dá)到99.3%。30 d內(nèi)10例(7.4%)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中缺血性卒中6例(4.4%)，出血4例(3.0%)，嚴(yán)重并發(fā)癥3例(2.2%)。

2.2臨床基線資料及圍手術(shù)期情況球擴(kuò)式支架組6例(7.9%)出現(xiàn)并發(fā)癥，自膨式支架組4例(6.8%)出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。病變長短方面，球擴(kuò)式支架更多的應(yīng)用于短病變(P=0.024)，而自膨式支架更多的用于長階段病變(P=0.036)；部位上，球擴(kuò)式支架更多應(yīng)用于椎動(dòng)脈(P=0.018)而較少應(yīng)用于大腦中動(dòng)脈(P=0.05)；路徑上，球擴(kuò)式支架更多應(yīng)用于簡單的Ⅰ型路徑上(P=0.003)，自膨式支架更多用于迂曲的Ⅱ型病變(P=0.020)；術(shù)前兩組平均狹窄度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但擴(kuò)式支架組術(shù)后殘余狹窄度(9.0%)明顯低于自膨式支架組(14.5%)(P=0.000)。見表1。

3討論

支架成形術(shù)是癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的重要輔助治療手段，國內(nèi)的單中心回顧性研究顯示了令人滿意的安全性和長期有效性[2-4]，但前瞻性隨機(jī)對照研究(SAMMPRIS)結(jié)果顯示：支架組30 d內(nèi)卒中率(14.7%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于藥物組(5.7%)，而支架遠(yuǎn)期療效方面沒有明顯優(yōu)勢藥物，因此如何降低支架并發(fā)癥成為目前顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療的關(guān)注焦點(diǎn)[5-6]。

表1　兩組臨床基線資料及圍手術(shù)期情況比較

注：ICA為頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段，MCA為大腦中動(dòng)脈，VA為椎動(dòng)脈顱內(nèi)段，BA為基底動(dòng)脈。

支架的選擇被認(rèn)為是決定并發(fā)癥的重要原因，wingspan支柔軟、通過性良好的優(yōu)勢已經(jīng)被多數(shù)神經(jīng)介入醫(yī)師所認(rèn)可，但球囊和支架需同軸交換的復(fù)雜操作也為大家所詬病，這也被認(rèn)為是SAMMPRIS中支架組高并發(fā)癥的重要原因，因此部分學(xué)者認(rèn)為快速交換的球擴(kuò)式支架可能更具優(yōu)勢，但同時(shí)球擴(kuò)式支架也具有系統(tǒng)偏硬、通過性差的劣勢。

Jiang等[7]的多中心回顧性研究比較球擴(kuò)式支架與自膨式支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的圍手術(shù)期并發(fā)癥情況，兩種支架并發(fā)癥沒有明顯的差別，且兩組人口學(xué)及病變特點(diǎn)也沒有明顯差別，但自膨式支架殘余狹窄更高，因此該研究認(rèn)為兩種支架安全性相當(dāng)。Miao等[8]進(jìn)行的多中心注冊研究顯示球擴(kuò)式支架組與自膨式支架組并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，但兩組人口學(xué)特點(diǎn)、病變特點(diǎn)有所差異，球擴(kuò)式支架組年齡更老，更多應(yīng)用于椎動(dòng)脈而更少應(yīng)用于大腦中動(dòng)脈，更多用于MoriA型病變而更少應(yīng)用MoriC型病變，球擴(kuò)式支架組殘余狹窄相對較低，結(jié)果認(rèn)為兩種支架安全性均較高，各自適用于不同的病變。本研究結(jié)果與Miao等[8]的研究結(jié)果相符，總并發(fā)癥發(fā)生率較低(7.4%)，兩組無明顯差別，但兩組人口學(xué)有明顯的差異，球擴(kuò)式支架更多的應(yīng)用于短病變、椎動(dòng)脈及簡單路徑的病變，殘余狹窄也更低。

長階段病變是支架成型的高危因素，支架成形術(shù)中更容易出現(xiàn)穿支閉塞、支架內(nèi)血栓形成的并發(fā)癥，而較硬的球擴(kuò)式支架可能增加缺血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此長階段病變往往選擇較柔軟的自膨式支架。大腦中動(dòng)脈由于路徑迂曲，較硬的球擴(kuò)式支架不容易到位，穿支相對較多，球囊擴(kuò)張過程中容易出現(xiàn)穿支閉塞，因此該部位更多的選擇通過性強(qiáng)、順應(yīng)性好的自膨式支架?；讋?dòng)脈由于穿支細(xì)小繁多，是顱內(nèi)支架穿支閉塞的高發(fā)部位，因此該部位往往選擇柔順性較好的自膨式支架。椎動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈穿支少，安全性較高，但支架成型過程中彈性回縮較明顯，因此多選擇徑向支撐力較強(qiáng)的球擴(kuò)式支架。路徑的好壞也是決定手術(shù)安全性的重要原因，球擴(kuò)式支架順應(yīng)性差，通過迂曲血管較困難，因此對于路徑極度迂曲的血管最好選擇自膨式支架。

綜上，本組研究中顱內(nèi)支架成形術(shù)安全性好，能夠結(jié)合病變特點(diǎn)選擇合適的支架是降低手術(shù)并發(fā)癥的重要因素。本研究是一個(gè)回顧性的單中心研究，存在一定的局限性，支架的安全性和有效性尚需多中心、大隊(duì)列的前瞻性研究加以證實(shí)。

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【中圖分類號】R 743

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.034

(收稿日期：2015-11-21)