社區(qū)老年非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的抗凝治療現(xiàn)狀

張　維　吳毓敏　劉千軍　韓維嘉　郭新貴

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社區(qū)老年非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的抗凝治療現(xiàn)狀

張維吳毓敏劉千軍韓維嘉郭新貴

200040上海復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心血管內(nèi)科

【摘要】目的：探討社區(qū)老年非瓣膜性心房顫動(dòng)(房顫)患者抗凝治療現(xiàn)狀。方法：采用整群抽樣方法，抽取上海市長(zhǎng)寧區(qū)3個(gè)社區(qū)中年齡≥65歲的常住居民，入選通過(guò)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖及心臟超聲檢查確診為非瓣膜性房顫的患者(n=218)，對(duì)所有患者進(jìn)行統(tǒng)一問(wèn)卷調(diào)查，包括基本情況、疾病史以及用藥情況,并計(jì)算CHADS2評(píng)分。 結(jié)果：入選患者中，卒中高危患者(CHADS2評(píng)分≥2)有167例，實(shí)際接受抗凝治療的僅23例(13.8%)。對(duì)未抗凝治療原因分析顯示，醫(yī)生未實(shí)施抗凝治療高達(dá)63.2%，是抗凝治療率低的主要原因。結(jié)論：社區(qū)老年非瓣膜病房顫卒中高?；颊呖鼓委熉实?，需規(guī)范房顫抗凝治療。

【關(guān)鍵詞】心房顫動(dòng)；老年人；抗凝；CHADS2評(píng)分

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上常見(jiàn)的心律失常之一。Framingham研究顯示,房顫的患病率為1%～2%，而房顫患者卒中發(fā)生率增加至5%[1]。研究顯示，對(duì)房顫有效的抗凝治療可以減少70%的卒中[2-3]。近幾年，有關(guān)房顫患者的治療情況調(diào)查僅限于二、三級(jí)醫(yī)院中的住院房顫患者[4]，缺乏對(duì)社區(qū)基層醫(yī)院中房顫的抗凝治療現(xiàn)況調(diào)查。本研究通過(guò)對(duì)長(zhǎng)寧區(qū)≥65歲老年房顫患者的抗凝治療現(xiàn)況調(diào)查，為臨床房顫的治療提供參考。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

本研究采用整群抽樣的方法，抽取上海長(zhǎng)寧區(qū)3個(gè)社區(qū)12個(gè)居委年齡≥65歲的常住居民，經(jīng)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖及心臟超聲檢查明確診斷為房顫。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的瓣膜??；(2)有其他可逆轉(zhuǎn)原因造成的房顫，如甲亢、圍手術(shù)期發(fā)作等；(3)既往有心房撲動(dòng)或房顫消融史；(4) 惡性腫瘤或終末期患者。

1.2方法

1.2.1問(wèn)卷調(diào)查根據(jù)2006年美國(guó)心臟病(ACC)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)房顫管理指南設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查內(nèi)容包括：(1)患者的性別、年齡、個(gè)人史、年收入、文化水平、疾病史等相關(guān)情況，并計(jì)算CHADS2評(píng)分；(2)患者的抗凝藥物使用情況，包括華法林和新型抗凝藥物(達(dá)比加群和利伐沙班)，不包括阿司匹林；(3)卒中高?；颊?CHADS2評(píng)分≥2)未采用抗凝治療的原因。

1.2.2CHADS2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2006年ACC/AHA/ESC房顫管理指南對(duì)患者進(jìn)行CHADS2評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：充血性心衰、高血壓、年齡>75歲、糖尿病各計(jì)1分，既往卒中或腦缺血發(fā)作史計(jì)2分，將各積分相加，總分即為CHADS2評(píng)分，≥2分為卒中高?；颊?。

1.2.3質(zhì)量控制調(diào)查前對(duì)各社區(qū)的調(diào)查員進(jìn)行集中培訓(xùn)和考核，調(diào)查過(guò)程中接受統(tǒng)一質(zhì)量控制，按照10%比例抽查調(diào)查問(wèn)卷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用 EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，為確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性，實(shí)行雙錄入，并由專(zhuān)人進(jìn)行數(shù)據(jù)保管。采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料均以頻數(shù)(頻率)表示，計(jì)數(shù)資料間比較用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

本研究共入選非瓣膜性房顫患者218例，平均年齡(76.8±7.3)歲,其中男性101例，女性117例。218例房顫患者中，CHADS2評(píng)分最高6分，最低0分，平均(2.6±1.5)分。 CHADS2評(píng)分≥2分的卒中高?；颊?76例。

2.1抗凝藥物的使用情況

根據(jù)2012年ESC房顫指南，CHADS2評(píng)分≥2的房顫患者必須給予抗凝治療。本研究中高?；颊哂?76例，剔除因有出血史、肝腎功能不全者而不能接受抗凝治療的9例房顫患者，應(yīng)采用抗凝治療的高?；颊吖?67例,但實(shí)際接受抗凝治療只有23例(13.8%)，≥85歲的高齡患者抗凝藥物的使用率最低(P<0.05),見(jiàn)表1。

2.2未能使用抗凝藥物原因分析

對(duì)應(yīng)進(jìn)行抗凝治療而未治療者(n=144)進(jìn)行原因調(diào)查，結(jié)果見(jiàn)表2。

表1　不同年齡患者抗凝治療情況比較

注：與65～74歲組比較，(1)P=0.019；(2)P=0.034

表2　患者未使用抗凝治療的原因分析

3討論

2006年ACC/ESC房顫管理指南將高血壓、糖尿病、心力衰竭、卒中史以及年齡等房顫危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[5-7]，以CHADS2評(píng)分作為評(píng)估房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。因其操作簡(jiǎn)單，是社區(qū)評(píng)價(jià)房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的一種方便實(shí)用的初篩方法。

對(duì)房顫高?；颊哌M(jìn)行有效的抗凝治療是減少房顫卒中的最佳治療方案[3,8]。2012年ESC房顫管理指南建議CHADS2評(píng)分≥2分的患者(除外禁忌證)必須進(jìn)行抗凝治療，以減少血栓栓塞事件[5]。2012年GARFIELD研究對(duì)中國(guó)29家三級(jí)醫(yī)院的房顫患者做了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)抗凝使用率只有28.7%，遠(yuǎn)低于歐美的抗凝治療率(60%～70%)[5,8,10]。本研究中，CHADS2≥2分的卒中高?；颊哂?76例，剔除有禁忌證的9例，接受抗凝治療的僅占13.8%。

對(duì)未開(kāi)具實(shí)施抗凝治療的原因調(diào)查顯示，社區(qū)醫(yī)生未給患者開(kāi)具抗凝治療處方竟高達(dá)63.2%，可能有以下2點(diǎn)原因：(1)社區(qū)醫(yī)生低估了房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)，低估了抗凝治療降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的益處。(2)由于目前國(guó)內(nèi)的口服抗凝治療仍然以華法林為主，而華法林需要定期監(jiān)測(cè)凝血和調(diào)整劑量，出血風(fēng)險(xiǎn)大，社區(qū)醫(yī)生缺乏應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，擔(dān)心華法林治療的出血風(fēng)險(xiǎn)[9,11-12]。新型抗凝藥物多價(jià)格昂貴，患者往往負(fù)擔(dān)不起，醫(yī)生在權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝療效兩方面后，可能更傾向不用抗凝治療，往往也不會(huì)建議患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，這是房顫患者未得到有效抗凝治療的主要原因?？鼓委熉实偷牧硪辉蚴呛芏喾款澔颊邔?duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)和治療方案了解甚少，害怕反復(fù)檢測(cè)或擔(dān)心藥物不良反應(yīng)[13-14]。

本研究提示，社區(qū)房顫高?；颊叩目鼓委熉实?，結(jié)合未應(yīng)用抗凝治療的原因分析，我們建議：(1)建立房顫管理團(tuán)隊(duì)，提升社區(qū)醫(yī)生能力，加強(qiáng)社區(qū)抗凝治療規(guī)范；(2)加強(qiáng)患者教育，向患者解釋說(shuō)明房顫的危險(xiǎn)性以及預(yù)后，使患者了解抗凝治療的必要性。

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(收稿：2015-12-30修回：2016-04-12)

(本文編輯：梁英超)

通信作者：郭新貴,Email：guoxinguiemail@126.com

doi:10.3969/j.issn.1673-6583.2016.03.016

Current status of anticoagulant therapy in elderly patients with non-valvular atrial fibrillation in community

ZHANGWei,WUYumin,LIUQianjun,HANWeijia,GUOXingui.

DepartmentofCardiology,AffiliatedHuadongHospitalofFudanUniversity,Shanghai200040,China.

【Abstract】Objective:To investigate the current status of anticoagulant therapy in elderly patients with non-valvular atrial fibrillation in community.Methods:A random cluster sampling survey was carried out to investigate the elderly (≥ 65 years) living in three communities of Changning District, Shanghai. Non-valvular atrial fibrillation is confirmed by cardiac ultrasound and electrocardiogram or 24 h Holter (n=218). Atrial fibrillation investigation questionnaire including the basic information, history of disease and anticoagulant therapy was set, and the CHADS2 score was calculated. Results:There were 167 cases of patients with high risk of stroke (CHADS2 score≥ 2), while only 23 cases (13.8%) received anticoagulate therapy. Analysis of reasons for not receiving anticoagulant therapy showed that, the rate of no anticoagulation prescription from doctor was as high as 63.2%, which was the main reason for the lack of anticoagulate therapy. Conclusion: Anticoagulant therapy is far from adequate in elderly patients with non-vavular atrial fibrillation and high-risk of stroke in community, and it requires to be standardized.

【Key words】Atrial fibrillation； Elderly ；Anticoagulation; CHADS2 score