國(guó)產(chǎn)透明質(zhì)酸填充材料在中面部注射填充中的臨床療效及并發(fā)癥預(yù)防

樊 星， 殷 悅， 薛 萍， 楊 青， 李 潼， 馬喬新， 馬顯杰

作者單位：710032 陜西 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 整形外科

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國(guó)產(chǎn)透明質(zhì)酸填充材料在中面部注射填充中的臨床療效及并發(fā)癥預(yù)防

樊 星， 殷 悅， 薛 萍， 楊 青， 李 潼， 馬喬新， 馬顯杰

作者單位：710032 陜西 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 整形外科

目的 探討國(guó)產(chǎn)透明質(zhì)酸填充材料在中面部各個(gè)部位應(yīng)用的長(zhǎng)期療效及價(jià)值，并總結(jié)合理的注射技術(shù)及并發(fā)癥的預(yù)防方法。方法 收集2010-2015年接受國(guó)產(chǎn)透明質(zhì)酸填充中面部的6168例患者，并對(duì)填充技術(shù)及療效進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 在中面部凹陷和皺紋的治療中，國(guó)產(chǎn)透明質(zhì)酸具有較高的安全性和穩(wěn)定性，6168例患者總有效率可達(dá)98.81%，且無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 使用合理的方法填充國(guó)產(chǎn)透明質(zhì)酸，可以最大程度地避免并發(fā)癥的發(fā)生，并能達(dá)到滿意的面部年輕化效果。

國(guó)產(chǎn)透明質(zhì)酸； 中面部; 填充注射; 并發(fā)癥

透明質(zhì)酸是皮膚中保持水分的主要物質(zhì)，隨著年齡的增長(zhǎng)和難以避免的外界環(huán)境影響，皮膚含水量不斷下降，皮膚逐漸衰老，皺紋日趨明顯。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及生活水平的不斷提高，人們對(duì)美的要求也越來(lái)越高。歐美國(guó)家填充劑注射面部年輕化的日益流行，使填充劑在我國(guó)注射美容中的應(yīng)用也日益廣泛，其中透明質(zhì)酸是最常用的填充劑之一。自2010-2015年，第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科應(yīng)用國(guó)產(chǎn)透明質(zhì)酸對(duì)中面部進(jìn)行填充微整形，總結(jié)了一些規(guī)避并發(fā)癥的技術(shù)方法，可以較好地矯正面部凹陷和皺紋，取得了較好的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共6168例。其中男性351例，女性5817例；年齡28～63歲，平均42.7歲。注射部位：淚溝4869例、鼻部1003例、鼻唇溝5321例、顴部439例、頰部327例。

2 注射方法

2.1 淚溝注射

2.1.1 注射方法 使用國(guó)產(chǎn)小分子透明質(zhì)酸。由于眶周組織菲薄，必須十分注意填充層次，應(yīng)為眼輪匝肌深層。進(jìn)針前根據(jù)針頭長(zhǎng)度估計(jì)好針尖在皮下的位置，從淚溝下外側(cè)向上內(nèi)側(cè)進(jìn)針，使針尖處于淚溝的頂點(diǎn)處。宜采用每次0.15～0.20 ml的細(xì)線狀或扇形注射，邊退針邊注射，在骨膜表面形成一層均質(zhì)的填充材料，一般每側(cè)注射劑量依個(gè)體情況不同為0.20～0.50 ml。

2.1.2 注意事項(xiàng) 在注射過(guò)程中可用拇指按壓住內(nèi)眥動(dòng)脈，此方法可以有效地降低將填充物推入血管的可能性，也可降低由于刺破血管引起的淤青。與此同時(shí)避免反復(fù)穿刺，必要時(shí)使用鈍針，可減少刺破其它小血管的概率，并有效減少淤青的發(fā)生[1]。此處的注射極易引起“丁達(dá)爾現(xiàn)象”，為避免此現(xiàn)象發(fā)生，注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握透明質(zhì)酸的劑量，不可過(guò)度矯正，同時(shí)要注意注射層次不可過(guò)淺。一旦發(fā)生“丁達(dá)爾現(xiàn)象”，可局部注射透明質(zhì)酸酶降解，如癥狀較輕或?qū)θ菝灿绊戄^小，也可進(jìn)行局部熱敷、近紅外光、射頻等物理治療，加速其自然吸收。

2.2 鼻部注射

使用國(guó)產(chǎn)大分子透明質(zhì)酸[2]。

2.2.1 駝峰鼻 深層次注射可使鼻背輪廓變平整，減輕鼻背隆起和不對(duì)稱[3],糾正駝峰鼻。雖然該操作增加了組織容量，但從視覺(jué)效果上，可讓鼻子看起來(lái)更小。駝峰鼻的矯正需要非常謹(jǐn)慎，由于患者已經(jīng)習(xí)慣了鼻部的駝峰樣外觀，所以用量要保守，可以部分矯正，不建議完全矯正，避免填充后鼻額角過(guò)鈍。

2.2.2 提升鼻翼、鼻尖 在骨膜淺面梨狀孔處注射透明質(zhì)酸可提升鼻翼基底，呈現(xiàn)更加年輕的狀態(tài)，同時(shí)還有抬高鼻頭的效果，但為了減少一次注射量過(guò)多導(dǎo)致的皮膚牽張變薄，而引起填充劑的透視感[2]，建議第1次注射量不超過(guò)1.00 ml，如有需要，3個(gè)月后再補(bǔ)充注射[4]。對(duì)于接受過(guò)鼻整形手術(shù)的患者，由于本身局部血供較差，在實(shí)施鼻尖處注射時(shí)要更加小心，小劑量注射可有效減少填充物對(duì)血管的壓迫。

2.2.3 鼻唇角 即鼻小柱與上唇皮膚連接處，可在緊貼皮膚的皮下層進(jìn)行小團(tuán)塊狀注射，然后用手塑形。注射的目的是增大鼻唇角角度，從而糾正鼻尖下垂的外觀。一般注射量為0.20～0.40 ml[5]。

2.2.4 歪鼻矯正 通過(guò)鼻中隔黏膜注射透明質(zhì)酸壓迫偏曲的凸側(cè)以糾正鼻中隔的歪曲，經(jīng)皮注射于偏斜對(duì)側(cè)的上下方，可從外觀上矯正歪鼻畸形。

2.2.5 鼻根與眉弓銜接處 填充后形成“Y”字形，使鼻根雙側(cè)的外下方產(chǎn)生陰影，可以增加面部立體感，同時(shí)可避免單純注射鼻背的突兀感。但要注意“Y”字中間不可過(guò)多注射，以免形成鼻根部過(guò)高的不自然外觀。

2.3 鼻唇溝注射

使用國(guó)產(chǎn)中分子或大分子透明質(zhì)酸。應(yīng)將透明質(zhì)酸注射在鼻唇溝皺襞內(nèi)下側(cè)的脂肪層和皮下層，對(duì)于較深的皺襞與溝壑可選用大分子透明質(zhì)酸，可提供強(qiáng)度更高的支撐力。在填充梨狀窩時(shí)，“扇形”或“十字交叉”注射法可在鼻翼兩側(cè)形成三角形支撐，有助于治療效果的維持。對(duì)于較淺層的皺褶，用少量的中分子透明質(zhì)酸連續(xù)線狀或扇形注射于真皮中層，能起到較好的矯正效果。增加上頜和鼻部的突出度，同樣有利于減輕鼻唇溝，可將透明質(zhì)酸注射于梨狀孔的肌肉下層或骨膜上層，以提升鼻翼基底，即可使鼻唇溝變得更加柔和。如外側(cè)皺襞較高或難以平復(fù)時(shí)，可使用“十字交叉”注射法，以增加支撐力。在頰部?jī)?nèi)側(cè)脂肪間室的肌肉深層注射也可使鼻唇溝變淺，這種注射方法可使鼻唇溝上外側(cè)的組織容量恢復(fù)，從而起到“提升”作用[6]。

2.4 顴頰部注射

顴頰部有3個(gè)分開(kāi)的脂肪間隔室，內(nèi)側(cè)頰部、中間頰部和外側(cè)顳頰部，這3個(gè)部分都可以通過(guò)注射填充來(lái)增容[6]，采用多點(diǎn)深層注射的方式，支持力更好，外觀也更平滑。頰部輪廓塑造包括肌肉深面注射和皮下層注射，在凹陷最深的區(qū)域可采用點(diǎn)狀注射，對(duì)于凹陷的邊緣至肌肉深面，可采用扇形皮下注射的方式來(lái)美化弧度。有部分患者此處的凹陷為線狀的，甚至是先天性的，多由于皮下韌帶的牽拉，故而此種凹陷的填充要尤為注意，常規(guī)的填充方式可能非但不能減輕凹陷的程度，反而會(huì)由于韌帶的牽拉和填充物的移位導(dǎo)致凹陷進(jìn)一步加重，這種現(xiàn)象可于填充后數(shù)日乃至數(shù)周后出現(xiàn)。因此，我們建議使用和線性凹陷相垂直的注射方式進(jìn)行填充，填充的過(guò)程中可用鈍針適當(dāng)剝離韌帶減少牽拉，但這種鈍性剝離往往引起淤青，如患者不愿接受此方式，可將填充物分層多點(diǎn)注射，以增強(qiáng)支撐力。

2.5 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后即刻，1周，3、6個(gè)月，對(duì)比治療前后的照片，結(jié)合醫(yī)師和患者隨訪時(shí)的評(píng)價(jià)進(jìn)行綜合評(píng)分，將療效進(jìn)行5個(gè)等級(jí)的評(píng)分：4 分為極好，改善程度≥75%；3分為好，改善程度為50%～74%；2 分為進(jìn)步，改善程度為25%～49%；1 分為無(wú)效，改善程度<25%；0 分為退步，治療后較治療前更差。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

6168例患者中，4 分4622例，3分1472例，2分60例，1分14例，0分0例；總有效率為98.80%。皮下硬結(jié)37例，由注射部位偏淺，按壓不及時(shí)、不到位所致，囑患者注射后3～5 d來(lái)院復(fù)診，此時(shí)填充物與組織融合性欠佳，仍可按壓推移平整。瘀青或血腫827例，由于冰敷時(shí)間過(guò)短，皮溫冷卻不足，穿刺次數(shù)較多、注射動(dòng)作不夠輕柔、穿刺損傷小血管等造成，可將注射后冰敷時(shí)間延長(zhǎng)至24 h，并口服活血化瘀藥物3～5 d；色素沉著3例，多因出血后含鐵血黃素造成的色素沉著，多數(shù)可在1～2周自行消退，也可以口服活血化瘀藥物加快淤血吸收，但此時(shí)不建議高溫?zé)岱?，避免加快填充物的吸收。以上不良反?yīng)均可以隨著時(shí)間的遷移(1周至1個(gè)月)得到緩解，無(wú)須特殊處理。如果患者要求迅速消除，可考慮使用物理熱敷、激光射頻局部加溫或局部注射透明質(zhì)酸酶迅速緩解，但這些方法都將導(dǎo)致填充劑吸收加快，維持時(shí)間縮短，可根據(jù)患者具體情況實(shí)施個(gè)體化治療，以達(dá)到最佳處理效果。遲發(fā)性紅腫1例，發(fā)生于注射后3個(gè)月，給予口服抗炎藥物(阿莫西林)3 d后癥狀消失，未再?gòu)?fù)發(fā)。矯正過(guò)度2例，因患者不能接受鼻部填充后面部的明顯改變，給予透明質(zhì)酸酶局部注射溶解填充劑。其余患者滿意(圖1～3)。

圖1 透明質(zhì)酸填充注射前后對(duì)比 a.注射前 b.針頭與線性凹陷呈十字的垂直角度進(jìn)行線性填充 c.注射后10個(gè)月 圖2 透明質(zhì)酸填充糾正駝峰鼻注射前后對(duì)比 a.注射前 b.注射部位示意 c.注射后1 d d.注射后8個(gè)月 圖3 透明質(zhì)酸填充鼻唇溝注射前后對(duì)比 a.治療前 b.注射部位示意 c.注射后3個(gè)月

Fig 1 Comparison between preview and postview of facial region filled with HA. a. preview. b. linear filling by needle towards the linear depression with cross-shaped vertical angle. c. postview at 10 months. Fig 2 Comparison between preview and postview of hump nose corrected with HA filling. a. preview. b. position of injection. c. postview at 1 day. d. postview at 8 months. Fig 3 Comparison between preview and postview of nasolabial groove filled with HA. a. preview. b. position of injection. c. postview at 3 months.

4 討論

4.1 填充材料

理想的國(guó)產(chǎn)注射用軟組織填充劑必須符合下列特征：易于注射，可重復(fù)注射，效果持久，患者及醫(yī)師均滿意，效果可持續(xù)1年左右；注射時(shí)無(wú)明顯疼痛感；極少出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，注射前無(wú)需皮膚敏感試驗(yàn)；無(wú)致癌性；注射后無(wú)遷移性；不良反應(yīng)較低，不導(dǎo)致傳染性疾?。划a(chǎn)品儲(chǔ)存期限較長(zhǎng)；可降解吸收；價(jià)位合理[7]。國(guó)產(chǎn)透明質(zhì)酸類填充劑基本符合這些條件，其問(wèn)世也使價(jià)格這一問(wèn)題得以解決。

在選擇國(guó)產(chǎn)透明質(zhì)酸類皮膚填充劑時(shí)，應(yīng)考慮交聯(lián)劑選擇、交聯(lián)度、交聯(lián)透明質(zhì)酸的濃度、凝膠顆粒大小、交聯(lián)透明質(zhì)酸和非交聯(lián)透明質(zhì)酸的比例、產(chǎn)品的溶脹性、凝膠的彈性模量G′(粘彈性或柔軟度、硬度)[8]是單相還是雙相產(chǎn)品、是否含有利多卡因、擠壓力、配置注射針頭的型號(hào)、針管的設(shè)計(jì)、針管大小，以及填充劑的價(jià)格。我們本次調(diào)查所使用的材料為國(guó)產(chǎn)透明質(zhì)酸產(chǎn)品，其基本技術(shù)原理為透明質(zhì)酸與羥丙基甲基纖維素形成的高分子復(fù)合材料[9]，其本質(zhì)是目前主流的單相交聯(lián)材料。特點(diǎn)包括：支撐力好、時(shí)效長(zhǎng)、安全性高等。

術(shù)后根據(jù)劑型和填充部位以及注射方法的不同，療效維持時(shí)間可達(dá)到3～12個(gè)月(小分子材料3個(gè)月左右；大分子材料24個(gè)月左右)，聯(lián)合肉毒毒素除皺治療，可將相應(yīng)部位填充維持時(shí)間增加30%～50%。如持續(xù)補(bǔ)充注射，維持時(shí)間亦可延長(zhǎng)50%以上，小分子材料建議3個(gè)月補(bǔ)充注射1次，中分子材料則可8～10個(gè)月補(bǔ)充注射1次，大分子材料可在12～15個(gè)月補(bǔ)充注射1次。我們對(duì)不同劑型的國(guó)產(chǎn)透明質(zhì)酸作用時(shí)間進(jìn)行了觀察及分析，為更準(zhǔn)確地給予患者合理的治療方案，提高注射的有效性提供了指導(dǎo)。

4.2 填充材料的選擇

針對(duì)不同部位的解剖結(jié)構(gòu)及病因，選擇相應(yīng)的劑型，有的放矢地進(jìn)行治療。淚溝部由于皮膚較薄，主要用質(zhì)地較為柔軟的小分子或中分子材料；鼻唇溝因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)主要用中分子材料注射于真皮下達(dá)到除皺的效果，聯(lián)合應(yīng)用大分子材料深層注射達(dá)到增強(qiáng)支撐力的目的，在取得良好治療效果的同時(shí)也可使維持時(shí)間延長(zhǎng)；顴部、頰部由于范圍較廣，填充劑用量較大，為減少患者手觸感，主要用中分子材料改善容量不足的問(wèn)題；鼻部塑形因其需要良好的支撐力及外形固定主要選用大分子材料。

4.3 注射技術(shù)

近年來(lái)，各種關(guān)于注射美容導(dǎo)致并發(fā)癥的報(bào)道層出不窮，我們經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐，總結(jié)出了針對(duì)不同部位解剖學(xué)特點(diǎn)、不同組織特征、不同病理成因的治療方法，并將填充技術(shù)進(jìn)行了改良，雖然仍不能完全避免一些不良反應(yīng)的發(fā)生，但可以有效避免嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如感染、血管栓塞等。同時(shí)，將單次注射量適當(dāng)減少，于后期補(bǔ)充注射，除了可以大大減少皮下硬結(jié)、填充物移位、“丁達(dá)爾現(xiàn)象”等不良反應(yīng)的發(fā)生以外，還能有效延長(zhǎng)填充物在組織內(nèi)停留的時(shí)間，增加患者的滿意度。

綜上所述，在提高注射技術(shù)，積累臨床經(jīng)驗(yàn)的前提下，合理運(yùn)用國(guó)產(chǎn)透明質(zhì)酸進(jìn)行填充注射，是一種安全有效，并在臨床中可以長(zhǎng)期應(yīng)用的中面部年輕化治療方法。

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Clinical effect and complication prevention of domestic hyaluronic acid on midfacial injection filling

FANXing,YINYue,XUEPing,YANGQing,LITong,MAQiao-xin,MAXian-jie.

(DepartmentofPlasticSurgery,TheFirstHospitalAffiliatedtoFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China)

MAXian-jie,E-mail:majing@fmmu.edu.cn

Objective To explore the value and long-term effectiveness of hyaluronic acid (HA) on midfacial injection filling, summing up reasonable injection technique and the prevention of complications. Methods From 2010 to 2015, 6168 patients who received domestic hyaluronic acid injections in the midface were collected and injection technique and the effects were analyzed the and summarized. Results For treatment of the myofascial depressions and wrinkles, domestic hyaluronic acid fillers in 6168 cases were stable and safe with a total effective rate of 98.81% and no serious side effects. Conclusion For facial rejuvenation, the application of domestic hyaluronic acid fillers offers a satisfactory appearance, and appropriate injecting techniques can avoid complications to the largest extent.

Domestic hyaluronic acid; Midface; Filling injection; Complication

樊 星(1981-)，女，重慶人，主治醫(yī)師，博士.

馬顯杰，710032，第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 整形外科，電子信箱：majing@fmmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.11.017

R622

A

1673-7040(2016)11-0694-04

2016-07-20)