下頜骨截骨術(shù)后第二下頜角形態(tài)的臨床意義研究

俞良鋼， 陳宗艷， 李 科

作者單位：200336 上海，民航上海醫(yī)院 整形外科

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下頜骨截骨術(shù)后第二下頜角形態(tài)的臨床意義研究

俞良鋼， 陳宗艷， 李 科

作者單位：200336 上海，民航上海醫(yī)院 整形外科

目的 探討下頜角截骨術(shù)后第二下頜角形態(tài)的臨床意義。方法 應(yīng)用可變定位截骨器對368例多種類型下頜角肥大的患者行下頜角弧形截骨美容手術(shù)，術(shù)后隨訪3～6個月，用64層CT斷層掃描三維成像,觀察術(shù)后下頜骨弧形下頜角形態(tài)，及MR三維成像診斷儀觀測咬肌再附著情況。結(jié)果 368例患者術(shù)后雙側(cè)下頜角位置明確且對稱，均在弧形截骨線切點，外觀形態(tài)自然、弧度符合生理曲線，咬肌自然附著,且功能良好，患者滿意。結(jié)論 術(shù)后下頜角的自然弧度十分重要，有利于咬肌的自然再附著，對面形輪廓重塑有十分重要的臨床意義。

下頜角截骨術(shù)； 第二下頜角； 咬肌再附著

下頜角弧形截骨已成為目前矯正下頜角肥大比較認可的手術(shù)方式，但術(shù)后第二下頜角的形態(tài)對咬肌的生理功能及術(shù)后面部輪廓重塑的影響尚不清楚。自2010年起，民航上海醫(yī)院整形外科利用可變定位截骨器對368例多種類型下頜角肥大的患者行下頜角弧形全層截骨，取得了良好的效果，并用64層CT斷層掃描三維成像觀察術(shù)后下頜骨弧形下頜角形態(tài)，及MR三維成像診斷儀觀測咬肌再附著情況。

1 臨床資料

本組患者共368例。均為健康女性；年齡20～29歲，平均24.4歲，平均住院5 d。本組患者咬牙合關(guān)系正常，無顳頜關(guān)節(jié)紊亂，主要以骨性肥大為主。13例患者內(nèi)收、環(huán)抱型肥大下頜骨，大部分患者同時伴有不同程度的咬肌肥大。所有患者術(shù)前均常規(guī)拍攝頭顱X線片及口腔全景片，了解骨骼形態(tài)、下齒槽神經(jīng)位置等。

2 手術(shù)方法

2.1 麻醉及切口 所有患者均采用靜脈快速誘導(dǎo)，經(jīng)鼻腔插管吸入麻醉。常規(guī)局部注射0.25%利多卡因+1∶20萬腎上腺素混合液。切口起自口內(nèi)下頜骨升支下前緣的外側(cè)，旁開牙齦0.5 cm，沿前庭溝外側(cè)黏膜向前延伸至下頜第一雙尖牙，切透黏骨膜，鈍性剝離下頜骨骨膜、咬肌、翼內(nèi)肌等軟組織附著，充分顯露下頜骨升支的中下部、下頜角和下頜骨緣，并妥善保護下齒槽神經(jīng)血管束。

2.2 截骨量及切口 分析患者的影像資料及實際情況，并結(jié)合患者的意愿，得出預(yù)計的截骨量。采用雙側(cè)口腔內(nèi)唇齦溝切口，于骨膜下剝離顯露雙側(cè)下頜角、體部及升支部。用梭形磨頭打磨下頜骨外板，使下頜骨相對變薄，以充分顯露下頜角的確切位置(內(nèi)卷的患者在口內(nèi)切口下通常無法直視下頜角)。

2.3 手術(shù)步驟 本組患者的截骨起止點基本是固定的，起點位于下頜骨升支后緣與咬牙合平面的交點，止點位于第一前磨牙在下頜緣的投影處。可變定位截骨器置于下頜角的角平分線上，在距離下頜角12 mm(測量以往手術(shù)成功患者截下的下頜角而得到的平均值，對不同患者適當(dāng)調(diào)整，一般不超過18 mm)處貫穿下頜角內(nèi)外板，此點為截骨線的切線點，然后通過調(diào)整可變定位截骨器(專利號ZL 2008 2 0079703.8，圖1)的標(biāo)尺位置(即改變AB之間的距離)，在預(yù)期設(shè)計的截骨線上鉆若干小孔，用彎行骨鑿逐個鑿擊每2個標(biāo)記孔之間的骨組織，同時擊穿內(nèi)外板，最終截取下頜角。

2.4 術(shù)后處理 磨頭打磨截骨面至光滑，徹底止血，加壓包扎，并置負壓引流。術(shù)后常規(guī)予抗炎、止血、地塞米松注射、冰敷治療。每天以硼酸漱口液漱口3次，術(shù)后2 d拔出引流管，7 d拆線。

3 結(jié)果

所有患者術(shù)后下頜角均在弧形截骨線切點，外觀形態(tài)自然，符合生理曲線。對所有患者隨訪3～6個月，用64層CT斷層三維成像及MR三維成像診斷儀觀測咬肌沿截骨線均勻自然附著且功能良好，部分有輕中度咬肌萎縮，但都均勻萎縮，無不對稱代償性增厚，面部輪廓重塑滿意(圖2～4)。

圖1 可變定位截骨器(A：鉆頭；B：調(diào)節(jié)桿兼保護性拉鉤，即可以凋整鉆孔與F頜邊緣的距離，又可以保護軟組組織) 圖2 CT斷層三維成像術(shù)后下頜骨曲面形態(tài) 圖3 MR三維成像觀察咬肌附著情況 圖4 下頜骨截骨手術(shù)前后對比 a.術(shù)前正位 b.術(shù)后3個月正位 c.術(shù)前右側(cè)位 d.術(shù)后3個月右側(cè)位 e.術(shù)前左側(cè)位 f.術(shù)后3個月左側(cè)位 g.術(shù)前仰位 h.術(shù)后3個月仰位

Fig 1 Tunable guide device (A: drill bit; B: adjustable lever with protective retractor, which can regulate the distance from drill bit to mandibular rage F and also can protect the soft tissue). Fig 2 Postoperative morphology of mandibular surface and the harvested mandible by 3D CT images. Fig 3 Reattachment of masseteric muscle by 3D CT images. Fig 4 Comparison between preview and postview of mandibular bone cutting operation. a. frontal preview. b.frontal postview at 3 months. c. right lateral preview. d. right lateral postview at 3 months. e. left lateral preview. f. left lateral postview at 3 months. g. face upword preview. h. face upward postview at 3 months.

4 討論

下頜角肥大矯正術(shù)式繁多，可將截骨方式分為2類：截角法和下頜角外板劈除法。單純外板劈除只能從正面改善面部輪廓，側(cè)面效果不盡如意；截角法由于仍是直線形截骨，為保證滿意的術(shù)后下頜骨邊緣輪廓，常需在下頜角處截除較大骨組織量，術(shù)后第二下頜角明顯上移，對咬肌咀嚼功能的恢復(fù)影響較大。且這2類手術(shù)的直線形截骨，術(shù)后所形成的下頜角形態(tài)生硬，常常缺乏或形成不良第二下頜角。1999年，歸來等認為，下頜角弧形截骨成形術(shù)可以使下領(lǐng)角形成自然弧度，符合東方人的審美要求。柳大烈和姬付康[1]認為弧形鉆孔全層截骨是目前較為安全且行之有效的截骨方法。張菊芳等和許龍順等[2-3]應(yīng)用弧形截骨術(shù)均取得了較好的效果。1997年，M Deguchi等認為，傳統(tǒng)的下頜角弧形截骨成形術(shù)中截骨線的精確定位有一定的困難，特別是兩側(cè)不對稱的患者。1998年，王俠等認為，對下頜角角度比較小、下頜角明顯肥大者，如采取下頜角外板劈除法不足以去除足夠大的下頜角，所以必須采取單純下頜角弧形截骨術(shù)或下頜角外板劈除術(shù)相結(jié)合的下頜角截除術(shù)。宋濤等[4]認為，通過下頜角弧形截骨成形術(shù)可以較好地改善下頜角肥大患者的面部形態(tài)，而單純采用下頜角外板劈除不足以取得較好的效果。而我們的可變定位截骨器在下頜角弧形截骨術(shù)中操作安全簡便，截骨線可精確定位，且下頜角弧度可控，我們發(fā)現(xiàn)弧形截骨線弧度控制在105°～115°(即卡尺AB間距離控制在12～15 mm)時可獲得較自然的曲線，適合多種類型下頜角肥大的矯正，并可以從正、側(cè)面觀同時改變面部輪廓，達到瘦臉的效果，克服了單純失狀劈只能從正面觀改善面部輪廓的局限性。此外，本組治療經(jīng)驗表明，可變定位截骨器對于不同種類的下頜骨肥大均有良好的手術(shù)效果，且損傷相對于傳統(tǒng)的活動度大的截骨工具明顯較小，患者住院天數(shù)明顯縮短。

下頜骨截骨術(shù)后咀嚼功能正常，主要取決于下頜角位置和咀嚼肌肌力。傳統(tǒng)截角法下頜角截除術(shù)后一方面力矩縮短，使得咀嚼費力，另一方面咬肌萎縮影響其正常的咀嚼功能。下頜骨截骨術(shù)后咬肌肌纖維損傷、咬肌附著點上移肌張力降低、術(shù)后疼痛等引起的咬肌廢用性萎縮是咬肌發(fā)生萎縮的原因[5-7]。適當(dāng)?shù)囊Ъ∥s可輔助改善面部輪廓。肌張力是術(shù)后咬肌發(fā)生適應(yīng)性改變的重要原因[8]。 Chai等[9]指出，下頜角截骨術(shù)后咬肌止點上移，失去原有對抗咬肌應(yīng)力的框架結(jié)構(gòu)，致使肌小節(jié)數(shù)量發(fā)生改變，咬肌重塑發(fā)生萎縮。Jamali等[10]研究發(fā)現(xiàn)，咬肌的早期附著重建可阻止咬肌長期持續(xù)的萎縮。李敏等[11]認為，咬肌附著點上移導(dǎo)致咬肌長度縮短，咬肌厚度增加；咬肌萎縮導(dǎo)致肌力下降，角區(qū)上方咬肌代償性增厚。傳統(tǒng)的下頜角截骨為了達到正側(cè)位輪廓的改變是以犧牲下頜角處較多量骨組織為代價的，術(shù)后咬肌萎縮明顯，咀嚼費力。

在下頜角弧形截骨術(shù)中,定位截骨器可穩(wěn)定保持下頜角的自然弧形形態(tài)，弧形切點即成為術(shù)后第二下頜角，位置明確，術(shù)后下頜角的弧度可以根據(jù)卡尺AB點之間距離調(diào)節(jié)。MR三維成像可見咬肌沿下頜角弧形自然均勻再附著。我們的臨床實踐表明，下頜角弧形截骨保持自然的下頜角弧形形態(tài)有利于咬肌的自然均勻附著，有利于咬肌功能的早期恢復(fù)和面部輪廓重塑，避免了直線截骨形成的第二下頜角，患者多可于耳緣下觸及棱角，也避免了咬肌上提或不均勻代償增厚等并發(fā)癥影響術(shù)后面部輪廓美觀。

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Clinical significance of the shape of the secondary mandibular angle after mandible osteotomy

YULiang-gang,CHENZong-yan,LI-Ke.

(DepartmentofPlasticSurgery,MinhangShanghaiHospital,Shanghai200336,China)

Objective To explore the clinical significance of the shape of the secondary mandibular angle after mandible osteotomy. Methods Using a tunable guide device, 368 patients with different kinds of mandibular angle hypertrophy were treated with barrel-vault osteotomy. After 3 to 6 months follow-up, the shape of the secondary mandibular angle was observed through 64 slices CT scan and its 3D image. The masseteric muscle reattachment was also observed by 3D MR image. Results All the patients were satisfied with a definitive and symmetrical mandibular angle located on the point of the arc osteotomy line, natural facial contour, proper radian with physiological curve and a masseter with natural reattachment and good function. Conclusion The natural radian of the postoperative mandibular angle is significant to the reattachment of masseteric muscle and the reshaping of the facial contour.

Mandibular angle osteotomy; Secondary mandibular angle; Masseteric muscle reattachment

俞良鋼(1959-)，男，上海人，主任醫(yī)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.11.018

R622

A

1673-7040(2016)11-0698-03

2016-07-14)