降鈣素原對(duì)指導(dǎo)重癥手足口病使用抗生素的價(jià)值*

李俊鵬　李雄

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降鈣素原對(duì)指導(dǎo)重癥手足口病使用抗生素的價(jià)值*

李俊鵬①李雄①

【摘要】目的：分析重癥手足口病伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷患兒降鈣素原檢查結(jié)果，為早期識(shí)別危重癥手足口病患兒提供指導(dǎo)。方法：回顧性分析2015年4-8月桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科92例伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀重癥手足口病患兒的一般臨床資料和降鈣素原檢查測(cè)定數(shù)據(jù)，選取PCT＜0.5ng/mL者58例為對(duì)照組，采用常規(guī)治療；選取PCT≥0.5ng/mL者34例為試驗(yàn)組，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用抗生素治療，療程3d左右，比較兩組的臨床療效。結(jié)果：試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，發(fā)熱、驚跳、外周血白細(xì)胞數(shù)等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，病程顯著縮短，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：血清降鈣素原對(duì)指導(dǎo)重癥手足口病早期應(yīng)用抗生素有重要的作用，明顯提高了對(duì)重癥手足口病早期的識(shí)別及處理，大大地增加了重癥手足口病早期治愈率，降低了致殘率及死亡率。

【關(guān)鍵詞】手足口病；降鈣素原；重癥；抗生素

①桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院廣西桂林541001

First-auther’s adderss：Affiliated Hospital of Guilin Medical College，Guilin 541001，China

手足口病（Hand，footandmouthdisease，HFMD）是一種高傳染性疾病，兒童是最易感的人群，其臨床常見癥狀包括發(fā)熱、皮疹、口腔皰疹。已有研究證實(shí)EV71和CA16是主要的致病菌，并且公認(rèn)EV71C4亞型占主導(dǎo)地位［1］。患兒大多數(shù)情況下1周內(nèi)完全恢復(fù)，少數(shù)出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、神經(jīng)源性肺水、循環(huán)障礙，甚至死亡，死亡的主要原因是嚴(yán)重的腦干腦炎和神經(jīng)性肺水腫［1］。疾病進(jìn)展很快，早期診斷困難，目前尚無針對(duì)性的疫苗或者抗病毒藥物。因此，早期發(fā)現(xiàn)及早期干預(yù)對(duì)于重癥手足口病合并細(xì)菌感染加速惡化具有臨床意義。研究表明降鈣素原（PCT）對(duì)于鑒別細(xì)菌感染的特異性和敏感性均高于C-反應(yīng)蛋白（CRP）及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）［2］。本文研究分析了PCT為重癥手足口病伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷患兒進(jìn)行早期指導(dǎo)使用抗生素提供線索，評(píng)價(jià)其指導(dǎo)臨床早期使用抗生素的意義。

1　資料與方法

1.1一般資料本組92例重癥手足口病伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷患兒均為2015年4月1日-8月31日本院兒科病區(qū)住院，其中男50例，女42例，男女比例1.19∶1；63例來自農(nóng)村，占68.5%；年齡5個(gè)月～7歲，平均1.96歲；其中5個(gè)月～1歲21例，1～3歲62例，3歲以上9例。所有病例均符合《手足口病診療指南（2010年版）》中重癥手足口病伴神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，其中伴有高熱者83例，嘔吐者26例，伴有驚跳者69例，伴有肢體抖動(dòng)者76例，已征得患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《手足口病診療指南（2010年版）》，分期標(biāo)準(zhǔn)參照《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》［3-4］。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)符合重癥手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡5個(gè)月～7歲。

1.4方法所有患兒入院時(shí)抽取空腹靜脈血3mL離心，采用全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)血清PCT水平，操作方法參照說明書。選取PCT＜0.5ng/mL者58例為對(duì)照組，采用常規(guī)治療：（1）給予重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患兒生命體征、微量血糖、末梢循環(huán)、尿量、X線胸片檢查；（2）降顱內(nèi)壓減輕腦水腫，應(yīng)用甘露醇注射液2.5～5.0mL/（kg·次），4～6h/次，依據(jù)病情調(diào)整用量及間隔時(shí)間，適當(dāng)靜脈注射呋塞米0.5～1.0mg/（kg·次）；（3）靜脈應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉1.0～20.0mg/（kg·d），連用2～3d，漸減量，總療程一般不超過5d，同時(shí)使用保護(hù)胃腸道藥物（奧美拉唑或泮托拉唑）；（4）靜脈用免疫球蛋白1.0～2.0g/kg，分2.0～5.0d用；（5）米力農(nóng)0.25～0.75μg/（kg·min），血壓降低時(shí)停用并酌情改用多巴胺2.5～5μg/（kg·min）；（6）抗感染治療，給予利巴韋林靜脈滴注或者熱毒寧靜脈滴注；（7）根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，必要時(shí)給予機(jī)械通氣。本組病例中，4例行氣管插管呼吸機(jī)機(jī)械通氣，呼吸機(jī)機(jī)械通氣原因：肺水腫、肺出血、中樞性呼吸衰竭、頑固性休克液體復(fù)蘇效果不佳。肺水腫、肺出血時(shí)，呼吸機(jī)初始參數(shù)PEEP8～15cmH2O，根據(jù)病情逐漸下調(diào)；（8）血糖＞13.0mmol/L時(shí)，使用胰島素控制血糖；（9）部分血壓增高者酌情肌注利血平，0.07mg/（kg·次），最大量＜1.00mg/次；（10）物理降溫或退熱藥物降溫、鎮(zhèn)靜、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，統(tǒng)計(jì)24h液體出入量等［5］。選取PCT≥0.5ng/mL者為34例試驗(yàn)組，在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用抗生素治療，療程3d左右。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患兒的臨床癥狀均得到不同程度地緩解，對(duì)于PCT≥0.5ng/mL的手足口病患兒及時(shí)使用抗生素3d后，其發(fā)熱、驚跳、外周血白細(xì)胞升高等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，病程顯著縮短。兩組的發(fā)熱、驚跳、血糖偏高、外周血白細(xì)胞數(shù)升高例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組的臨床癥狀比較　　　　　　　　 例

3　討論

手足口病主要是由小RNA病毒科、腸道病毒屬腸道病毒引起，已有研究證實(shí)EV71和CA16是主要的致病菌，并且公認(rèn)EV71C4亞型占主導(dǎo)地位，一般人群均對(duì)EV71易感，尤其以5歲以下兒童多見，3歲以下兒童更容易受到感染，重癥病例可發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和/或死亡［5-6］。本院2015年4-8月住院病例表明：大多數(shù)情況下，手足口病發(fā)生于學(xué)齡期兒童，其中臨床上以≤3歲最多見，這與Zhang等［7］和Xie等［8］研究結(jié)果一致。手足口病的病原菌主要包括EV71、CA16和其他血清型的EV（Echovirus），而EV71感染可引起重癥手足口病，甚至死亡，其主要死因?yàn)槟X干腦炎和神經(jīng)源性肺水腫［9］。自2008年安徽阜陽爆發(fā)手足口病以來，全國(guó)發(fā)病例數(shù)逐年上升，而EV71重癥感染例數(shù)及其死亡例數(shù)所占比例也較高，分別為2008年的81.6%及95.3%，2009年的80.6%及92.8%［10］。EV71所致急性肺水腫確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有研究發(fā)現(xiàn)在EV71感染并發(fā)肺水腫患者的血清中可測(cè)出明顯高于正常水平的兒茶酚胺類物質(zhì)［11］。造成兒茶酚胺類大量釋放的原因與EV71直接侵犯腦干下部的血管舒縮中樞和呼吸中樞，累及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓灰質(zhì)和延髓孤束核有關(guān)［12］。兒茶酚胺引起肺水腫的機(jī)制可能為：（1）使小動(dòng)脈收縮，大量血液進(jìn)入肺循環(huán)，肺靜脈壓增高，同時(shí)血流沖擊造成血管內(nèi)皮損傷，液體甚至紅細(xì)胞漏出，形成肺水腫、肺出血；（2）兒茶酚胺作用于心臟使心肌收縮力增強(qiáng)，導(dǎo)致體循環(huán)血量增加，同時(shí)大量?jī)翰璺影樊a(chǎn)生心肌損害，最終形成左心衰，加重肺水腫；（3）兒茶酚胺可激活一氧化氮合成酶，一氧化氮可增加氧自由基，使肺的毛細(xì)血管通透性增加，進(jìn)一步加重肺水腫［13-15］。

降鈣素原是降鈣素的前體，由甲狀腺C細(xì)胞合成，當(dāng)細(xì)胞感染產(chǎn)生炎性介質(zhì)或內(nèi)毒素時(shí)將生成PCT［16］。目前，PCT已經(jīng)在世界各地作為敗血癥的生物標(biāo)志物，其對(duì)預(yù)測(cè)機(jī)體細(xì)菌性炎癥的敏感性和特異性比CRP高［17］。此外，高濃度的PCT對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克具有積極預(yù)測(cè)價(jià)值，并能辨別病毒感染和細(xì)菌感染［18］。PCT水平的高低與細(xì)菌感染嚴(yán)重程度及細(xì)菌載量有直接聯(lián)系，有助于決定開始使用或持續(xù)使用抗生素治療，這對(duì)于重癥手足口病合并細(xì)菌感染使用抗生素的時(shí)機(jī)具有指導(dǎo)作用。Limper等［19］研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌感染健康人體時(shí)，血清PCT水平在4h內(nèi)上升，6h后達(dá)高峰，高峰維持8～24h，而CRP水平增加比PCT晚4h。在病毒感染、器官移植或自身免疫性疾病等非感染性患者中PCT水平變化不大或接近正常。因此，PCT有利于提示早期細(xì)菌感染，故可以用于指導(dǎo)重癥手足口病早期應(yīng)用抗生素。

本文研究92例重癥手足口伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患兒，外周血PCT分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患兒（PCT≥0.5ng/mL）在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用抗生素，其發(fā)熱、驚跳、外周血白細(xì)胞升高等癥狀較對(duì)照組（PCT＜0.5ng/mL）明顯好轉(zhuǎn)，病程顯著縮短，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其可有效控制病情變化，縮短病程。說明當(dāng)PCT水平增高到一定程度時(shí)，患兒符合聯(lián)合應(yīng)用抗生素和抗病毒藥物治療的適用指證，正確指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用藥物有助于避免患兒病情加重，采用抗感染和抗病毒治療措施有助于抑制炎癥反應(yīng)，控制病情加重，改善患兒臨床癥狀。綜上所述，血清降鈣素原（PCT）對(duì)指導(dǎo)重癥手足口病早期應(yīng)用抗生素有著重要的作用，監(jiān)測(cè)血清PCT有助于判斷手足口病患兒病情嚴(yán)重程度，明顯提高了對(duì)重癥手足口病早期的識(shí)別及處理，對(duì)伴有PCT短期內(nèi)明顯升高的患兒應(yīng)早期使用抗生素，以免病情進(jìn)一步惡化。

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The Value of Procalcitonin in Guiding the Use of Antibiotics during the Treatment of Severe HFMD

LI J un-peng，LI Xiong.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：137-139

【Abstrat】Objective：Toanalyzetheresultofserumprocalcitonin（PCT）inchildrenwhohadsevere hand，footandmouthdisease（HFMD）withneurologicaldamage，itcanprovideanearlyrecognitionofsevere HFMD.Metrod：ThegeneralclinicaldatasandserumPCTvalueof92childrenwhohadserverhand，footand mouthdisease（HFMD）complicatedbyneurologicaldamageintheaffiliatedhospitalofGuilinmedicaluniversity wereanalyzedfromApriltoAugustin2015.58caseswithPCT＜0.5ng/mLwereselectedasthecontrolgroup，they weregivenconventionaltreatment；34caseswithPCT≥0.5ng/mLwereselectedasthetreatmentgroup，theywere givenantibioticsonthebasisofaboveconventionaltreatment，thetreatmentcoursewasabout3days.Theclinical curativeeffectoftwogroupswerecompared.Result：Comparedwiththecontrolgroup，thetreatmentgroup’s conditionoffever，startleandperipheralbloodleukocytecountwerebetterandthecoursewassignificantlyshorter，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P＜0.05）.Conclusion：PCTplaysanimportantroleforguidingthe earlyuseofantibioticstosevereHFMD，significantlyimprovestheearlyidentificationandtreatmentofsevere HFMD，greatlyincreasedthecurerateofearlysevereHFMD，andreducesmorbidityandmortality.

【Key words】Handfootandmouthdisease；Procalcitonin；Severe；Antibiotics

*基金項(xiàng)目：2012年度廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)科研課題（重2012008）

通信作者：李雄

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.038

收稿日期：（2015-12-25）（本文編輯：周亞杰）