山區(qū)縣醫(yī)院經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折的應(yīng)用*

羅慶明　黃福才　魏林平　陳振宇　鐘巍巍　鄒幼平　鄭旭輝　袁權(quán)華

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山區(qū)縣醫(yī)院經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折的應(yīng)用*

羅慶明①黃福才①魏林平①陳振宇①鐘巍巍①鄒幼平①鄭旭輝①袁權(quán)華①

【摘要】目的：探討在山區(qū)縣醫(yī)院行經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折的可行性與臨床療效。方法：篩選2014年4月-2015年6月本院收治的胸腰椎骨折患者50例作為研究對象，根據(jù)患者手術(shù)入路方式將其分為觀察組26例與對照組24例，其中觀察組患者為經(jīng)椎旁肌間隙入路進(jìn)行手術(shù)固定，對照組為傳統(tǒng)正中入路方案，比較兩組患者手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間、術(shù)后腰部疼痛程度以及治療總有效率等指標(biāo)。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)用時、術(shù)中出血量、引流管留置時間、引流量、術(shù)后下地時間等指標(biāo)均明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)前1d時VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后1d、1個月VAS評分比較觀察組明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；固定拆除前兩組患者JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但拆除固定3個月后觀察組JOA評分明顯高于對照組，即觀察組患者疼痛程度明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者Cobb角糾正率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：采用經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折療效確切，較傳統(tǒng)正中入路具有更低的醫(yī)源性創(chuàng)傷，患者術(shù)后疼痛程度較低且恢復(fù)速度較快，并且可完全在基層山區(qū)縣醫(yī)院開展，具有臨床應(yīng)用及推廣價值。

【關(guān)鍵詞】山區(qū)縣基層醫(yī)院；經(jīng)椎旁肌間隙入路；胸腰椎骨折；臨床療效

①廣東省河源市龍川縣人民醫(yī)院廣東龍川517300

First-author’s address：Guangdong Longchuan People’s Hospital，Longchuan 517300，China

胸腰椎骨折是臨床上較為常見的骨折類型，一般因暴力或間接暴力所致，并且以壓縮骨折最為常見［1］。對于胸腰椎骨折臨床主張采用外科手術(shù)治療，其中傳統(tǒng)正中切口入路由于醫(yī)源性創(chuàng)傷大、肌肉剝離范圍大、術(shù)后康復(fù)速度緩慢而備受臨床詬病，并且正中切口入路患者術(shù)后易遺留腰背部并發(fā)癥，導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效并不理想，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［2］。因此改善切口入路，降低醫(yī)源性損傷并提高骨折治療效果一直是胸腰椎骨折的臨床研究熱點，而對于山區(qū)縣基層醫(yī)院開展更為困難，在手術(shù)治療中應(yīng)兼具簡單實用與有效性［3］。本研究旨在探討山區(qū)縣醫(yī)院行經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折的可行性與臨床療效，現(xiàn)將試驗結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料篩選2014年4月-2015年6月本院收治的胸腰椎骨折患者50例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者對本研究完全知情同意，已通過本院倫理道德委員會審核；均經(jīng)臨床癥狀檢查及影像學(xué)檢查確診為胸腰椎骨折，且患者均無神經(jīng)損傷癥狀；符合外科手術(shù)指征；無精神系統(tǒng)疾?。换颊邫C(jī)體耐受本次手術(shù)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者；嚴(yán)重心腦血管疾病患者；嚴(yán)重心肝腎功能不全者；慢性傳染性疾病患者；AIDS患者；凝血機(jī)制、免疫功能障礙患者［5］。根據(jù)患者手術(shù)入路方法不同將其分為觀察組26例與對照組24例，其中觀察組患者為經(jīng)椎旁肌間隙入路進(jìn)行手術(shù)固定，男18例，女8例；年齡18～65歲，平均（43.2±5.6）歲；病程時間1h～3d，平均（1.0±0.5）d；骨折部位T11者5例，T12者6例，L1者13例，L2者2例；骨折類型為單純屈曲壓縮型骨折14例，爆裂型骨折12例。對照組為傳統(tǒng)正中入路，其中男13例，女11例；年齡20～64歲，平均（44.1±4.5）歲；病程時間1h～3d，平均（1.2±0.4）d；骨折部位T11者4例，T12者4例，L1者13例，L2者3例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2方法所有患者入院確診后均予以常規(guī)科室內(nèi)會診，并根據(jù)患者相應(yīng)病情制定手術(shù)方案，手術(shù)均由本科同組醫(yī)師進(jìn)行。對照組患者采取傳統(tǒng)正中入路手術(shù)治療，全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，患者取俯臥位，術(shù)者在C型臂X光機(jī)的幫助下定位確定骨折傷椎的具體位置。于患者皮膚后正中位置做縱向切口，其長度為上下相鄰錐體間距離，一次切開患者皮膚、皮下組織，背部肌肉筋膜，剝離棘突旁肌肉，充分暴露患者雙側(cè)關(guān)節(jié)突，并借助自動拉鉤撐開患者雙側(cè)椎旁肌，暴露進(jìn)針點并置入椎弓跟螺釘，安裝連接棒并進(jìn)行常規(guī)復(fù)位，留置引流管并逐層關(guān)閉切口，完成手術(shù)。

觀察組選擇經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)，全身麻醉下患者取俯臥位，以患者脊柱曲度作為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)先折彎與患者脊柱曲度相同的連接桿，墊高患者胸廓及雙側(cè)髂棘并懸空腹部，通過C型臂X線機(jī)進(jìn)行傷椎定位并標(biāo)記切口位置，于皮膚后正中做縱向切口，切口長度約為20mm，依次切開患者皮膚、皮下組織，腰椎骨折切口腰背筋膜，胸椎骨折切口胸背前側(cè)肌，充分顯露患者深層肌群，暴露外側(cè)最長肌與內(nèi)側(cè)多裂肌間隙，將筋膜拉開至一側(cè)。術(shù)者沿背部外側(cè)最長肌及骼肋肌間的肌間隙實施鈍性分離后進(jìn)入至關(guān)節(jié)突，操作電刀暴露橫突上緣與椎板連接處，或暴露腰椎“人”字嵴處，其中置入椎弓跟螺釘，并將定位針置于傷椎的上下相鄰錐體，借助C型臂X線機(jī)觀察定位針位置是否良好，位置滿意后將4根椎弓跟釘置于傷椎上下相鄰的兩個錐體，鈍性分離皮下通道安置預(yù)備的連接桿，牽引患者脊柱前后縱韌帶并撐開恢復(fù)正常的錐體形態(tài)，再次進(jìn)行X線定位觀察患者傷椎高度，滿意后留置引流管并逐層關(guān)閉切口。

兩組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d預(yù)防感染，術(shù)后24～48h拔除引流管，拔管后復(fù)查胸腰椎X線片或CT，術(shù)后臥床3～7d后鼓勵患者進(jìn)行適度的床上功能恢復(fù)鍛煉，1周后指導(dǎo)患者在使用腰圍的前提下進(jìn)行床下運動，要求患者術(shù)后1年內(nèi)每1～2個月進(jìn)行隨訪。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流管留置時間、術(shù)后下地時間、住院總時間等指標(biāo)，術(shù)后隨訪采用VAS及JOA評估兩組患者術(shù)后3個月疼痛及固定拆除前后腰背部疼痛，根據(jù)X線復(fù)查結(jié)果觀察正側(cè)位線片對椎弓根釘置入準(zhǔn)確率進(jìn)行評估及計算后凸畸形程度，計算后凸Cobb角糾正率，Cobb角糾正率=（術(shù)前Cobb 角-術(shù)后Cobb角）/術(shù)前Cobb角×100%。療效評估標(biāo)準(zhǔn)：顯效：無腰背部疼痛，Cobb角及錐體塌陷已糾正，患者胸腰椎活動正常；有效：術(shù)后無明顯腰背部疼痛，或輕度疼痛，Cobb角及錐體塌陷已明顯改善，患者胸腰椎活動基本正常；無效：存在明顯的腰背部疼痛，并且治療前后Cobb角及錐體塌陷情況無明顯改善?？傆行?顯效率+有效率。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料應(yīng)用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般臨床指標(biāo)比較觀察組患者手術(shù)用時、術(shù)中出血量、引流管留置時間、引流量、術(shù)后下地時間等指標(biāo)均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者一般臨床指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組患者一般臨床指標(biāo)比較（±s）

組別　　手術(shù)用時（min） 術(shù)中出血量（mL）引流管留置時間（h）術(shù)后引流量（mL）術(shù)后下地時間（h） 住院總時間（d）對照組（n=24）　76.5±5.9　199.0±45.2　50.8±14.2　201.4±32.9　88.9±23.7　13.2±5.6觀察組（n=26）　45.8±5.6　87.9±31.0　29.3±12.1　58.7±12.4　47.8±5.3　6.9±3.5 t值　4.597　4.601　3.219　4.894　3.996　2.301 P值　　＜0.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　　＜0.05　?。?.05

2.2兩組患者手術(shù)前后VAS及JOA評分比較VAS疼痛評分結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前1d時評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后1d、1個月VAS評分比較觀察組顯著優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；JOA評分顯示兩組患者內(nèi)固定拆除前JOA評分比較無顯著差異，但拆除固定3個月后觀察組JOA評分明顯高于對照組，即觀察組患者疼痛程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2～3。

表2　兩組患者手術(shù)前后VAS疼痛程度評分比較（±s）　分

表2　兩組患者手術(shù)前后VAS疼痛程度評分比較（±s）　分

組別　　術(shù)前1　d　　術(shù)后1　d　　術(shù)后1個月　術(shù)后3個月觀察組（n=26） 7.4±1.3　5.2±1.0　3.0±1.4　1.4±0.5對照組（n=24） 7.4±1.5　6.9±2.0　4.8±1.3　1.6±0.9 t值　0.113　1.549　1.960　0.794 P值　　＞0.05　?。?.05　　＜0.05　?。?.05

表3　兩組患者固定拆除前后J OA評分比較（-±s）　　分

表3　兩組患者固定拆除前后J OA評分比較（-±s）　　分

組別　　內(nèi)固定拆除前　　內(nèi)固定拆除后3個月觀察組（n=26）　23.1±2.5　24.9±2.3對照組（n=24）　22.7±3.0　19.3±4.6 t值　0.498　2.397 P值　　＞0.05　?。?.05

2.3兩組患者術(shù)后Cobb角及錐體塌陷糾正情況比較兩組患者Cobb角糾正度、錐體塌陷糾正度結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.4兩組患者治療總有效率比較觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=6.46，P＜0.05），見表5。

表4　兩組患者術(shù)后Cobb角糾正度及錐體塌陷糾正度情況比較（±s）%

表4　兩組患者術(shù)后Cobb角糾正度及錐體塌陷糾正度情況比較（±s）%

組別　Cobb角糾正度　　錐體塌陷糾正度觀察組（n=26）　80.3±4.5　87.4±6.8對照組（n=24）　81.9±5.0　88.2±9.0 t值　0.558　0.917 P值　?。?.05　?。?.05

表5　兩組患者治療總有效率比較　　 　　例（%）

3　討論

胸腰椎骨折傳統(tǒng)后正中入路是臨床脊柱外科中最為常用的手術(shù)入路之一，但由于手術(shù)視野的限制，術(shù)中往往需要對患者椎旁肌進(jìn)行大面積的剝脫與長時間的牽拉，導(dǎo)致患者術(shù)中椎旁肌血液供應(yīng)障礙風(fēng)險增高，并且對椎旁肌的醫(yī)源性損傷較大，患者術(shù)后頑固性腰背痛、腰背肌無力、腰背僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率極高，嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果及患者術(shù)后生活質(zhì)量、治療滿意度［6-7］。選擇經(jīng)多裂肌與最長肌間隙入路進(jìn)行胸腰椎骨折的內(nèi)固定于1968年首次提出并應(yīng)用于臨床，有研究表明經(jīng)椎旁肌間隙入路內(nèi)固定手術(shù)可有效降低術(shù)中對椎旁肌的醫(yī)源性損傷，進(jìn)而降低術(shù)后頑固性腰背痛、腰背僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率［8］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)用時、術(shù)中出血量、引流管留置時間、引流量、術(shù)后下地時間等指標(biāo)均明顯低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)前1d時VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后1d、1個月VAS評分觀察組顯著優(yōu)于對照組，內(nèi)固定拆除前兩組患者JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但拆除固定3個月后觀察組JOA評分明顯高于對照組，即觀察組患者疼痛程度明顯低于對照組，且觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但觀察組患者Cobb角糾正率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

通過試驗回顧分析可知，正常生理解剖狀態(tài)下椎旁肌由最長肌、髂肋肌與多裂肌組成，其中多裂肌起于骶骨背側(cè)、腰椎乳突、胸椎橫突、頸椎關(guān)節(jié)突，并斜向上走行至棘突，椎旁肌被認(rèn)為是人類軀干肌中最為重要的肌群，其維系人類脊柱的穩(wěn)定性，并在脊柱的動態(tài)穩(wěn)定性中具有重要的作用［9-10］。本研究顯示，選擇經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)患者具有更短的手術(shù)用時，可有效減輕患者術(shù)中承受痛苦；術(shù)中出血量較少可減少患者術(shù)中或術(shù)后輸血率，這對改善山區(qū)縣基層醫(yī)院血源不充足的現(xiàn)象具有重要作用，同時避免輸血反應(yīng)、并發(fā)癥等，可提高患者住院治療的安全性，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；術(shù)中切口內(nèi)殘腔的體積相對傳統(tǒng)正中入路小，患者術(shù)后引流量較低，導(dǎo)致患者術(shù)后創(chuàng)口愈合速度較快，極大程度上降低了患者術(shù)后感染的發(fā)生率，縮短患者住院時間，降低患者醫(yī)療費用，這對山區(qū)縣基層醫(yī)院所面對經(jīng)濟(jì)能力不高的患者群具有重要意義［11-12］。

同時，經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)能夠有效改善患者術(shù)后日常疼痛及腰背痛，患者VAS、JOA評分改善效果更為顯著。究其原因主要與多裂肌的神經(jīng)支配有關(guān)，椎旁肌中多裂肌是由腰神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支完全支配，不受其他神經(jīng)支支配，并且脊椎“人字嵴”的內(nèi)側(cè)凹溝以及腰背動脈后支的肌支于多裂肌前匯集成支配多裂肌的血管神經(jīng)束，而在傳統(tǒng)的正中入路手術(shù)中往往需要大面積剝脫椎旁肌，并行電切、電凝、長時間牽拉等手術(shù)技術(shù)操作，因而可導(dǎo)致術(shù)中多裂肌發(fā)生不同程度的損傷，進(jìn)而引起機(jī)體支配多裂肌的血管神經(jīng)束發(fā)生機(jī)械性或缺血性損傷［13-14］?；颊咦蹬约∩窠?jīng)功能障礙與缺血性萎縮導(dǎo)致多裂肌功能降低，其對脊柱的穩(wěn)定能力明顯下降，導(dǎo)致患者術(shù)后軀干穩(wěn)定性降低，這種軀干不穩(wěn)的現(xiàn)象主要有腰背部肌肉共同承擔(dān)并糾正，腰背部肌肉長時間處于緊張狀態(tài)便導(dǎo)致了患者腰背部肌肉損傷性炎癥或疲勞性炎癥［15］。

生物力學(xué)研究表明當(dāng)人類椎體骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞時，椎旁肌的完整性直接決定患者重建脊柱的可能性［16］。在治療胸腰椎骨折時經(jīng)椎旁肌間隙入路無需剝離椎旁肌，能夠最大程度保留椎旁肌與脊柱后柱的完整性，進(jìn)而有效維持患者術(shù)中及術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，同時術(shù)中暴露過程均為鈍性分離，可避免術(shù)中對多裂肌支配血管神經(jīng)束的損傷，降低術(shù)后缺血性萎縮的發(fā)生率，經(jīng)肌間隙入路可直接暴露、安置固定落定，降低椎旁肌的大幅度移位，減輕對椎旁軟組織的機(jī)械壓迫，降低術(shù)中醫(yī)源性損傷［17-18］。

對于本試驗方法在山區(qū)縣基層醫(yī)院開展的可行性分析認(rèn)為，山區(qū)縣基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備與儀器均可滿足經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)需求，該手術(shù)的要求主要為術(shù)者的技能熟練程度與操作技術(shù)，要求術(shù)者對胸腰椎解剖學(xué)位置、關(guān)系等完全掌握，術(shù)中能夠準(zhǔn)確切口、牽拉、選擇路徑，并可發(fā)現(xiàn)、避開細(xì)小血管、神經(jīng)等組織，降低術(shù)中醫(yī)源性損傷，預(yù)防多裂肌等損傷，因此需要基層醫(yī)院臨床醫(yī)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)與實踐，提高自身技能熟練程度與技能水平，進(jìn)而提高手術(shù)治療效果與安全性［19-20］。

綜上所述，采用經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折療效確切，較傳統(tǒng)正中入路具有更低的醫(yī)源性創(chuàng)傷，患者術(shù)后疼痛程度較低且恢復(fù)速度較快，可完全在基層山區(qū)縣醫(yī)院開展，具有臨床應(yīng)用及推廣價值。

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The Application of Vertebral Side Clearance Treatment for Thoracolumbar Fractures in Mountainous Area

LUO Qing-ming，HUANG Fu-cai，WEI Lin-ping，et al.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：129-133

【Abstract】Objective：Todiscussthefeasibilityandclinicalefficacyofvertebralsideclearancetreatment forthoracolumbarfracturesinmountainousareahospital.Method：Fiftycasespatientswiththoracolumbarfractures admittedtoourhospitalfromApril2014toJune2015wereselectedastheresearchobjects，theyweredividedinto theobservationgroupof26casesandthecontrolgroupof24casesaccordingtothedifferentsurgicalprocedures. Theobservationgroupwasgivenfixedvertebralsideclearancesurgeryandcontrolgroupwasgiventhetraditional approach.Theindicatorssuchasoperationtime，intraoperativebloodloss，andpostoperativedrainage，length ofhospitalstays，postoperativelumbarpaindegreeandtotaleffectivetreatmentofthetwogroupswerecompared. Result：Theoperationtime，intraoperativebloodloss，drainagetime，drainagevolumeandpostoperative ambulationtimeoftheobservationgroupweresignificantlylowerthanthecontrolgroup，thedifferenceswere statisticallysignificant（P＜0.05）.TheVASpainscore1dpreoperativelyofthetwogroupshadnosignificant difference，whiletheVASscoreof1dand1monthpostoperativelyintheobservationgroupweresignificantbetter thanthecontrolgroup，thedifferencewerestatisticallysignificant（P＜0.05）.Beforetheinternalfixationwas dismantled，theJOAscoreoftwogroupswasnosignificantdifference，whiletheJOAscoreoftheobservation group3monthsaftertheremoveoftheinternalfixationwasobviouslyhigherthanthatofthecontrolgroup，which referedthatthepaindegreeofobservationgroupwasobviouslylowerthanthecontrolgroup，andthetotaleffective rateoftheobservationgroupwasobviouslyhigherthanthatofthecontrolgroup，thedifferenceswerestatistically significant（P＜0.05）.TheCobbanglecorrectionrateintheobservationgrouphadnostatisticsignificantdifference comparedwiththecontrolgroup（P＞0.05）.Conclusion：Thevertebralsideclearancetreatmentforthoracolumbarfractureshasdefiniteeffect，whichhasloweriatrogenictraumacomparedwiththetraditionalapproach，causes lesspostoperativepainandfasterrecoveryonpatients，andcancompletelycarryoutatthemountainousareabasic hospitals，itisworthyofclinicalapplicationandpopularization.

【Key words】Mountainousareabasichospitals；Vertebralsideclearance；Thoracolumbarfractures；Clinicaleffects

*基金項目：2014年度河源市社會發(fā)展科技計劃項目（2014-51）

通信作者：羅慶明

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.036

收稿日期：（2015-11-30）（本文編輯：劉蕾）