吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合柱狀結(jié)扎治療直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘的臨床效果

王世賀

[摘要] 目的 探討吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）加直腸黏膜松弛柱狀結(jié)扎術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘的優(yōu)越性。 方法 選擇2010年12月～2013年11月沈陽市肛腸醫(yī)院大腸外科收治的88例直腸黏膜內(nèi)脫垂患者，隨機(jī)將患者分為三組：A組（39例）采用PPH加直腸黏膜松弛柱狀結(jié)扎術(shù)；B組（23例）采用PPH；C組（26例）采用直腸黏膜松弛柱狀結(jié)扎術(shù)。觀察三組患者術(shù)后恢復(fù)情況，如住院時(shí)間及有無復(fù)發(fā)等。分析三組患者的臨床治療效果。 結(jié)果 A組患者住院時(shí)間明顯短于B、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χB2=6.571，P<0.05；χC2=8.427，P<0.05），B、C兩組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.014，P>0.05）。術(shù)后隨訪2～3年，A組無一例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率明顯低于B組的34.78%與C組的26.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χB2=10.29，P<0.05；χC2=7.95，P<0.05）。B、C兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.190，P>0.05）。A組總有效率（100.0%）高于B組（82.6%）與C組（88.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B、C兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.513，P>0.05）。 結(jié)論 PPH加直腸黏膜松弛柱狀結(jié)扎術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘具有創(chuàng)傷小、操作方便、并發(fā)癥少、恢復(fù)時(shí)問短、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 直腸黏膜內(nèi)脫垂；吻合器；直腸黏膜柱狀結(jié)扎；便秘

[中圖分類號(hào)] R657.18 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）03（c）-0045-03

[Abstract] Objective To investigate PPH with rectal mucosa ligation relaxation column in the treatment of rectal mucosal prolapse constipation. Methods 88 patients with internal rectal mucosal prolapse，who were in department of colorectal surgery of Shenyang Anorectal Hospital from December 2010 to November 2013，were selected and randomly divided into three groups.Group A（39 cases） were treated with PPH and longitudinal ligation of rectal mucosa.Group B（23 cases） were treated with PPH.Group C（26 cases） were treated with longitudinal ligation of rectal mucosa.The postoperative recovery among the three groups was observed，such as the hospitalization time and recurrence.The clinical efficacies among the three groups were compared. Results The hospitalization time of group A was significantly shorter than group B and group C，the differences were statistically significant（χB2=6.571，P<0.05；χC2=8.427，P<0.05），while the group B and group C were not significantly different in the length of stay（χ2=1.014，P>0.05）.Patients were followed up for 23 years.There was no patient recurred in group A，that was significantly lower than 34.78% in group B and 26.92% in group C，with significant differences（χB2=10.29，χC2=7.95，P<0.05）.The recurrence rates of the group B and group C had no significant difference（χ2=0.190，P>0.05）.The total efficiency of group A was 100.0%，higher than 82.6% in group B and 88.5% in group C，with significant difference（P<0.05）.The clinical cure rates of group B and group C had no significant difference（χ2=0.513，P>0.05）. Conclusion PPH and rectal mucosal relaxation columnar ligation in the treatment of rectal mucosal prolapse constipation has the advantages of less trauma，easy operation，less complications，shorter recovery time，high security and so on.

[Key words] Internal rectal prolapse；Procedure for prolapse and hemorrhoids；Longitudinal ligation of rectal mucosa；Obstructive constipation

隨著社會(huì)的發(fā)展，人口老齡化加快，直腸黏膜內(nèi)脫垂（IRP）患者越來越多，IRP主要癥狀為排便困難，大便變細(xì)如擠殘留牙膏狀，排便梗阻感，余便不盡感，便意頻數(shù)，肛門下墜等。女性IRP要多于男性[1]。一般認(rèn)為，IRP主要是長(zhǎng)期便秘和腹瀉，導(dǎo)致長(zhǎng)期腹壓增加而引起[2-3]，且用力越大阻塞感越重，排便時(shí)間延長(zhǎng)為最突出癥狀[4]。以往對(duì)該病的治療多采用黏膜下注射硬化劑和多點(diǎn)結(jié)扎，但治療療效并不理想。相關(guān)研究[5]報(bào)道，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）具有符合肛門部解剖生理、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、患者恢復(fù)快近期療效佳等優(yōu)點(diǎn)。本研究選擇我院采用不同術(shù)式治療IRP的88例患者進(jìn)行分析，旨在探討不同術(shù)式治療IRP的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年12月～2013年11月沈陽市肛腸醫(yī)院大腸外科收治的88例IRP患者，其中女55例，男33例；年齡24～68歲，平均（45.67±15.37）歲；病程1～13年，平均（4.27±1.36）年。主要癥狀：排便困難、耗時(shí)費(fèi)力、肛門墜脹、肛門梗阻感、排便不盡感。每位患者均伴有≥2個(gè)癥狀。所有患者均根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)1999年制定的《便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》行排糞造影明確診斷。隨機(jī)將患者分為三組：A組（39例），年齡24～67歲，平均（43.07±13.67）歲，男26例，女13例，病程2～13年，平均（4.13±1.73）年，采用PPH加直腸黏膜松弛柱狀結(jié)扎術(shù)。B組（23例），年齡25～68歲，平均（44.67±15.37）歲，男12例，女11例，病程1～12年，平均（4.30±1.48）年，采用PPH。C組（26例），年齡24～68歲，平均（47.86±13.72）歲，男17例，女9例，病程1～12年，平均（4.28±1.36）年，采用直腸黏膜松弛柱狀結(jié)扎術(shù)。術(shù)前告知所有患者本研究的意義、方法及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。三組患者性別、年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前清潔灌腸，椎管內(nèi)麻醉，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。

A組：行PPH加直腸黏膜松弛柱狀結(jié)扎術(shù)。常規(guī)碘伏消毒會(huì)陰及直腸，PPH根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)暫行操作規(guī)范操作[6]，觀察齒狀線上4 cm腸腔直腸黏膜是否松弛。然后腸腔重新消毒，固定透明肛鏡，在齒狀線上3 cm直腸黏膜3點(diǎn)處行荷包縫合，再距齒狀線上1～2 cm直腸黏膜9點(diǎn)處行另一荷包縫合?？p合達(dá)黏膜下層，進(jìn)針盡量靠近，避免漏縫黏膜。置入痔吻合器，收緊荷包線，在持續(xù)牽引荷包線的同時(shí)，旋緊吻合器，指示刻度到安全域的底端。擊發(fā)吻合器后，在關(guān)閉狀態(tài)留置30 s，旋松吻合器并取出，以半圓規(guī)檢查吻合口，如有出血用3-0可吸收線縫合止血。術(shù)后肛門鏡下肛內(nèi)置復(fù)方角菜酸酯栓1枚，甲硝唑片0.4 g，吡哌酸片0.5 g，肛管及肛周外敷馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏，凡士林紗條填塞，塔形敷料覆蓋，寬膠布固定，術(shù)畢。肛內(nèi)置引流管，24 h后拔除。

B組：手術(shù)方法同A組的PPH。

C組：手術(shù)方法同A組的直腸黏膜松弛柱狀結(jié)扎術(shù)。

各組術(shù)后24 h禁排大便，有小便后再飲水，手術(shù)當(dāng)天禁食，第1天流食，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，便后本院自治洗藥坐浴，復(fù)方角菜酸酯栓置入肛內(nèi)，換藥至創(chuàng)面愈合。

1.3觀察指標(biāo)

觀察三組患者術(shù)后恢復(fù)情況，如住院時(shí)間及有無復(fù)發(fā)等。分析三組患者臨床療效。按1992年第7次全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議擬定的療效標(biāo)準(zhǔn)[7]。①痊愈：癥狀體征消失或基本消失，直腸指診及排糞造影顯示結(jié)果為正常。②顯效：癥狀體征消失，直腸指診及排糞造影好轉(zhuǎn)。③有效：癥狀體征改善，直腸指診及排糞造影顯示輕度異常。④無效：臨床癥狀、體征治療前后無改善，甚至加重，排糞造影無變化?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。遠(yuǎn)期療效：治療后2～3年癥狀未見復(fù)發(fā)為遠(yuǎn)期治愈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者平均住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率的比較

A組患者住院時(shí)間明顯短于B、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χB2=6.571，P<0.05；χC2=8.427，P<0.05），B組與C組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.014，P>0.05）。術(shù)后隨訪2～3年，A組無一例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率明顯低于B組的34.78%（χ2=10.29，P<0.05），低于C組的26.92%（χ2=7.95，P<0.05）；B、C兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.190，P>0.05）（表1）。

2.2 三組患者治療效果的比較

A組總有效率（100.0%）高于B組（82.6%）、C組（88.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B、C兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.513，P>0.05）（表2）。

3 討論

IRP的病理學(xué)說[8]是于1903年由Tuttle首先提出的，IRP一般是從前壁黏膜開始，直腸壁黏膜與肌層間結(jié)締組織過于松弛，黏膜下移，形成全周黏膜內(nèi)脫垂[9-11]。由IRP導(dǎo)致糞便留滯于套疊位置的上方，形成便秘[12]。因此，IRP是功能性出口梗阻型便秘疾病。

目前治療IRP型便秘手術(shù)方法很多，但多數(shù)手術(shù)方法術(shù)后疼痛嚴(yán)重，且易并發(fā)術(shù)后肛周水腫、感覺性肛門失禁、肛門狹窄等嚴(yán)重不良后果。改良黏膜環(huán)切腸肌折疊術(shù)（Delorme術(shù)）、肛門圈縮窄術(shù)、黏膜折疊和肛管縮窄術(shù)（Gant術(shù)）等，優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小，無開腹并發(fā)癥，缺點(diǎn)是術(shù)后復(fù)發(fā)率及大便失禁率較高，較適合年老體弱者[13]。本文采用直腸黏膜環(huán)切術(shù)與柱狀結(jié)扎術(shù)、直腸黏膜下注射術(shù)相結(jié)合方式，其可避免一種術(shù)式的不足，使術(shù)式設(shè)計(jì)更加合理，提高臨床療效，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。PPH是1998年由Longo首先提出來的，本術(shù)式操作簡(jiǎn)單，借用了現(xiàn)代PPH吻合器切除了冗長(zhǎng)、松弛脫垂的直腸黏膜，達(dá)到縮短脫垂的直腸黏膜、完成治療的目的，糞便易通過直腸乃至從肛門排出[14-15]。近年來國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[16-18]，采用PPH治療IRP或加消痔靈注射取得了肯定的療效，但隨訪時(shí)間都較短，遠(yuǎn)期療效尚不能充分肯定。部分研究認(rèn)為，PPH加直腸黏膜松弛柱狀結(jié)扎術(shù)可使松弛的直腸黏膜固定更加堅(jiān)固持久，遠(yuǎn)期效果更好[19-21]。本研究術(shù)后隨訪2～3年，發(fā)現(xiàn)A組無一例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率明顯低于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B、C兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組總有效率高于B、C組（P<0.05），而B、C兩組臨床痊愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），證明采用PPH加直腸黏膜松弛柱狀結(jié)扎術(shù)可有效避免術(shù)后復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效良好。

綜上所述，PPH加直腸黏膜松弛柱狀結(jié)扎術(shù)治療IRP型便秘具有創(chuàng)傷小、操作方便、并發(fā)癥少、恢復(fù)時(shí)間短、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。

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（收稿日期：2016-01-22 本文編輯：王紅雙）