專人隨訪管理對(duì)心房顫動(dòng)患者華法林抗凝達(dá)標(biāo)的影響

鄔美花, 李志強(qiáng), 傅詠華, 蔣慶淵, 李錦玉， 胡春燕

(1. 上海市浦東新區(qū)老港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科，上海 201302； 2. 上海市浦東醫(yī)院心血管內(nèi)科，復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院，上海 201399； 3. 上海市浦東醫(yī)院檢驗(yàn)科，復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院，上海 201399)

?

·臨床研究·

專人隨訪管理對(duì)心房顫動(dòng)患者華法林抗凝達(dá)標(biāo)的影響

鄔美花1, 李志強(qiáng)2, 傅詠華2, 蔣慶淵2, 李錦玉2， 胡春燕2

(1. 上海市浦東新區(qū)老港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科，上海 201302； 2. 上海市浦東醫(yī)院心血管內(nèi)科，復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院，上海 201399； 3. 上海市浦東醫(yī)院檢驗(yàn)科，復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院，上海 201399)

目的 研究專人隨訪管理對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)(房顫)患者服用華法林抗凝達(dá)標(biāo)的影響。方法 隨機(jī)選取160例持續(xù)性房顫患者，按就診順序編號(hào)分為隨訪管理組和對(duì)照組各80例，連續(xù)隨訪12個(gè)月。比較兩組患者華法林服用劑量和華法林抗凝治療的達(dá)標(biāo)情況。結(jié)果 (1) 管理組患者服用華法林平均劑量、INR首次達(dá)標(biāo)后監(jiān)測(cè)次數(shù)、INR全程監(jiān)測(cè)頻次明顯少于對(duì)照組(P<0.05或0.01)，兩組間INR首次達(dá)標(biāo)天數(shù)、INR達(dá)標(biāo)所需監(jiān)測(cè)次數(shù)、平均INR值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(2) 兩組患者華法林劑量調(diào)整頻率存在顯著差別(P<0.01)，因INR過(guò)高、出血和新發(fā)血栓栓塞事件原因調(diào)整華法林劑量?jī)山M比較存在顯著差別(P<0.05或0.01)，因INR過(guò)低和和外出原因調(diào)整華法林劑量?jī)山M比較無(wú)顯著差別(P>0.05)。(3) 連續(xù)隨訪12個(gè)月期間，在第1個(gè)月、第3個(gè)月、第4個(gè)月、第7個(gè)月、第9個(gè)月、第11個(gè)月和第12個(gè)月兩組患者INR達(dá)標(biāo)率存在顯著差異(P<0.01)。(4) 兩組患者出血事件的次數(shù)相比存在顯著差異(P<0.05)，其中輕度出血比較存在顯著差異(P<0.05)，中度和重度出血比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組患者血栓栓塞事件的次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對(duì)持續(xù)性房顫患者服用華法林專人負(fù)責(zé)的隨訪管理可以減少患者華法林服用劑量和INR監(jiān)測(cè)頻次，提高華法林抗凝效果和達(dá)標(biāo)率。

心房顫動(dòng)； 華法林； 抗凝； 達(dá)標(biāo)

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床常見(jiàn)的心律失常之一，在總體人群中的患病率為0.4%～2.0%[1]，60歲以上為5%～10%[1-2]。我國(guó)不同地區(qū)自然人群中>35歲男性的房顫患病率為0.74%，女性為0.72%。抗凝治療是房顫患者預(yù)防缺血性腦卒中最重要的措施，可以減少與房顫有關(guān)的缺血性卒中和血栓事件[3-4]。華法林抗凝治療可以使卒中發(fā)生率減少68%，總病死率下降33%。由于華法林狹窄的治療窗，食物和藥物的相互影響，頻繁抽血監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，出血的風(fēng)險(xiǎn)等[5-7]因素的影響，許多醫(yī)生仍然不愿使用華法林。華法林治療中存在許多問(wèn)題，表現(xiàn)在總體抗凝率比較低，長(zhǎng)期抗凝治療的依從性較低，抗凝強(qiáng)度不盡人意。本研究對(duì)持續(xù)性房顫患者服用華法林抗凝治療進(jìn)行專人隨訪管理，研究對(duì)房顫患者華法林抗凝達(dá)標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取于2013年10月至2014年8月于上海市浦東醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診就診或住院的160例持續(xù)性房顫患者，其中男性56例(35%)，女性104例(65%)，年齡44～89歲，平均(73.71±8.52)歲。按就診順序編號(hào)隨機(jī)分為管理組和對(duì)照組各80例。管理組中，男26例(32.5%)，女54例(67.5%)，平均年齡(73.54±6.67)歲；對(duì)照組中，男30例(37.5%)，女50例(62.5%)，平均年齡(73.89±8.42)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合中國(guó)“心房顫動(dòng)： 目前的認(rèn)識(shí)和治療建議-2012”持續(xù)性房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)，神志清楚、能進(jìn)行正常交流，無(wú)精神疾病、交流障礙，并愿意接受隨訪者。所有患者給予華法林抗凝治療前均進(jìn)行房顫血栓風(fēng)險(xiǎn)CHADS2-VASc評(píng)分和抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED評(píng)分，CHADS2-VASc評(píng)分≥2分，均給予華法林抗凝治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除未控制的嚴(yán)重高血壓(血壓≥180/110mmHg)、6個(gè)月內(nèi)有急性冠脈事件等心臟病因素、抗凝藥物過(guò)敏、出血性體質(zhì)、外傷傾向、近半年內(nèi)有出血性腦血管事件史、嚴(yán)重肝腎功能不全和HAS- BLED≥5分者。

1.4 方法

1.4.1 教育方法 兩組患者采取一對(duì)一講解為主的教育方式，內(nèi)容包括房顫的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療原則、戒煙、戒酒、低鹽低脂飲食、合理休息、穩(wěn)定情緒、定時(shí)服用藥物及監(jiān)測(cè)INR。

1.4.2 檔案管理 每位患者均建立病例檔案，在入組第3天和第10天重復(fù)測(cè)定INR，并根據(jù)INR值調(diào)整華法林劑量，記錄華法林每周平均服用劑量。用藥后第4周開(kāi)始記錄INR值，并每月記錄一次隨訪INR值。設(shè)定INR目標(biāo)值1.8～3定義為達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)后INR<1.8定義為抗凝不足，INR>3.0定義為抗凝過(guò)度。觀察兩組患者每月華法林抗凝治療達(dá)標(biāo)情況，連續(xù)隨訪12個(gè)月。

1.5 隨訪管理

專人負(fù)責(zé)對(duì)管理組患者全程干預(yù)、全方位防治，進(jìn)行電話隨訪及門(mén)診隨訪，要求對(duì)管理組患者每周都進(jìn)行門(mén)診隨訪或電話隨訪。干預(yù)內(nèi)容主要包括： 健康教育咨詢、行為干預(yù)和生活方式指導(dǎo)，提示患者需注意的問(wèn)題、INR監(jiān)測(cè)、華法林劑量調(diào)整、有無(wú)出血、過(guò)敏等并發(fā)癥，督促按時(shí)服藥、定期隨訪。對(duì)照組患者自行管理，建議定期門(mén)診隨訪，INR值不在1.8～3范圍內(nèi)要求來(lái)院復(fù)診。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察患者外周血白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞(RBC)、血小板(PLT)計(jì)數(shù)、空腹血糖(GLU)、血清肌酐(Scr)、總膽紅素(TBIL)水平，記錄CHADS2-VASc評(píng)分和HAS-BLED評(píng)分、服用華法林劑量、INR值、INR首次達(dá)標(biāo)天數(shù)、INR監(jiān)測(cè)頻次、抗凝治療達(dá)標(biāo)情況、調(diào)整藥物或者停藥的原因(包括出血、過(guò)敏、外出等)、記錄有無(wú)出血、過(guò)敏等并發(fā)癥以及新發(fā)的缺血性卒中或體循環(huán)栓塞。出血程度分為輕度出血(皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、鏡下血尿或肉眼血尿及大便隱血+～++，經(jīng)減少華法林劑量后可緩解)、中度出血(皮下血腫、大面積皮下出血、持續(xù)性鮮血尿、大便隱血+++～++++需住院治療)和重度出血(顱內(nèi)出血或其他臟器致命性出血需要輸血400ml以上)[8-10]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的基線資料

管理組和對(duì)照組患者年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、心房顫動(dòng)病程、高血壓者、糖尿病者、有缺血性腦卒中史者、體循環(huán)栓塞史者、合并外周血管疾病者、心功能不全者、外周血WBC、RBC、PLT計(jì)數(shù)、血清GLU、Scr、TBIL水平、服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、β阻滯劑、血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)、利尿劑、服用地高辛者、CHADS2-VASc評(píng)分以及HAS-BLED評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基線資料

項(xiàng)目管理組(n=80)對(duì)照組(n=80)P值年齡/歲73.54±8.6773.89±8.420.796性別(男/女)26/5430/500.507BMI/(kg·m-2)24.04±2.3323.47±3.520.225房顫病程/年0.596 ≤55157 6～102318 ≥1065高血壓/n62560.281糖尿病/n1190.633缺血性腦卒中/n18230.365體循環(huán)栓塞史/n230.65外周血管疾病/n430.699心功能不全/n0.96 Ⅰ1113 Ⅱ1617 Ⅲ2827 Ⅳ2523WBC/109·L-16.68±2.536.64±2.250.905RBC/1012·L-14.21±0.584.34±0.580.148PLT/109·L-1167.46±58.73156.28±46.70.184GLU/(mmol·L-1)5.50±1.285.35±1.060.417

(續(xù)表1)

3 兩組患者隨訪的結(jié)果

管理組患者全部完成隨訪，對(duì)照組有2名患者發(fā)生腦出血后(1例為左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，腦外科手術(shù)治療無(wú)效死亡，另1例為蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦外科治療后痊愈出院)停服華法林退出隨訪，余下78名患者完成隨訪。

3.1 兩組患者服用華法林劑量及INR監(jiān)測(cè)情況比較

管理組患者服用華法林平均劑量、INR首次達(dá)標(biāo)后監(jiān)測(cè)次數(shù)、INR全程監(jiān)測(cè)頻次明顯少于對(duì)照組(P<0.05或0.01)，兩組間INR首次達(dá)標(biāo)天數(shù)、INR達(dá)標(biāo)所需監(jiān)測(cè)次數(shù)、平均INR值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。連續(xù)隨訪12個(gè)月期間，第1個(gè)月、第3個(gè)月、第4個(gè)月、第7個(gè)月、第9個(gè)月、第11個(gè)月和第12個(gè)月兩組患者INR達(dá)標(biāo)率存在顯著差異(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者INR達(dá)標(biāo)情況比較

(續(xù)表2)

3.2 兩組患者華法林劑量調(diào)整頻率和調(diào)整原因的比較

兩組患者華法林劑量調(diào)整頻率存在顯著差別(P<0.01)，見(jiàn)表3。華法林劑量調(diào)整原因有INR過(guò)低、INR過(guò)高、出血、新發(fā)血栓栓塞事件和外出，其中因INR過(guò)高、出血和新發(fā)血栓栓塞事件原因調(diào)整華法林劑量，兩組比較存在顯著差別(P<0.05或0.01)，因INR過(guò)低和和外出原因調(diào)整華法林劑量，兩組比較無(wú)顯著差別(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者華法林劑量調(diào)整頻率的比較

表4 兩組患者華法林劑量調(diào)整原因的比較

3.3 兩組患者血栓栓塞事件的比較

兩組患者出血事件的次數(shù)相比存在顯著差異(P<0.05)，見(jiàn)表5。兩組患者出血程度的比較，兩組輕度出血存在顯著差異(P<0.05)，中度和重度出血比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表6。兩組患者血栓栓塞事件的次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表7。

表5 兩組患者出血不良事件次數(shù)的比較

表6 兩組患者出血程度的比較

表7 兩組患者血栓血栓次數(shù)的比較

4 討 論

房顫是缺血性卒中重要的危險(xiǎn)因素，大約15%的缺血性卒中由房顫引起。華法林抗凝治療能夠預(yù)防血栓栓塞事件，顯著降低房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率[10-11]。華法林抗凝治療的療效以凝血酶原時(shí)間/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio， INR)達(dá)到目標(biāo)范圍時(shí)間的百分比來(lái)衡量，強(qiáng)調(diào)INR值達(dá)到目標(biāo)范圍時(shí)間的60%以上，INR值達(dá)到目標(biāo)范圍時(shí)間的百分比越高，抗凝有效率越高,血栓栓塞和大出血等臨床事件發(fā)生率越低[12]。

疾病管理是由醫(yī)生、護(hù)士以及疾病管理人員(包括健康教育人員)共同組成的團(tuán)隊(duì)，是一種對(duì)慢性疾病的綜合預(yù)防和干預(yù)模式。有研究表明，醫(yī)務(wù)人員對(duì)房顫患者進(jìn)行健康教育、護(hù)理干預(yù)、電話回訪可以提高抗凝治療的依從性，降低血栓栓塞及抗凝治療導(dǎo)致的出血并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。

開(kāi)展對(duì)持續(xù)性房顫患者服用華法林抗凝治療的專人隨訪管理，對(duì)患者全程干預(yù)、全方位防治，對(duì)患者每周都進(jìn)行門(mén)診隨訪或電話隨訪，進(jìn)行健康教育咨詢、行為干預(yù)和生活方式指導(dǎo)，提示患者需注意的問(wèn)題等。結(jié)果表明，管理組患者服用華法林平均劑量、INR首次達(dá)標(biāo)后監(jiān)測(cè)次數(shù)、INR全程監(jiān)測(cè)頻次明顯少于對(duì)照組，兩組患者華法林劑量調(diào)整頻率和調(diào)整原因相比存在顯著差別。連續(xù)隨訪12個(gè)月期間，兩組患者INR達(dá)標(biāo)率存在顯著差異。管理組患者發(fā)生中度和重度出血以及血栓血栓的頻次低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與研究病例數(shù)有限，隨訪時(shí)間有限有關(guān)，這也是本研究的局限性所在。

總之，對(duì)持續(xù)性房顫患者服用華法林專人負(fù)責(zé)的隨訪管理可以減少患者華法林服用劑量和INR監(jiān)測(cè)頻次，提高華法林抗凝效果。

[1] 劉泳,李偉,葉亮,等.電視胸腔鏡輔助下雙側(cè)肺靜脈隔離治療心房顫動(dòng)的臨床研究[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版,2010,31(1): 73-75.

[2] 李偉明,徐亞偉,陳艷清,等.鹽水灌注導(dǎo)管電隔離肺靜脈治療陣發(fā)性房顫[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版,2008,29(6): 50-53.

[3] O’Brien EC, Simon DN, Allen LA, et al. Reasons for warfarin discontinuation in the outcomes registry for better informed treatment of atrial fibrillation (ORBIT-AF)[J]. Am Heart J, 2014, 168(4): 487-494.

[4] Akao M, Chun YH, Esato M, et al. Inappropriate use of oral anticoagulants for patients with atrial fibrillation[J]. Circ J, 2014, 78(9): 2166-2172.

[5] Ogilvie IM, Newton N,Welner SA, et al. Underuse of oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review[J]. AmJ Med, 2010, 123(7): 638-645.

[6] Suh DC, Choi JC, Schein J, et al. Factors associated with warfarin discontinuation, including bleeding patterns, in atrial fibrillation patients[J]. Curr Med Res Opin, 2013, 29(7): 761-771.

[7] 袁躍龍,毛萬(wàn)里,李峙澄.基層醫(yī)院住院心房顫動(dòng)患者609例回顧性分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(23): 2783-2784.

[8] Fihn SD, Mceonell M, Martin D, et al. Risk factors complications of chronic anticoagulation. a multicenter study[J]. Ann Intern Med, 1993, 118(7): 511-520.

[9] 黃達(dá)軍,高樂(lè),何國(guó)歡.高齡非瓣膜病慢性房顫不同強(qiáng)度抗凝治療的觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,(22): 4186-4187.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì).華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(1): 76-82.

[11] Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American heart association/American stroke association[J]. Stroke,2011,42(2): 517-584.

[12] 張澍.心房顫動(dòng)抗凝治療新進(jìn)展[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2011,11(6): 112-113.

[13] 揚(yáng)冬梅.回訪對(duì)基層醫(yī)院慢性心房顫動(dòng)患者出院后抗凝治療依從性的影響[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2013,36(10): 65-66.

[14] 尹紹俠,吳文麗,于紅梅,等.健康教育對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者規(guī)范性抗凝的影響[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2014,22(8): 505-508.

Personalized follow-up in management of anticoagulation therapy for patients with permanent atrial fibrillation

WUMei-hua1,LIZhi-qiang2,FUYong-hua2,JIANGQing-yuan2,LIJin-yu2,HuChun-yan2

(1. Dept. of Internal Medicine, Laogang Community Health Service Center of Pudong New District, Shanghai 201302, China;2. Dept. of Cardiology, Shanghai Pudong Hospital, Fudan University Pudong Medical Center, Shanghai 201399, China;3. Dept. of Clinical Laboratory, Shanghai Pudong Hospital, Fudan University Pudong Medical Center, Shanghai 201399, China)

Objective To evaluate personalized follow-up in the management of warfarin anticoagulation therapy for patients with permanent atrial fibrillation. Methods One hundred and sixty patients with permanent atrial fibrillation receiving warfarin anticoagulation therapy were randomly divided into routine follow-up visit group (control group) and personalized follow-up management group (study group) with 80 cases in each group. All patients were subject to follow-up visit for 12 months. The international normalized ratio (INR) 1.8-3 was set as standard of anticoagulation; the warfarin dose and the meeting-standard rate were documented and compared between two groups. Results The average warfarin dose, the detection frequency after INR up to the standard for the first time and the detection frequency of INR during the whole course of study group were significantly lower than those of control group (P<0.05 or 0.01). There were no significant differences in the time and the detection frequency of up to the standard for the first time and the average INR value between two groups (P>0.05). The frequency of adjusting warfarin dose between the two groups was different significantly (P< 0.01); there were significant difference in reasons of adjusting warfarin dose including high INR, hemorrhage and new thromboembolism event between two groups (P<0.05 or 0.01), while there were no differences in reasons of low INR and leaving home between two groups (P>0.05). The rate of INR up to the standard in months 1, 3, 4, 7, 9, 11 and 12 were significantly different between the two groups during the 12 months follow-up visit(P<0.01). The frequency of hemorrhage event between the two groups was different significantly (P< 0.05), among them, the frequency of hyporrhea was different significantly (P< 0.05), the moderate and severe hemorrhage were not different (P>0.05). The frequency of thromboembolism event between two groups was not different (P>0.05). Conclusion The personalized follow-up in management of warfarin anticoagulation therapy can decrease the warfarin dose and the detection frequency of INR; improve the anticoagulant effect and the up-to-standard rate for patients with permanent atrial fibrillation.

atrial fibrillation; warfarin; anticoagulation; up to the standard; follow-up management

10.16118/j.1008-0392.2016.03.021

2016-02-16

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)重點(diǎn)?？苹?PWZz 2013-08)； 上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)領(lǐng)先人才培養(yǎng)基金(PWRL 2014-03)

鄔美花(1969—),女, 主治醫(yī)師,學(xué)士. E-mail： 15000950668@163.com

胡春燕. E-mail: 18918790181@189.cn

R 541

A

1008-0392(2016)03-0101-06