18～35歲原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者首次發(fā)作后同側復發(fā)原因分析

單穎軍, 張智強， 梅運清, 馮 靖, 王文利, 周永新

(1. 同濟大學附屬東方醫(yī)院耳鼻喉科，上海 200120； 2. 同濟大學附屬同濟醫(yī)院胸心外科，上海 200065)

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·臨床研究·

18～35歲原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者首次發(fā)作后同側復發(fā)原因分析

單穎軍1,2, 張智強2， 梅運清2, 馮 靖2, 王文利2, 周永新2

(1. 同濟大學附屬東方醫(yī)院耳鼻喉科，上海 200120； 2. 同濟大學附屬同濟醫(yī)院胸心外科，上海 200065)

目的 探索影響中青年患者原發(fā)性自發(fā)性氣胸(primary spontaneous pneumothorax， PSP)首次發(fā)作后再次復發(fā)的因素，為該疾病的治療選擇提供參考。方法 回顧性分析我院2008年6月至2013年6月年齡在18～35歲，首次發(fā)作并有完整資料PSP患者215例，隨訪12～72個月(38.5±18.6個月)。全組隨訪期間同側復發(fā)57例(復發(fā)組)，無同側復發(fā)158例(未復發(fā)組)，對比兩組的各項病例資料： 年齡、性別、BMI指數(shù)(kg/m2)、吸煙習慣、首次氣胸發(fā)作情況、治療情況、復發(fā)時間、發(fā)作時CT表現(xiàn)等，明確復發(fā)的危險因素。結果 全組215例隨訪期間有57例同側復發(fā)，復發(fā)率為26.51 %。復發(fā)組的年齡相對較輕(24.6±4.98vs. 26.35±5.42，P<0.05)，復發(fā)組少量氣胸患者的比例較低(P>0.05)。復發(fā)組含氣病變(91.2%vs. 71.5%，P<0.05)、肺大泡(47.4%vs. 21.5%，P<0.05)的比例明顯高于未復發(fā)組，多發(fā)肺大泡(31.6%vs. 12.0%,P<0.05)和Ⅰ型肺大泡(26.3%vs. 7.0%,P<0.05)的比例復發(fā)組明顯高于未復發(fā)組，復發(fā)組胸膜粘連的比例也明顯高于未復發(fā)組(29.8%vs. 12.7%,P<0.05)，兩組在其他方面均無統(tǒng)計學差別。經(jīng)Cox多元回歸分析顯示，CT顯示含氣病變、肺大泡、多個肺大泡、Ⅰ型肺大泡為同側復發(fā)的危險因子(P<0.05)。結論 對于18～35歲首次發(fā)作的PSP患者，同側復發(fā)與CT所見的含氣病變、肺大泡、胸膜粘連明顯相關，尤其是Ⅰ型肺大泡及多發(fā)肺大泡。以上復發(fā)危險因素可作為首次PSP發(fā)作后患者是否行腔鏡手術的參考。

原發(fā)性自發(fā)性氣胸； 復發(fā)； 肺大泡/肺小泡； 回顧性研究

原發(fā)性自發(fā)性氣胸(primary spontaneous pneumothorax， PSP)是臨床常見肺科急癥，近年來，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅患者健康。據(jù)報道在健康人群中發(fā)生率為8/10[1]。PSP一個顯著性特征是易反復發(fā)作，復發(fā)率在20%～60%左右[2]。氣胸首次發(fā)作首選采用保守治療，然而，首次發(fā)作后采用保守治療后復發(fā)的概率在30%左右[3]。手術是最有效預防復發(fā)的方法，但對于首次發(fā)作的患者的手術指征仍存在一定爭議[4-5]。

PSP患者首次發(fā)作后的復發(fā)相關因素，是目前臨床上急需明確的問題。18～35歲為氣胸高發(fā)的年齡，且該年齡段的氣胸患者的一般特征相對統(tǒng)一，與更高年齡段的氣胸患者在疾病特征方面存在明顯不同[6]。本研究擬通過分析18～35歲自發(fā)性氣胸患者的臨床及放射學特點，分析PSP首次發(fā)作后復發(fā)的危險因素，對該疾病患者首次發(fā)作后治療方式選擇提供一定的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析上海市同濟醫(yī)院2008年6月至2013年6月，胸外科、呼吸科和急癥內科診治的首次發(fā)作PSP的中青年患者(18～35歲)共356例，具有完整病例資料的共215例。詳細的病例資料包括(表1)： 年齡、性別、BMI指數(shù)(kg/m2)、吸煙習慣、首次氣胸發(fā)作情況(位置、量、治療方式)、復發(fā)情況、首次發(fā)作時CT表現(xiàn)(含氣病變、肺大泡、分型、胸膜粘連、胸膜不平整等)?；颊呷脒x標準： 首次發(fā)作的自發(fā)性氣胸；年齡在18～35歲；并具有完整的病例資料。排除標準： 第一次即行手術治療；臨床資料不完整；不在該年齡內；合并有其他肺部疾??；雙側氣胸；繼發(fā)性、醫(yī)源性及外傷性氣胸；隨訪未超過一年。

1.2 判斷標準

氣胸復發(fā)的診斷標準： 患者第一次氣胸發(fā)作肺復張治愈一個月后，在隨訪期間再次同側發(fā)作的患者。所有患者的CT圖像均由同一位放射科醫(yī)生和同一位胸外科醫(yī)生共同盲法讀片確定。有關大泡性肺疾病診斷的語義學存在明顯的混淆，本研究根據(jù)患者的臨床資料，把含氣病變分為： 直徑小于1cm的稱為肺小泡(bleb)，直徑大于1cm的稱為肺大泡(bullae)。肺大泡根據(jù)常規(guī)方法分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，具有明確Ⅰ型肺大泡的即首選歸為Ⅰ型，有明確Ⅱ型的即歸為Ⅱ型。 肺部其他的病變包括： 胸膜增厚、胸膜粘連和胸膜不規(guī)整。

圖1 胸部CT所見病變Fig.1 Lesions on chest CT scanA. 右側氣胸，可見Ⅰ型狹頸肺大泡。B. 左側氣胸，見寬基底部表淺肺大泡Ⅱ型肺大泡。C. 右側氣胸，可見寬基底部深位Ⅲ型肺大泡。D. 左側氣胸，可見左側胸膜粘連。E. 右側氣胸，可見胸膜增厚、胸膜粘連及Ⅰ型肺大泡。F.左側氣胸,可見左肺胸膜不規(guī)整A. right pneumothorax, type Ⅰ bullae. B. left pneumothorax, type Ⅱ bullae. C. right pneumothorax, type Ⅲ bullae. D. left pneumothorax,pleural adhesions. E. right pneumothorax, pleural thickening, pleural adhesions and type Ⅰ bullae. F. left pneumothorax, irregular pleura

1.3 隨訪

所有患者隨訪12～72個月，平均隨訪38.5±18.6個月。復發(fā)后在我院治療的通過查閱病史及影像資料等，到外院就診的通過電話隨訪。最終完成隨訪患者215例。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 臨床資料

全組215例，57例隨訪期間同側復發(fā)，復發(fā)率為 26.51%。根據(jù)患者是否同側復發(fā)分為： 復發(fā)組(57例)和未復發(fā)組(158例)。兩組臨床資料比較，見表1，其中復發(fā)組(24.6±4.98)歲，年齡低于未復發(fā)組(26.35±5.42)歲，(P<0.05)。即年輕患者首次發(fā)作后復發(fā)的概率較高。少量氣胸的例數(shù)，復發(fā)組明顯少于未復發(fā)組(P<0.05)，少量氣胸患者首次發(fā)作后復發(fā)的概率為10/64(15.6%)。兩組在性別、隨訪時間、BMI指數(shù)(kg/m2)過輕比率、吸煙比例、氣胸位置等之間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 復發(fā)組和未復發(fā)組的一般資料對比

注： 所有數(shù)據(jù)均為同側的情況；BMI指數(shù)(kg/m2)過輕指低于18.5

2.2 治療情況

全組70例(32.6%)患者采用保守治療，70例(32.6%)患者采用穿刺抽氣處理，75例(34.9%)患者采用置管引流處理(包括穿刺置管和切開置管閉式引流)。復發(fā)組和未復發(fā)組比較，兩組治療方式上差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院或本次發(fā)作最后一次就診時情況兩組之間比較差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 復發(fā)組和未復發(fā)組治療情況比較

注： 切開置管引流和穿刺置管引流均納入置管引流；所有數(shù)據(jù)均為同側的情況

2.3 CT表現(xiàn)

全組患者CT示有含氣病變的比例為81.4% (174/215)，未復發(fā)組為113例(71.5%)，復發(fā)組為52例(91.2%)明顯高于未復發(fā)組(P<0.05)。即對于CT發(fā)現(xiàn)有含氣病變的患者復發(fā)概率為52/174(29.2%)，復發(fā)風險為29.2%，而無含氣病變患者的復發(fā)概率為5/41(12.2%)。含氣病變中肺大泡的比例復發(fā)組(27/57,47.4%)明顯高于未復發(fā)組(34/158,21.5%)(P<0.05)。即對于CT發(fā)現(xiàn)有肺大泡的患者復發(fā)概率為27/61(44.3%)，而無肺大泡患者的復發(fā)概率為30/154(19.5%)。進一步分析肺大泡情況，發(fā)現(xiàn)這其中主要為復發(fā)組多發(fā)肺大泡(18/57,31.6%)的比例明顯高于未復發(fā)組(19/158,12.0%)(P<0.05)，多發(fā)肺大泡患者的復發(fā)概率為18/37(48.6%)，而單發(fā)肺大泡的比例兩組之間差別無統(tǒng)計學意義。從肺大泡的分型分析發(fā)現(xiàn)，兩組之間主要的差別為Ⅰ型肺大泡的比例復發(fā)組明顯高于未復發(fā)組(P<0.05)，Ⅱ型和Ⅲ型兩組之間無差別無統(tǒng)計學意義。Ⅰ型肺大泡患者的復發(fā)概率為15/26(57.7%)。

根據(jù)CT所見進一步分析兩組之間的肺部其他病變情況，復發(fā)組胸膜粘連的比例明顯高于未復發(fā)組(P<0.05)，而胸膜增厚和胸膜不規(guī)整，兩組之間差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3)。

表3 同側復發(fā)和未復發(fā)兩組的CT資料比較

注： CT 含氣病變包括肺小泡和肺大泡；所有數(shù)據(jù)均為同側的情況

2.4 Cox多元回歸分析

采用Cox多元回歸分析同側復發(fā)的危險因子，CT表現(xiàn)為含氣病變(Hazard ratio [HR] =2.54; 95% 可信區(qū)間： 1.318～4.816;P=0.024)、肺大泡(Hazard ratio [HR] =3.827; 95% 可信區(qū)間： 2.310～4.681;P=0.002)、多個肺大泡(Hazard ratio [HR] =2.964; 95% 可信區(qū)間： 2.107～4.163;P=0.007)及Ⅰ型肺大泡(Hazard ratio [HR] =4.546; 95% 可信區(qū)間： 3.258～5.650;P=0.001)均為獨立的同側氣胸復發(fā)的危險因子(表4)。

表4 Cox 多元回歸分析顯示變量與復發(fā)之間的危險度

3 討 論

隨著PSP發(fā)病率的升高及診療技術的進步，其治療問題經(jīng)歷了不斷的認識和發(fā)展。外科手術是PSP有效的治療方式，首選為胸腔鏡(video-assisted thoracosopic surgery， VATS)下肺大泡切除術[7]。隨著技術及器械的發(fā)展，開展了單操作孔或單孔胸腔鏡手術[8-9]，使其在PSP患者的應用更加微創(chuàng)、安全，由此也影響了PSP患者治療方式的選擇。雖然不同的臨床指南均認為首次發(fā)作的PSP患者首選為非手術治療，但臨床上已有醫(yī)院對部分PSP首次發(fā)作的患者采用手術治療，首次發(fā)作后的手術指征及合適的治療方式仍未完全明確[10]。特別是影響這類患者復發(fā)的原因也未完全清楚[11]。

PSP復發(fā)的病理生理學比較一致的觀點認為： 肺尖部肺大泡或小泡的破裂為氣胸發(fā)作的主要原因[2]，但對于肺大泡或肺部其他病變與氣胸復發(fā)之間的關系，目前仍未完全研究清楚，是否發(fā)現(xiàn)肺大泡就應在首次發(fā)作時行手術治療？對于這個問題存在爭議[13]，有報道認為含氣病變?yōu)闅庑貜桶l(fā)獨立的危險因子[13]，并推薦對于CT發(fā)現(xiàn)有含氣病變的患者采用VATS手術治療。但也有的文獻報道認為肺大泡并不是氣胸發(fā)作及復發(fā)的獨立危險因子，本組資料分析顯示CT發(fā)現(xiàn)有含氣病變的患者復發(fā)的概率為29.2%，即復發(fā)的風險為29.2%，而無含氣病變的患者的復發(fā)概率為5/41(12.2%)，并且為復發(fā)的獨立危險因子，危險度達2倍多。

本研究把肺部含氣病變分為肺小泡和肺大泡，進一步統(tǒng)計分析顯示與復發(fā)有關的因素主要為肺大泡，支持這一點的有以下幾個統(tǒng)計結果： 復發(fā)組肺大泡的比例明顯高于未復發(fā)組；肺小泡的比例兩組之間比較無明顯差別；cox回歸分析顯示肺大泡為復發(fā)的獨立危險因子。同時本研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ型肺大泡也是中青年PSP患者首次發(fā)作后再次復發(fā)的危險因素。這也與Ⅰ型肺大泡的特征(狹頸型，突出于肺表面，壁薄，常由胸膜和結締組織形成)相關。 同樣我們分析發(fā)現(xiàn)復發(fā)組多發(fā)肺大泡的比例明顯高于未復發(fā)組，經(jīng)回歸分析也明確多發(fā)肺大泡是中青年PSP患者首次發(fā)作后再次復發(fā)的獨立危險因素。

分析了100例PSP的臨床病例，認為肺部其他病變如胸膜粘連、胸膜不規(guī)整及胸膜增厚等異常與復發(fā)明顯相關，且隨著異常病變量的增加復發(fā)的概率也明顯增加，然而機制不明。本研究發(fā)現(xiàn)復發(fā)組胸膜粘連的比例明顯高于未復發(fā)組，但胸膜不規(guī)整及胸膜增厚未見統(tǒng)計學差別。雖然，對于患者CT異常的判斷由一個放射科醫(yī)生和胸外科醫(yī)生共同評判，且均為固定的兩個醫(yī)生，但由于肺部異常表現(xiàn)的判斷無明確的嚴格的標準，存在一定的主觀影響因素，且由于患者氣胸量的不同，使得肺塌陷的程度不同，影響結果的判斷。根據(jù)以上的結果我們認為胸膜粘連可能與復發(fā)有關，但肺部異常類型用于預測復發(fā)仍需謹慎。

另外，本研究的病例統(tǒng)計顯示年輕患者更易復發(fā)，但患者的性別、吸煙史、發(fā)病部位、BMI指數(shù)、首次發(fā)作后治療方式與是否復發(fā)無明顯統(tǒng)計學相關性。這與目前大部分的文獻報道結果相符。有文獻報道氣胸的量與氣胸復發(fā)相關，所以在很多文獻中把氣胸的量作為氣胸手術的參考因素。本組病例統(tǒng)計表明少量氣胸的患者首次發(fā)作后復發(fā)的概率明顯低，且未復發(fā)組少量氣胸的比例明顯高于復發(fā)組，所以認為氣胸的量與復發(fā)相關。

綜上所述，對于18～35歲首次發(fā)作的PSP患者，同側復發(fā)與CT所見的含氣病變、肺大泡、胸膜粘連明顯相關，尤其是Ⅰ型肺大泡及多發(fā)肺大泡。同時年輕患者的復發(fā)概率高，而少量氣胸患者的復發(fā)概率低。以上的復發(fā)危險因素可作為首次PSP發(fā)作后患者是否行腔鏡手術的參考。但由于本研究屬于回顧性的研究，且存在選擇性誤差，對于患者治療選擇、CT病變的判斷等存在一定的主觀影響因素，影響結果的判斷，仍需要大組的臨床前瞻性研究證實。

[1] Melton LJ 3rd, Hepper NG, Offord KP. Incidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted County, Minnesota： 1950 to 1974[J]. Am Rev Respir Dis, 1979,120(6)： 1379-1382.

[2] Chiu CY, Chen TP, Wang CJ, et al. Factors associated with proceeding to surgical intervention and recurrence of primary spontaneous pneumothorax in adolescent patients[J]. Eur J Pediatr, 2014,173(11)： 1483-1490.

[3] Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax[J]. N Engl J Med, 2000,342(12)： 868-874.

[4] Ganesalingam R, O’Neil RA, Shadbolt B, et al. Radiological predictors of recurrent primary spontaneous pneumothorax following non-surgical management[J]. Heart Lung Circ, 2010,19(10)： 606-610.

[5] Young CS, Beom PC, Wha SS, et al. what factors predict recurrence after an initial episode of primary spontaneous pneumothorax in children?[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2014,20(6)： 961-967.

[6] 江平,張黎,馬儉,等.不同年齡人群自發(fā)性氣胸的病因和治療特點分析[J].同濟大學學報： 醫(yī)學版, 2010,31(3)： 111-113.

[7] Goto T, Kadota Y, Mori T, et al. Video-assisted thoracic surgery for pneumothorax： republication of a systematic review and a proposal by the guideline committee of the Japanese Association for Chest Surgery 2014[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2015,63(1)： 8-13.

[8] Yang S, Yang J, Gu W, et al. Early outcomes of single-port video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax[J].Korean J Thorac Cardiovasc Surg, 2014,47(4)： 384-388.

[9] Ardò NP, Loizzi D, De Palma A, et al. Comparison of two surgical approaches for the treatment of primary spontaneous pneumothorax[J]. G Chir, 2014,35(5-6)： 122-125.

[10] MacDuff A, Arnold A, Harvey J, et al. Management of spontaneous pneumothorax： British Thoracic Society pleural disease guideline 2010[J].Thorax, 2010,65 Suppl 2： ii18-31.

[11] Seguier-Lipszyc E, Elizur A, Klin B, et al. Management of primary spontaneous pneumothorax in children[J]. Clin Pediatr (Phila), 2011,50(9)： 797-802.

[12] Laituri CA, Valusek PA, Rivard DC, et al. The utility of computed tomography in the management of patients with spontaneous pneumothorax[J]. J Pediatr Surg, 2011,46(8)： 1523-1525.

[13] Casali C, Stefani A, Ligabue G, et al. Role of blebs and bullae detected by high-resolution computed tomography and recurrent spontaneous pneumothorax[J]. Ann Thorac Surg, 2013,95(1)： 249-255.

Factors associated with recurrence of primary spontaneous pneumothorax after initial episode in young patients

SHANYing-jun1,2,ZHANGZhi-qiang2,MEIYun-qing2,FENGJing2，WANGWen-li2,ZHOUYong-xin2

(1. Dept. of Otorhinolaryngology, East Hospital, Tongji University, Shanghai 200120， China; 2. Dept. of Thoracic-Cardiovascular Surgery. Tongji Hospital, Tongji University， Shanghai 200065, China )

Objective To determine the factors associated with recurrence of primary spontaneous pneumothorax(PSP) after the first episode in young patients. Methods Clinical data of 215 patients aged 18-35 years, who were conservatively treated for initial episode of PSP between June 2008 and June 2013, were retrospectively reviewed. The mean follow-up period was 38.5±18.6 months. Ipsilateral recurrence developed in 57 (26.51%) patients (recurrence group) and there was no recurrence in 158 patients (no-recurrence group). The age, gender, smoking, BMI, side of pneumothorax, type of initial management and CT abnormalities of patients were compared between two groups. Results The age of recurrence group was younger than that of no-recurrence group (24.6±4.98vs. 26.35±5.42，P<0.05); and the size of pneumothorax in recurrent group was smaller than that in no-recurrent group. The rates of air-containing lesions (91.2%vs. 71.5%,P<0.05) and bullae on the CT scan (47.4%vs. 21.5%,P<0.05) in recurrence group were significantly higher than those in no-recurrence group. The risk of ipsilateral recurrence for patients with or without bullae on CT scans was 40.3% and 19.5%, respectively. Multiple bullae (31.6%vs. 12.0%,P<0.05), type Ⅰ bullae (26.3%vs. 7.0%,P<0.05) and pleural adhesions (29.8%vs. 12.7%,P<0.05) were more common in reccurence group than those in no-recurrence group. Cox regression analysis showed that air-containing lesions, bullae, Multiple bullae, type Ⅰ bullae on the CT scans (P<0.05) were independent risk factors for ipsilateral recurrence. Conclusion The presence of air-containing lesions, pleural adhesions and bullae on CT scans, particularly multiple bullae and type Ⅰ bullae, after initial episode of PSP are significantly associated with the ipsilateral recurrence in young patients.

primary spontaneous pneumothorax； pecurrence； bullae/bleb； retrospective study

10.16118/j.1008-0392.2016.03.012

2016-03-13

上海市衛(wèi)計委重點項目(201540371)

單穎軍(1975—)，女，講師，碩士.E-mail： 13045638878@163.com

周永新.E-mail: Zhou6302@#edu.cn

R 561.4

A

1008-0392(2016)03-0060-06