北京市醫(yī)療保險基金的影響因素研究

楊鎮(zhèn)澤　王斌　孔維佳

摘要：文章運用案例分析法和數(shù)據(jù)、因素分析法，希望在真實數(shù)據(jù)和實際案例中，梳理北京市醫(yī)療保險制度的發(fā)展和現(xiàn)狀，發(fā)掘、整理目前存在的問題，從影響因素角度有針對性的提出改革的方法。

關(guān)鍵詞：北京；醫(yī)療保險；醫(yī)療保險基金；影響因素

一、北京市醫(yī)療保險概況

截至2015年6月，北京市常住人口2168.9萬人。2014年北京實現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值21330.8億元。2014年，社會醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險）參保人數(shù)超過1431.3萬人。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

截至2014年，北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)達(dá)到1431.3萬人，參保率達(dá)到76.99%（參保率=參保人數(shù)/城鎮(zhèn)人口數(shù)）。繳費標(biāo)準(zhǔn)方面，退休職工社會統(tǒng)籌不繳費，充分體現(xiàn)了現(xiàn)收現(xiàn)付制的優(yōu)點，而人口老齡化、醫(yī)療服務(wù)需求增加，也使得財政壓力逐年增加。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療

自2003年北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度出臺后，其參合率基本呈現(xiàn)逐年上升趨勢，基金統(tǒng)籌總額、人均統(tǒng)籌外及補償收益水平也不斷提高。截至2014年，北京市新農(nóng)合參保人數(shù)達(dá)到242.6萬人，人均籌資水平達(dá)到1000元。

在籌資和資金管理方面，新農(nóng)合基金有北京市衛(wèi)生局（而不是管理另外兩類保險的人社局）單獨管理運作，統(tǒng)籌層次停留在區(qū)縣一級，2011年連續(xù)三年收不抵支，出現(xiàn)負(fù)結(jié)余，2014年人均籌資水平提升到1000元，才時隔三年首次實現(xiàn)資金結(jié)余。

（三）資金結(jié)余情況

此處以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余情況為例略作分析。截至2014年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余148.2億元，結(jié)余率極大提高，達(dá)到18.23%。

二、影響因素研究

（一）在收入方面

1. 城鎮(zhèn)職工方面

（1）城鎮(zhèn)職工月平均工資

北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金是按照繳費基數(shù)的一定比例征收的，繳費基數(shù)又是按照職工工資確定的。其中，個人繳費基數(shù)為本人上一年度月平均工資，單位繳費基數(shù)為本單位中全體職工繳費基數(shù)之和，退休職工每月劃入個人賬戶資金的基數(shù)為上一年北京市職工的月平均工資。

（2）繳費比例

繳費比例是一項政策性因素，北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳納在職職工醫(yī)療保險費由單位和個人共同繳納，單位繳納10%，個人繳納2%，略高于全國平均水平。

（3）在職職工比例

在職職工比例越多，退休職工比例越少城鎮(zhèn)職土基本醫(yī)療保險基金收入就越多。

2. 城鎮(zhèn)居民方面

（1）參保人數(shù)

參保人數(shù)是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金收入的重要影響因素。且參保人數(shù)與醫(yī)療保險基金收入呈完全正相關(guān)的關(guān)系，即在其他變量不變的情況下，參保人數(shù)越多，醫(yī)療保險基金收入越多，且參保人數(shù)變化比例與基金收入變化比例相同。

（2）財政補貼

北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金與新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由個人和集體繳納，并由各級政府財政提供補貼。北京市各級政府也多次提高以上兩項醫(yī)療保險基金政府補貼水平，以此來保障城鎮(zhèn)老人和學(xué)生兒童以及失業(yè)人員與農(nóng)民的醫(yī)療。

（二）在支出方面

醫(yī)療保險基金支出受許多因素的影響， 我們小組將從制度、個人和社會三方面入手，來考慮影響北京市社會醫(yī)療保險基金支出的因素。

1. 制度方面

（1）起付線和封頂線

為了防止醫(yī)療保險基金的道德風(fēng)險，醫(yī)療保險一般都設(shè)置一定的起付線和封頂線。一般情況下，起付標(biāo)準(zhǔn)越高，封頂限額越低，醫(yī)療保險基金支出越少。相反，則越多。

（2）醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn)包括報銷內(nèi)容和報銷比例。醫(yī)療保險制度中明確規(guī)定可報銷的醫(yī)療項日與各項診療項目費用的報銷比例。一般來說，可報銷的項目內(nèi)容越多，范圍越大，醫(yī)療保險基金支出越多，在其他條件不變的情祝下，醫(yī)療費用報銷比例與醫(yī)療保險基金支出呈現(xiàn)完全正相關(guān)的關(guān)系。

2.個人方面

（1）人口老齡化

我國己經(jīng)進入快速老齡化階段，北京市人口老齡化程度也在增加，2012年，北京市60周歲以上老人占常住人口的13.8%遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國際標(biāo)準(zhǔn)10% ，65周歲以上老人占常住人口的8.9%，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國際標(biāo)準(zhǔn)7%。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中，退休職工不繳費，但仍要享受醫(yī)療保險基金照顧；在城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合中：老年人所繳納的固定的保費遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于從醫(yī)保基金中獲得的補償。因此，人口老齡化越嚴(yán)重，醫(yī)?；鸬闹С鼍驮蕉唷?/p>

（2）生命期望值

老年人對醫(yī)療服務(wù)的需求是年輕人的幾倍到十幾倍，人的預(yù)期壽命越長，需要的醫(yī)療服務(wù)就越多。近年來，北京市人口預(yù)期壽命在不斷延長，使城鎮(zhèn)職上基本醫(yī)療保險基金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金與新型農(nóng)村合作醫(yī)療基余支出的壓力也不斷增加。

除此之外，個人健康意識的增強也一定程度上能夠減少醫(yī)療保險基金支出。

3. 社會方面

（1）社會環(huán)境因素

北京市人們生活節(jié)奏加快，工作壓力大，再加上近年來城市環(huán)境污染嚴(yán)重，霧霾危害著人們的身體，這些因素與惡性腫瘤、心臟病、腦血管病和呼吸疾病的發(fā)生有很大影響，這導(dǎo)致會讓基金支出增加。

（2）醫(yī)療技術(shù)

我國現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)和醫(yī)療科技技術(shù)的不斷發(fā)展帶來和藥品的更新?lián)Q代，檢杳和治療設(shè)備的推陳出新，如CT，MRI等高精尖儀器的引進和使用，對于患者來說，改善了參保者的健康狀況，同時也帶來了醫(yī)療服務(wù)成本的提高。

三、對醫(yī)療保險基金改革的建議

（一）基金管理

1. 建立風(fēng)險儲備金制度

通過前面分析，北京市醫(yī)療保險累計結(jié)余率較高，尤其是14年結(jié)余金額高達(dá)143.2億元。建議北京市建立醫(yī)療保險風(fēng)險儲備金制度，將醫(yī)療保險基金的一部分劃入風(fēng)險儲備金，做出長期預(yù)算安排，以實現(xiàn)基金的年度調(diào)劑，保證充足的醫(yī)療資源，支持醫(yī)療保險改革。

2. 建立醫(yī)療保險風(fēng)險預(yù)警機制

建立醫(yī)療保險風(fēng)險預(yù)警機制，對基金可能發(fā)生的風(fēng)險進行預(yù)警，從而防止基金收不抵支或者過度結(jié)余。

3. 提高統(tǒng)籌層次，促進基金區(qū)域調(diào)劑

日前北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行的都是市級統(tǒng)籌，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取的是區(qū)縣級統(tǒng)籌的模式，北京市衛(wèi)生局應(yīng)該提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次。

（二）基金收入方面

1. 科學(xué)測算并動態(tài)調(diào)整基金籌資水平及比例

北京市三項醫(yī)療保險基金籌資水平及比例在很長一段時期較少出現(xiàn)變動。要運用科學(xué)有效的方法對北京市三項醫(yī)療保險基金消費進行抽樣，結(jié)合繳費基數(shù)，應(yīng)用保險精算的手段對基金出險進行測算，以保障醫(yī)療保險基金的支付能力。

2. 加強政府補貼力度

北京市政府應(yīng)致力于提高城鎮(zhèn)居民及農(nóng)民的生活水平，并對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金及新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金給予財政補貼。這兩項制度的順利運行需要充足的基金收入為基礎(chǔ)，加大政府財政補貼的力度，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的充足來源。

3. 擴寬醫(yī)療保險基金投資渠道與運用方式

北京市目前對于醫(yī)療保險基金累計結(jié)余一般都是存入銀行或者購買國債等穩(wěn)定性較高的金融產(chǎn)品，這類產(chǎn)品的投資能夠很好地保障醫(yī)療保險基金的安全。建議北京市醫(yī)療保險經(jīng)辦管理機構(gòu)在充分保障基金安全性的前提下，可以適當(dāng)投資收益率相對較高的金融產(chǎn)品，如債券、股票、基金等，以此來提高基金投資收益。但是必須要嚴(yán)格控制基金投資風(fēng)險，對單項投資設(shè)立限額。此外，也可以設(shè)置基金結(jié)余的一個合理比例，將超過該比例的部分基金用于建立健身中心及老年活動中心等，為人們提供健康鍛煉的場所。

（三）基金支出方面

1. 制定與收入相關(guān)并且適度的起付標(biāo)準(zhǔn)及報銷比例

不斷探索與調(diào)整醫(yī)療保險基金報銷起付線、報銷比例及封頂線，我們可以借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗，對收入水平不同的人設(shè)定不同的醫(yī)療保險起付線、報銷比例及封頂線，適當(dāng)提高高收入人群的醫(yī)療保險起付線，降低其報銷比例及封頂線，同時適當(dāng)降低低收入人群的醫(yī)療保險起付線，提高其報銷比例及封頂線，充分發(fā)揮社會醫(yī)療保險維護穩(wěn)定，通過二次分配促進公平的功能。

2. 建立復(fù)合的醫(yī)療保險基金結(jié)算方式

北京市采取的是按照項目付費的結(jié)算方式，按照門診、住院發(fā)生的費用以一定比例進行償付。為了有效控制醫(yī)療保險基金支出，防止基金過度使用，使之能夠達(dá)到收支平衡，建議北京市采用復(fù)合的基金結(jié)算方式，即以總額預(yù)付制為主，并且按照病種、人頭和服務(wù)項日付費相結(jié)合的方式，既能夠?qū)Χc醫(yī)療機構(gòu)的固定成本進行補償，又能夠按照服務(wù)項目和人數(shù)以及病種綜合補償，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金多層次、動態(tài)結(jié)算。

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（作者單位：對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院）