勃起障礙的臨床研究新進(jìn)展(DSM-5新標(biāo)準(zhǔn))
2016-07-08 09:09:02鄧明昱博士
中國(guó)健康心理學(xué)雜志 2016年2期
鄧明昱博士
美國(guó).東西方人類(lèi)性學(xué)研究所教授 E-mail：millerdeng95@gmail.com
·專(zhuān)家論壇·
勃起障礙的臨床研究新進(jìn)展(DSM-5新標(biāo)準(zhǔn))
鄧明昱博士
美國(guó).東西方人類(lèi)性學(xué)研究所教授E-mail：millerdeng95@gmail.com
【摘要】勃起障礙(Erectile disorder,ED)既往稱為陽(yáng)萎(Impotence)，是一種典型的男性性功能障礙。其特征是性交時(shí)陰莖不能勃起或維持勃起以滿足性生活，且病程在6個(gè)月以上。美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-IV，1994)的診斷術(shù)語(yǔ)為勃起功能障礙(Erectile dysfunction)。第4版修訂版(DSM-IV-TR，2000)更名為男性勃起障礙(Male erectile disorder)。美國(guó)精神病學(xué)會(huì)在2013年5月出版了《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-5)。DSM-5修訂診斷術(shù)語(yǔ)為勃起障礙(Erectile disorder)。近年來(lái)，在人類(lèi)性學(xué)、精神病學(xué)和臨床心理學(xué)領(lǐng)域?qū)Σ鹫系K進(jìn)行了大量的臨床研究。根據(jù)DSM-5的標(biāo)準(zhǔn)和新的臨床研究成果，本文對(duì)勃起障礙的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷和鑒別診斷、治療、預(yù)防和保健進(jìn)行了分析。
【摘要】勃起障礙；陽(yáng)痿；DSM-5；臨床研究
勃起障礙(Erectile disorder,ED)既往稱為陽(yáng)痿(Impotence)，是臨床上最常見(jiàn)的男性性功能障礙。通常是指成年男性在有性刺激和性欲情況下，陰莖(持續(xù)至少6個(gè)月)不能勃起或勃起不堅(jiān)，勃起時(shí)間短促，以致不能插入陰道完成性交過(guò)程[1]。臨床上通常遇到幾種現(xiàn)象：在任何性刺激的情況下都不能勃起；有的僅在性興奮時(shí)不能勃起，但在睡眠或膀胱充盈時(shí)反而不自覺(jué)勃起；也有的興奮開(kāi)始時(shí)勃起，但要進(jìn)行性交時(shí)又軟弱無(wú)力以致不能過(guò)正常的性生活。當(dāng)今社會(huì)在人們的頭腦中性文化的意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，對(duì)性能力的要求很高。ED往往使男人感到挫敗或自我否定以致影響社會(huì)功能，造成強(qiáng)烈地心理傷害，甚至自殺。所以ED是臨床中不可忽視的問(wèn)題。
既往將男子“性無(wú)能”泛稱為“陽(yáng)萎”，其科學(xué)界定不確切，并且?guī)в衅缫曅再H義。直到1992年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院經(jīng)有關(guān)專(zhuān)家討論，決定用勃起功能障礙(Erectile dysfunction)一詞代替陽(yáng)萎。
美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-IV，1994)的診斷術(shù)語(yǔ)為勃起功能障礙(Erectile dysfunction)。第4版修訂版(DSM-IV-TR，2000)更名為男性勃起障礙(Male erectile disorder)[2]。2013年5月出版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-5)修訂為勃起障礙(Erectile disorder)[3]。
1病因與發(fā)病機(jī)制
1.1 病因
勃起障礙(Erectile disorder, ED)的病因較復(fù)雜，涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、血管系統(tǒng)、激素水平、心理狀態(tài)等諸多因素[4-6]。其中約60%的主要病因系精神心理因素，約有30%存在器質(zhì)性病變。
1.1.1心理社會(huì)因素勃起障礙(Erectile disorder,ED)常見(jiàn)的心理因素以下4類(lèi)：①個(gè)體發(fā)育中的性壓抑；a.幼年受到傳統(tǒng)性觀念的影響。由于傳統(tǒng)觀念把“性”認(rèn)為是骯臟下流的事，使幼年開(kāi)始對(duì)性產(chǎn)生了消極、恐懼的心理;b.兒童期性經(jīng)歷中的創(chuàng)傷。一些孩子在進(jìn)行“性游戲”時(shí)，往往受到斥罵、恐嚇，甚至毆打，這些都可能形成嚴(yán)重的性心理創(chuàng)傷;c.初次性交的創(chuàng)傷。若在青春期或婚前出現(xiàn)初次性交，可能由于害怕、勉強(qiáng)、自責(zé)等，出現(xiàn)種種心理生理方面的壓力，久之，在正常性生活中則不能適應(yīng);②對(duì)性的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí):a.性知識(shí)缺乏。有的對(duì)男女性反應(yīng)的差異認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為只有雙方達(dá)到性高潮時(shí)才是性生活的協(xié)調(diào)，有的害怕性交失敗而使對(duì)方不滿，有的認(rèn)為通過(guò)頻繁性交可以提高自己的性功能等。因此而產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩惱，在性生活中形成一種惡性循環(huán);b.輕信某些性的傳說(shuō)。有人認(rèn)為精液流失過(guò)多會(huì)大傷元?dú)?，喪失生育能力；有人認(rèn)為性生活是男人享受女人受罪，男人就應(yīng)該隨時(shí)主動(dòng)。這樣就會(huì)導(dǎo)致在性行為中擔(dān)憂、自責(zé)或缺乏自信心;③情感不和諧:a.操作性焦慮。這是情感因素中的最重要原因，如男性害怕自己出現(xiàn)陽(yáng)痿，在性行為中就極力注意如何避免這些現(xiàn)象，而往往忘記了心理體驗(yàn)和情感交流。他們迫切希望完成操作活動(dòng)。但卻往往失敗。焦慮-失敗-焦慮，形成了性生活中的惡性循環(huán);b.內(nèi)疚和自責(zé)感。常見(jiàn)于時(shí)間較長(zhǎng)的非婚外性生活中。由于當(dāng)事者覺(jué)得自己違背了性道德規(guī)范，或覺(jué)得對(duì)不起自己的妻子而內(nèi)疚、自責(zé)，使性喚起受到一定的影響;c.緊張和恐懼。長(zhǎng)期的性生活緊張和恐懼也會(huì)導(dǎo)致ED。如性生活環(huán)境不佳，多代同居一室或匆匆選擇的地點(diǎn)，都會(huì)造成緊張不安；有的害怕妊娠或染上性病，對(duì)性行為恐懼；有的害怕疼痛，或者擔(dān)心陰莖的大小等;④人際關(guān)系不協(xié)調(diào) :a.對(duì)配偶的怨恨或抵觸。因包辦或強(qiáng)迫婚姻而對(duì)性生活無(wú)可奈何，是對(duì)配偶怨恨的主要原因；男女一方或雙方不信任、猜疑，或另有所愛(ài)，則很難在性生活中達(dá)到融洽;b.對(duì)方失去性吸引力。多見(jiàn)于女方婚后對(duì)服飾不講究、或性感不強(qiáng)、或容貌衰老、使男方感到失去性的吸引力;c.性愛(ài)好不一致。在性交的方式、類(lèi)型、頻率和時(shí)間上，男女之間可能存在一定的差異，若差異太大，又不能協(xié)調(diào)，很可能會(huì)形成一種心理上的排斥狀態(tài)，使性生活不和諧;⑤其他因素 如工作長(zhǎng)期緊張疲勞，對(duì)自己的健康和疾病過(guò)于擔(dān)心，生活壓力過(guò)大等。
1.1.2器質(zhì)性因素許多疾病都可以引起ED：如糖尿病患者ED的發(fā)生率較其他人高2～5倍；慢性腎功能衰竭病人由于尿毒癥的影響，出現(xiàn)睪丸萎縮及睪丸酮水平下降，常發(fā)生ED；骨盆骨折或癱瘓病人ED更為多見(jiàn)；手術(shù)后如前列腺摘除術(shù)，全膀胱切除術(shù)，直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后都會(huì)發(fā)生ED，甚至有些病人引起不可逆性生活喪失。
1.1.3年齡年齡也是一個(gè)重要因素，它雖然不是一種病理現(xiàn)象，但ED的發(fā)生率確隨年齡而增加，特別在50歲以上。據(jù)統(tǒng)計(jì)在70歲以上平均高達(dá)60%。老年人血漿睪酮水平降低，血管阻塞性病變?cè)龆嗫赡苁侵饕颉?/p>
1.2 發(fā)病機(jī)制與性反應(yīng)周期
人類(lèi)的性行為活動(dòng)有無(wú)規(guī)律可循？美國(guó)自20世紀(jì)50年代以來(lái)進(jìn)行的性實(shí)驗(yàn)研究得出了如下結(jié)論：人類(lèi)的性反應(yīng)，從性欲望(Desire)、性興奮開(kāi)始到重新回復(fù)至原有的狀態(tài)。遵循著一個(gè)不同階段的周期性規(guī)律，稱為性反應(yīng)周期[6]。這個(gè)周期包括喚起期、平臺(tái)期、高潮期和消退期4個(gè)階段。①喚起期(Arousal phase)指在性刺激的作用下，性欲被喚起，身體開(kāi)始呈現(xiàn)出性緊張的階段。興奮期的表現(xiàn)為性器官變化、副性器官變化和肌肉緊張。女性的主要標(biāo)志是陰道有大量分泌物，男性則為陰莖勃起;②平臺(tái)期(Plateau phase)指在性刺激的繼續(xù)作用下，性的緊張狀態(tài)保持在一個(gè)較穩(wěn)定的水平上。這個(gè)階段的典型表現(xiàn)是，男女雙方采取不同形式的性器官摩擦，來(lái)充實(shí)他們性愛(ài)的情感交流。此時(shí)女性的陰道外三分之一明顯充血，使陰道口緊縮；男性的陰莖更加堅(jiān)硬，龜頭周徑增大，尿道口可有少量分泌物;③高潮期(Orgasmic phase)階段，男女雙方的性緊張狀態(tài)突然到達(dá)一個(gè)高峰，從而帶來(lái)一種波浪式的欣快感。女性的主要特征為子宮、陰道前段和恥骨尾骨肌的同時(shí)節(jié)律性收縮，但此時(shí)陰蒂并不勃起。男性的主要特征是射精，這是由前列腺、會(huì)陰部肌肉、陰莖體同時(shí)有節(jié)律的收縮而完成的;④消退期(Resolution phase)是身體的緊張狀態(tài)逐步松弛和消退的過(guò)程，此時(shí)男女雙方均產(chǎn)生一種十分舒適和寧?kù)o的感覺(jué)。在完全消退前，女性若再次受到性刺激，可反復(fù)出現(xiàn)性高潮。男性則進(jìn)入不應(yīng)期，不能再次出現(xiàn)性高潮。
在整個(gè)性反應(yīng)周期中，心理因素起著非常重要的作用。除了觸覺(jué)、視覺(jué)、嗅覺(jué)、表象、聯(lián)想、思維等心理活動(dòng)的協(xié)同作用外，情緒的激發(fā)和情感交流往往起了決定性的作用。因此，人類(lèi)的性行為活動(dòng)是生理和心理的有機(jī)統(tǒng)一，即使在非性交的性活動(dòng)中也是這樣。過(guò)去DSM對(duì)男女性功能障礙診斷思維皆以1966年Masters and Johnson提出的人類(lèi)三階段的性反應(yīng)(Desire,arousal and orgasm)為基本依據(jù)，且認(rèn)為男女三階段的性反應(yīng)彼此是類(lèi)似的，皆是線性模式(linear model)性反應(yīng)。此概念在近十幾年的許多研究中已漸漸受到質(zhì)疑與反駁，尤其是女性的性反應(yīng)。在DSM-5中，對(duì)性功能障礙已經(jīng)不再進(jìn)行三階段的歸類(lèi)。但對(duì)于ED的發(fā)病機(jī)制，還是傾向于是在性反應(yīng)周期的性喚起(Desire)階段出現(xiàn)了功能紊亂。
2臨床表現(xiàn)
ED表現(xiàn)為男性在有性欲情況下，陰莖不能勃起或能勃起但不堅(jiān)硬，不能進(jìn)行性交活動(dòng)而發(fā)生性交困難，陰莖完全不能勃起者稱為完全性ED，陰莖雖能勃起但不具有性交需要的足夠硬度者稱為不完全性ED。ED的主要癥狀如下：①陰莖不能完全勃起或勃起不堅(jiān)，以至于不能圓滿進(jìn)行正常的性生活;②年青人由于與性伙伴情感交流不充分或性行為習(xí)慣不統(tǒng)一，而出現(xiàn)焦慮和急躁并伴有ED;③偶有發(fā)生不能勃起，在下一次性生活時(shí)完全正常，可能是一時(shí)緊張或勞累所致，不屬于病態(tài);④ED雖然頻繁發(fā)生，但于清晨或自慰時(shí)陰莖可以勃起并可維持一段時(shí)間，多是由心理因素引起;⑤ED持續(xù)存在并不斷進(jìn)展，多為器質(zhì)性病變所引起。
3診斷標(biāo)準(zhǔn)
DSM-5關(guān)于勃起障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:①在所有或幾乎所有情況下(約75%～100%)與伴侶的性活動(dòng)中(在可確認(rèn)的情況下，或廣義而言，在所有情況下)，必須出現(xiàn)下列3項(xiàng)癥狀中的至少1項(xiàng)：a.性活動(dòng)時(shí)獲得勃起存在顯著困難;b.持續(xù)勃起直到完成整個(gè)性活動(dòng)存在顯著困難;c.勃起的硬度顯著降低;②診斷標(biāo)準(zhǔn)A的癥狀持續(xù)至少6個(gè)月;③診斷標(biāo)準(zhǔn)A的癥狀引起個(gè)體有臨床意義的痛苦;④此障礙不能用其它非性功能的精神障礙來(lái)更好地解釋或作為嚴(yán)重的關(guān)系困擾或其他顯著的應(yīng)激源的結(jié)果。也不能歸因于某種物質(zhì)/藥物的效應(yīng)或其他軀體情況。
標(biāo)注是否是：①終身性：該障礙自個(gè)體有性活動(dòng)起持續(xù)存在;②獲得性：該障礙開(kāi)始于一段時(shí)間的相對(duì)正常的性功能之后。標(biāo)注是否是：①?gòu)V泛性：不局限于特定類(lèi)型的刺激、情境或伴侶;②情境性：僅出現(xiàn)于特定類(lèi)型的刺激、情境或伴侶。標(biāo)注目前的嚴(yán)重程度：①輕度：存在診斷標(biāo)準(zhǔn)A中的癥狀所引起的輕度痛苦的證據(jù);②中度：存在診斷標(biāo)準(zhǔn)A中的癥狀所引起的中度痛苦的證據(jù);③重度：存在診斷標(biāo)準(zhǔn)A中的癥狀所引起的重度或極重度痛苦的證據(jù)。
4診斷與鑒別診斷
在診斷ED時(shí)，病史的全面詢問(wèn)尤為重要。心理行為評(píng)估是對(duì)癥狀和體征的重要補(bǔ)充，也是相應(yīng)的量化指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室檢查可以區(qū)別功能性和器質(zhì)性ED[7]。
4.1 病史
詢問(wèn)病史時(shí)，醫(yī)生應(yīng)以高度的理解和同情心取得病人的信任，使他能毫無(wú)顧慮地傾訴各種問(wèn)題。如對(duì)性知識(shí)的了解、婚姻及家庭狀況、夫婦感情、性生活情況、ED發(fā)生和發(fā)展情況。
由于性能力涉及夫妻雙方的問(wèn)題，對(duì)患者性能力的判斷最好能聽(tīng)取夫妻雙方的敘述。有些病人難以表達(dá)亦可采用書(shū)面或表格填寫(xiě)方式，主要內(nèi)容應(yīng)包括：①勃起功能障礙發(fā)生誘因、病程長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度；②夜間、晨醒、自慰及視學(xué)刺激時(shí)能否勃起；③性交體位變動(dòng)對(duì)勃起硬度有無(wú)影響；④性欲與射精有改變；⑤社會(huì)、家庭中發(fā)生的心理精神創(chuàng)傷；⑥有無(wú)慢性疾病、藥物服用及手術(shù)創(chuàng)傷史；⑦吸煙、酗酒、吸毒史。
對(duì)ED癥狀的重點(diǎn)問(wèn)診如下[6]：①在任何性活動(dòng)中，陰莖能勃起嗎;②陰莖勃起是完全的還是部分性的(從女方獲得確實(shí)的情況是重要的，因?yàn)槟蟹娇赡艿凸雷约旱牟?;③在勃起狀態(tài)時(shí)，有什么異常的表現(xiàn);④在性活動(dòng)中，陰莖能勃起嗎?在什么時(shí)候它就松軟了(如陰莖準(zhǔn)備插入陰道前或剛插入陰道后);⑤陰莖能主動(dòng)勃起嗎(如手淫、或有性幻想時(shí))？如果他愿意，能持續(xù)勃起嗎;⑥夜間醒來(lái)時(shí)，總是勃起嗎？在早晨醒來(lái)時(shí)，是勃起的嗎？
4.2 心理行為問(wèn)卷評(píng)估
從臨床心理學(xué)的角度來(lái)看，心理行為評(píng)估是診斷的重要組成部分。對(duì)ED的評(píng)估包括ED評(píng)估量表和心理衛(wèi)生評(píng)估兩個(gè)部分[8]。
4.2.1ED評(píng)估量表評(píng)價(jià)ED的權(quán)威性量表是“勃起功能?chē)?guó)際指數(shù)問(wèn)卷”(The International Index of Erectile Function Questionnaire,IIEF)[9]。IIEF共有15個(gè)問(wèn)題。
在臨床篩選中，常用簡(jiǎn)化的勃起功能?chē)?guó)際指數(shù)問(wèn)卷(IIEF-5)。IIEF-5共有5個(gè)問(wèn)題，5級(jí)評(píng)分法，最高為25分。小于7分提示重度ED，8～11分為中度ED，12～19分為輕度ED，20～25分為正常。
4.2.2心理測(cè)驗(yàn)和心理衛(wèi)生評(píng)估在問(wèn)診后，可以根據(jù)患者情況有針對(duì)性地作一些心理測(cè)驗(yàn)和癥狀評(píng)定.如明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測(cè)驗(yàn)(MMPI)、卡特爾十六因素個(gè)性測(cè)驗(yàn)(l6PF)、艾森克個(gè)性測(cè)驗(yàn)(EPQ)、癥狀自評(píng)量表(SCL一90)、焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)等。以便全面了解患者的個(gè)性特征和病理情緒反應(yīng)
勃起功能?chē)?guó)際指數(shù)簡(jiǎn)化問(wèn)卷(IIEF-5)
據(jù)您過(guò)去6個(gè)月內(nèi)性生活的情況，選出下面5個(gè)問(wèn)題中適合您的選項(xiàng)，將每項(xiàng)得分相加，就是您的總分。若您的總分小于或等于19分，建議您找醫(yī)生做進(jìn)一步檢查，以確認(rèn)是否患ED。也可以是以下疾病的征兆：心血管病、糖尿病、高脂血癥、抑郁癥等。請(qǐng)您找醫(yī)生進(jìn)一步檢查看是否并發(fā)其他病癥。
題目/評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分0分1分2分3分4分5分1.您對(duì)勃起和維持勃起的自信程度如何?很低低中等高很高2.您受到性刺激而陰莖勃起時(shí),有多少次能夠插入陰道?無(wú)性活動(dòng)幾乎沒(méi)有或完全沒(méi)有少數(shù)幾次(遠(yuǎn)少于一半時(shí)候)有時(shí)(約一半時(shí)候)大多數(shù)時(shí)候(遠(yuǎn)多于一半時(shí)候)幾乎總是或總是3.您性交時(shí),陰莖插入后,有多少次能夠維持勃起狀態(tài)?沒(méi)有嘗試性交幾乎沒(méi)有或完全沒(méi)有少數(shù)幾次(遠(yuǎn)少于一半時(shí)候)有時(shí)(約一半時(shí)候)大多數(shù)時(shí)候(遠(yuǎn)多于一半時(shí)候)幾乎總是或總是4.您性交時(shí),維持陰莖勃起直至性交完成,有多大困難?沒(méi)有嘗試性交困難極大困難很大有點(diǎn)困難困難不困難5.您性交時(shí),有多少次感到滿足?沒(méi)有嘗試性交幾乎沒(méi)有或完全沒(méi)有少數(shù)幾次(遠(yuǎn)少于一半時(shí)候)有時(shí)(約一半時(shí)候)大多數(shù)時(shí)候(遠(yuǎn)多于一半時(shí)候)幾乎總是或總是
4.3 體格檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查
4.3.1體格檢查全面的體格檢查不僅有助于病因的分析，也可以發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在的其他疾病。對(duì)ED病人的體格檢查重點(diǎn)是生殖系統(tǒng)、第二性征的發(fā)育，以及心血管、神經(jīng)系統(tǒng)檢查。生殖系統(tǒng)與第二性征發(fā)育異常，往往提示有原發(fā)性或繼發(fā)性性腺機(jī)能低下及垂體病變所致的內(nèi)分泌生理勃起功能障礙。足背動(dòng)脈觸不清或球海綿體肌反射消失、會(huì)陰感覺(jué)遲鈍表明有血管或神經(jīng)性勃起功能障礙的可能。
4.3.2實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查實(shí)驗(yàn)室檢查中，血尿常規(guī)、肝腎功能作為過(guò)篩檢查。著重檢測(cè)：①血糖與尿糖：糖尿病?？稍斐裳?、神經(jīng)損害，約1/2糖尿病患者發(fā)ED并發(fā)癥。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)，可發(fā)現(xiàn)隱匿性糖尿病患者;②血清睪丸酮測(cè)定。性功能低下者，血清睪丸酮值均在250mg以下，因睪丸或內(nèi)分泌腺功能障礙引起的ED，血清睪丸酮水平較低。特殊檢查主要有：罌粟堿試驗(yàn)、陰莖血壓測(cè)定、夜間陰莖勃起試驗(yàn)(Nocturnal penile tumescence,NPT)陰莖體積描記器(Penile plethysmography)、陰莖海綿體造影(Copus cavernosognaphy)、陰部誘發(fā)電位(Pudendal evoked potential,PEP)、海綿體電活動(dòng)單電位分析(Single potential analysis of cavernous electric activity,SPACE)等。
4.4 鑒別診斷
4.4.1軀體疾病所致的ED某些軀體疾病影響性功能，以ED為表現(xiàn)形式的診斷為軀體疾病所致的ED，如內(nèi)分泌失調(diào)類(lèi)的睪丸酮水平不足、影響陰莖功能的神經(jīng)性疾病、影響陰莖動(dòng)脈血流入和流出的血管性疾病、糖尿病等。這些問(wèn)題可通過(guò)全面的性心理、性行為和軀體疾病資料的收集明確診斷。
4.4.2藥物所致的ED許多藥物影響勃起功能，如：大量長(zhǎng)期飲酒、吸入尼古丁、某些抗抑郁藥物、具有多巴胺阻滯作用的抗精神病藥物等。通過(guò)搜集用藥史及停藥后癥狀的緩解可予以鑒別。
5治療
5.1 原因治療
ED治療首先要明確原因，才能作針對(duì)性治療。如對(duì)非器質(zhì)性障礙或疾病引起的ED，應(yīng)采用心理行為治療。對(duì)由器質(zhì)性疾病引起者應(yīng)治療其原發(fā)疾病，如糖尿病等。有些器質(zhì)性ED病因不明確者，可使用陰莖假體植入手術(shù)。
5.2 性心理行為訓(xùn)練
性心理行為訓(xùn)練是治療ED的有效方法。即使是器質(zhì)性ED，在治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，也可用此法進(jìn)行輔助或鞏固治療，以增進(jìn)配偶性感交流，鞏固療效[6，10-13]。
5.2.1性心理訓(xùn)練開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)，配偶雙方都要在醫(yī)生的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)科學(xué)的性知識(shí)，以消除對(duì)性行為的種種誤解。ED患者往往對(duì)性交感到恐懼，這是一種操作性焦慮反應(yīng)，通過(guò)神經(jīng)肌肉漸進(jìn)松弛訓(xùn)練，可減輕患者的焦慮，改變由焦慮引起的種種行為上的不適應(yīng)表現(xiàn)。同時(shí)，使雙方認(rèn)識(shí)到要學(xué)會(huì)帶著焦慮生活，以減輕其對(duì)性交的壓力，并在訓(xùn)練過(guò)程中建立起良好的夫妻性愛(ài)關(guān)系。這個(gè)階段為性心理訓(xùn)練，一般需要10～15天。
性心理訓(xùn)練要注意以下一些原則，這是配偶雙方都必須明確的：①發(fā)生ED時(shí)，不應(yīng)過(guò)分責(zé)怪男方，雙方都有一定的責(zé)任；②ED并非罕見(jiàn)，但并不意味著喪失了性功能；③雖然ED的原因不易確定，但這并不影響治療；④性活動(dòng)并非男方對(duì)女方的行為，而是雙方共同參與的行為；⑤性不僅僅是性交，當(dāng)性交不滿足時(shí)，加強(qiáng)情感交流同樣可使其他方面的關(guān)系得到好轉(zhuǎn)；⑥用過(guò)去的感情或行為來(lái)推測(cè)目前的狀況是沒(méi)有意義的；⑦自己主動(dòng)地承擔(dān)責(zé)任而不是把責(zé)任推給對(duì)方，這是改善配偶性關(guān)系的有效方法。在性心理訓(xùn)練的過(guò)程中，為了使性交焦慮減輕到最低程度，應(yīng)該完全停止性交。同時(shí)，配偶雙方都要掌握松弛訓(xùn)練的方法，在出現(xiàn)焦慮時(shí)能夠自己放松。如果有些患者和配偶的焦慮反應(yīng)或抑郁反應(yīng)較嚴(yán)重，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)服用小劑量的抗焦慮或抗抑郁藥物。用藥原則是“小量、短程、隨時(shí)調(diào)整劑量”。用藥目標(biāo)是將焦慮反應(yīng)或抑郁反應(yīng)降到中度以下(SCL-90的參考標(biāo)準(zhǔn))。
5.2.2性行為訓(xùn)練階段當(dāng)配偶雙方都對(duì)ED有了明確而一致的認(rèn)識(shí)，有信心通過(guò)共同訓(xùn)練來(lái)克服，且情緒活動(dòng)比較穩(wěn)定時(shí)，即可進(jìn)入性行為訓(xùn)練。性行為訓(xùn)練以“性感集中”為核心內(nèi)容，每天進(jìn)行訓(xùn)練，共持續(xù)兩周，一般分為5個(gè)階段。
第一階段(非性器官性感集中訓(xùn)練):此階段禁止性交，配偶裸體合床，雙方相互試探性地?fù)崦?duì)方全身(但不要撫摸性器官和女方的乳房)。撫摸的目的是使配偶雙方消除性壓抑的屏障，重建性愛(ài)的親密感，所以應(yīng)該把注意力集中于柔軟的皮膚、身體的線條和皮溫上。通過(guò)相互撫摸，可以進(jìn)一步熟悉彼此的軀體及情感需要，從而提高身體的感受性，喚起自然的性反應(yīng)。在訓(xùn)練中，有的人可能會(huì)產(chǎn)生較為明顯的性興奮，如果其中一方希望緩解性緊張，則允許手淫，但手淫不要在訓(xùn)練時(shí)進(jìn)行，應(yīng)避開(kāi)配偶。這一階段一般需要訓(xùn)練3～5天。
第二階段(性器官性感集中訓(xùn)練):在前一階段訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，配偶雙方可進(jìn)一步撫摸全身，包括性器官和乳房。此時(shí)，男方可采用半臥位，背部舒適地靠在床頭或枕頭上。女方坐在男方兩腿之間，背部緊靠男方的胸前，頭擱在男方的肩膀上。陽(yáng)痿病人處在這種姿勢(shì)時(shí)，常易感受到勃起。這個(gè)時(shí)候，女方應(yīng)注意撫摸男方的大腿、下腹部、陰莖、陰囊、動(dòng)作要輕柔，必要時(shí)可采用性幻想以提高快感，避免注意力分散。女方的注意力應(yīng)從男方的性器官轉(zhuǎn)移到身體的其他部位，然后再返回到性器官。大多數(shù)的ED患者，通過(guò)上述訓(xùn)練能解除心理壓力，出現(xiàn)勃起。但是，在訓(xùn)練過(guò)程中不能強(qiáng)求男方勃起，男方本身也不必要強(qiáng)求勃起，不少患者往往把注意力集中到能否勃起上，若有勃起，又去注意硬度如何，這樣就分散了體驗(yàn)其性感受的精力，不利于治療。
第三階段(提高勃起反應(yīng)訓(xùn)練):一旦性感集中的訓(xùn)練基本建立后，男方即可出現(xiàn)勃起。此時(shí)，應(yīng)練習(xí)陰莖勃起脹大和消退，以提高勃起反應(yīng)。男方通過(guò)自我撫摸陰莖而出現(xiàn)勃起并有舒適感受后，應(yīng)手把手地教會(huì)女方進(jìn)行操作。此后，女方有節(jié)奏地?fù)崤幥o的最佳性刺激點(diǎn)，撫弄的動(dòng)作應(yīng)輕柔，用右手的拇指、食指和中指同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)陰莖勃起且逐漸堅(jiān)硬時(shí)，切勿性交，女方應(yīng)停止撫弄，讓勃起自然消退。這樣可反復(fù)進(jìn)行4～6次，使陰莖勃起能持續(xù)數(shù)分鐘。
勃起反應(yīng)的訓(xùn)練也是消除性恐懼的有效方法。一些患者曾錯(cuò)誤地認(rèn)為，在整個(gè)性活動(dòng)的過(guò)程中要維持陰莖的持續(xù)勃起，如果消退即說(shuō)明性能力下降，這種觀點(diǎn)給患者帶來(lái)很大的心理壓力。進(jìn)行陰莖勃起和消退相互交替的練習(xí)，能消除患者的這種心理壓力。在訓(xùn)練中，男方有時(shí)可能出現(xiàn)性高潮即將來(lái)臨的感覺(jué)，可以任其發(fā)展，但不要性交，可在陰道外射精。但最好的辦法是學(xué)會(huì)控制，使性高潮消失，然后再逐步激發(fā)，如此反復(fù)幾次，以充分體驗(yàn)性興奮及性高潮的感覺(jué)。
第四階段(陰道容納訓(xùn)練):當(dāng)配偶雙方通過(guò)前3個(gè)階段的訓(xùn)練獲得明顯的性快感后，即可開(kāi)始進(jìn)行陰道容納的訓(xùn)練，然后逐漸過(guò)度到正常的性交活動(dòng)。此時(shí)一般采用女上位，由女方把陰莖插入陰道，如果由男方主動(dòng)將陰莖插入陰道，常出現(xiàn)不能準(zhǔn)確地找到陰道口，使訓(xùn)練難以完成，從而引起配偶雙方或一方的性欲減退。并且，讓男方處于主動(dòng)時(shí)有可能去關(guān)注自己的勃起反應(yīng)，這樣往往使勃起不易。
當(dāng)陰莖進(jìn)入陰道后，應(yīng)靜置不動(dòng)，雙方寧?kù)o地體驗(yàn)舒適感。陰莖變軟時(shí)，男方可稍許抽動(dòng)陰莖或讓女方陰道肌肉收縮，上下移動(dòng)摩擦陰莖，使男方感受到性刺激并維持陰莖勃起。在每一次訓(xùn)練中，陰道容納可重復(fù)2～3遍，其持續(xù)時(shí)間可逐漸增加。若夫妻在性器官性感集中訓(xùn)練時(shí)已體驗(yàn)到了性高潮，現(xiàn)在則需注意避免在進(jìn)行陰道容納訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)性高潮，繼續(xù)保持在陰道外形成性高潮的狀態(tài)。只有這樣，陰道容納時(shí)才能真正成為體會(huì)全部性快感的階段，而并非性活動(dòng)的結(jié)束。因此，夫妻之間要反復(fù)進(jìn)行陰道容納的訓(xùn)練。在每次進(jìn)行陰道容納訓(xùn)練前，仍按照擁抱接吻，全身?yè)崦?，陰莖撫弄后勃起數(shù)次的過(guò)程，然后插入陰道。在陰莖插入陰道時(shí)，開(kāi)始階段進(jìn)入3～5厘米即可，不要求全部插入，也不要強(qiáng)求插入時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。從男方來(lái)看，這樣可進(jìn)一步減輕思想上的壓力，使勃起更能持久；從女方來(lái)看，也并不影響得到性滿足，因?yàn)榕躁幍赖男悦舾胁课辉陉幍狼?/3段。
第五階段(陰道容納并活動(dòng)的訓(xùn)練):這個(gè)階段幾乎已類(lèi)似于正常性交活動(dòng)。在陰道容納的基礎(chǔ)上，可進(jìn)行性器官運(yùn)動(dòng)。一般是女方先作骨盆運(yùn)動(dòng)和恥骨尾骨肌舒縮運(yùn)動(dòng)，使男方感受到明顯的性快感；然后男方開(kāi)始進(jìn)行陰莖抽動(dòng)，由慢到快且逐漸用力，最后進(jìn)入完全的性交活動(dòng)。
5.2.3鞏固訓(xùn)練階段通過(guò)上述各階段的訓(xùn)練，ED一般得到治愈。為了鞏固療效，應(yīng)注意在以后的性生活中遵循性反應(yīng)周期的基本規(guī)律，按照性心理行為訓(xùn)練中的基本活動(dòng)進(jìn)行。鞏固訓(xùn)練一般需要4～6個(gè)月。
5.3 藥物治療
5.3.1偉哥(Viagra)又名萬(wàn)艾可(中國(guó)大陸注冊(cè)名)、威爾剛(港臺(tái)注冊(cè)名)是由美國(guó)輝瑞研制開(kāi)發(fā)的一種口服治療ED的藥物，對(duì)于勃起功能減退與早泄有非常顯著的改善。偉哥自1998年3月被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)正式批準(zhǔn)上市以來(lái)，為全球ED患者帶來(lái)了福音，同時(shí)也使無(wú)數(shù)的家庭生活得到了極大的改善[14]。
偉哥首次應(yīng)用的推薦劑量為50mg，50mg不夠可以增加到100mg，每次服用量最多不超過(guò)100mg，在性活動(dòng)前0.5～4小時(shí)內(nèi)的任何時(shí)候服用均可。基于藥效和耐受性，劑量可增加至100mg或降低至25mg。每日最多服用1次。偉哥的藥理作用是抑制磷酸二酯酶并且提高環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)水平。所以，服用偉哥并不能引起性欲，其作用只是在出現(xiàn)性欲沖動(dòng)時(shí)，幫助ED患者恢復(fù)正常的勃起功能。也就是說(shuō)偉哥的主要作用是恢復(fù)一個(gè)人的正常性功能，讓患者在有性沖動(dòng)時(shí)能夠自然勃起。
5.3.2其他非激素類(lèi)藥物根據(jù)藥物作用的部位大致可將其分為以下幾類(lèi)。①作用于中樞系統(tǒng)的口服藥物：如腎上腺受體拮抗劑；多巴胺類(lèi)藥物；5-羥色胺受體拮抗劑;②作用外周的口服藥物：PDE5抑制劑(如西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非等)是特異性磷酸二酯酶抑制劑，可抑制cGMP降解，提高cGMP濃度，從而使平滑肌松弛，引起陰莖勃起。該類(lèi)藥物是目前治療ED的首選藥物，總有效率超過(guò)70%(偉哥也屬于這類(lèi)藥);③外用藥物：霜?jiǎng)┖透鄤┦遣鸸δ苷系K治療中最古老的方法，但效果不確切。
5.3.3激素類(lèi)藥物雄激素替代療法主要用于內(nèi)分泌性勃起功能障礙的治療，包括原發(fā)和繼發(fā)性性腺功能低下所引起的ED。①原發(fā)性性腺功能低下：睪丸腫瘤、克氏綜合征、外傷、手術(shù)等病變可導(dǎo)致體內(nèi)睪酮水平下降、FSH和LH水平增高，此類(lèi)患者采用外源性睪酮替代療法效果最好;②繼發(fā)性性腺功能低下：繼發(fā)于下丘腦及垂體病變，由于缺乏促性腺激素造成性腺發(fā)育停滯，體內(nèi)睪酮、FSH和LH水平均降低。經(jīng)過(guò)補(bǔ)充促性腺激素或促性腺激素釋放激素后，可提高性欲、改善勃起功能。
5.4 其他治療
5.4.1真空縮窄裝置真空縮窄裝置(VCD)可用于任何原因所致的勃起功能障礙，是治療ED的二線方法。但引起勃起的血流動(dòng)力學(xué)與正常勃起的血流動(dòng)力學(xué)不同，它無(wú)海綿體和平滑肌主動(dòng)松弛。動(dòng)物試驗(yàn)表明，使用VCD后動(dòng)脈血流未增加，但靜脈回流明顯減少，海綿體和陰莖皮膚血液充盈導(dǎo)致陰莖膨大。
5.4.2陰莖海綿體內(nèi)藥物自我注射海綿體內(nèi)藥物注射(ICI)是將血管擴(kuò)張藥物注射入陰莖海綿體內(nèi)，使海綿體充血以達(dá)到陰莖勃起的目的，以往采用罌粟堿30～60mg或酚妥拉明1～2mg單獨(dú)或聯(lián)合注射，取得較滿意效果，但約2%～6%會(huì)出現(xiàn)異常勃起合并癥令人擔(dān)憂。近來(lái)廣泛采用前列腺素E1(Prostaglandin E 120～60μg)，它能在體內(nèi)迅速代謝，顯著減少異常勃起發(fā)生率，成為較理想藥物。隨著口服藥物的廣泛使用，由于ICI屬于有創(chuàng)性操作，有引起疼痛、出血、陰莖異常勃起和陰莖纖維化等副作用，在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越少。
5.5 中醫(yī)治療
中醫(yī)將勃起障礙(陽(yáng)痿)分為若干類(lèi)型，進(jìn)行辨證施治。腎陽(yáng)衰弱型的治則：補(bǔ)腎壯陽(yáng)；心脾損傷型的治則：健脾、養(yǎng)心安神；中虛氣陷型的治則：補(bǔ)中益氣、健脾升提；陰虛內(nèi)熱型的治則：養(yǎng)陰清熱。治療方法是中藥和針灸相結(jié)合[15-17]。
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中圖分類(lèi)號(hào)：R395.2
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1005-1252(2016)02-0161-07
doi:10.13342/j.cnki.cjhp.2016.02.001
(收稿時(shí)間：2015-08-02)
New Progress of Clinical Research to Erectile Disorder(DSM-5 Update)DengMingyu,M.D,Ph.D
Professor&Researcher,InstituteforOriental-WesternHumanSexuality,NewYork,USA
【Abstract】Erectile disorder(ED)previously called impotence.ED is a representative male sexual dysfunction characterized by the inability to develop or maintain an erection of the penis during sexual activity,and course of disease is more than 6 months.On 1994,American Psychiatry Association(APA)has published
【Key words】Erectile disorder,Impotence,DSM-5,Clinical research
