淺談以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的內(nèi)部控制在公立醫(yī)院藥品管理中的應(yīng)用思考

張秀華

【摘 要】本文對(duì)公立醫(yī)院藥品管理中藥品采購，藥品銷售、藥品庫存管理的主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行了闡述，并提出了控制措施。

【關(guān)鍵詞】藥品；風(fēng)險(xiǎn)；控制措施

公立醫(yī)院藥品內(nèi)部控制由內(nèi)部會(huì)計(jì)控制與管理控制共同組成，建立以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向，覆蓋醫(yī)院藥品經(jīng)營管理各環(huán)節(jié)的醫(yī)院藥品內(nèi)部控制體系十分重要?，F(xiàn)從公立醫(yī)院的藥品采購，藥品銷售，藥品庫存管理業(yè)務(wù)流程中存在主要風(fēng)險(xiǎn)加以闡述，并提出控制措施。

一、醫(yī)院藥品采購工作是藥品內(nèi)部控制管理的起點(diǎn)

這項(xiàng)內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況可以體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院的經(jīng)營管理水準(zhǔn)，同時(shí)，這項(xiàng)制度的執(zhí)行結(jié)果直接影響了醫(yī)院藥品總體收費(fèi)水平的高低，也關(guān)系到政府對(duì)公眾利益的保障程度。因此，醫(yī)院藥品采購制度是醫(yī)院藥品內(nèi)部控制制度的核心。

1.在醫(yī)院藥品采購過程中存在的主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：采購計(jì)劃安排不科學(xué)，藥品的最佳庫存計(jì)算不準(zhǔn)確，容易造成有些藥品供應(yīng)不足，有些藥品庫存積壓，可能導(dǎo)致醫(yī)院資產(chǎn)浪費(fèi)。供應(yīng)商、采購方式選擇不合理，對(duì)藥品招標(biāo)和定價(jià)政策理解不到位，可能導(dǎo)致采購藥品質(zhì)次價(jià)高，使醫(yī)院蒙受損失。采購藥品驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，付款審核授權(quán)不嚴(yán)格，可能導(dǎo)致醫(yī)院資金流失。

2.控制措施：

（1）新藥、臨時(shí)購藥的采購程序：凡申請(qǐng)購醫(yī)院從未使用過或因各種原因停用1年以上的藥品，包括不同劑型及不同規(guī)格的品種均列為新藥。先由科室（?？朴盟幱上嚓P(guān)?？疲┨岢錾暾?qǐng)，并按程序?qū)徟?。其程序是：上?bào)新藥或臨時(shí)用藥申請(qǐng)表前先經(jīng)本科室討論，科主任簽后將新藥或臨時(shí)用藥申請(qǐng)表附相關(guān)資料（生產(chǎn)廠家和經(jīng)銷商資格認(rèn)證及藥品檢驗(yàn)報(bào)告等）遞交藥學(xué)部。藥學(xué)部審核后交醫(yī)院藥事委員會(huì)討論核準(zhǔn)審批。批準(zhǔn)后由藥學(xué)部進(jìn)行采購。原有產(chǎn)品調(diào)換規(guī)格、產(chǎn)地等一律按新藥辦理審批手續(xù)。臨時(shí)購的藥品要嚴(yán)格按照申購數(shù)量采購，并由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)將所購藥品用完。

（2）配送商的選定。由醫(yī)院組織成立由招標(biāo)辦、藥學(xué)部、醫(yī)院藥事委員會(huì)、監(jiān)察室等部門組成配送商遴選小組，對(duì)參加醫(yī)院配送商竟?fàn)幍墓?yīng)商的資產(chǎn)規(guī)模，藥品經(jīng)銷資格，配送的品種，承諾的服務(wù)項(xiàng)目，進(jìn)行公開評(píng)選，最終評(píng)出符合醫(yī)院要求的合格配送商。對(duì)配送商因不可抗力造成不能供貨，應(yīng)要求其提供書面證明，藥學(xué)部妥善存檔，以備檢查，對(duì)無正當(dāng)理不給醫(yī)院供貨的配送商，造成臨床用藥中斷，由藥學(xué)部向醫(yī)院配送商遴選小組提出取消其配送資格。

（3）藥品價(jià)格的執(zhí)行。對(duì)于在省醫(yī)藥招標(biāo)平臺(tái)上標(biāo)有價(jià)格的藥品執(zhí)行省中標(biāo)價(jià)格；對(duì)于沒有標(biāo)有價(jià)格需要醫(yī)院議價(jià)的藥品由醫(yī)院組織由醫(yī)院物價(jià)部門，招標(biāo)辦，紀(jì)檢，審計(jì)，財(cái)務(wù)，藥事委員會(huì)組成的議價(jià)小組統(tǒng)一對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行議價(jià)，議價(jià)結(jié)果一經(jīng)確定藥學(xué)部嚴(yán)格執(zhí)行。1.2.4藥品計(jì)劃的編制審核、藥品驗(yàn)收入庫，是實(shí)行藥品采購工作的關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)。醫(yī)院藥庫保管員依據(jù)藥品管理系統(tǒng)“藥品計(jì)劃表”上所列藥品預(yù)計(jì)用量進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷拇蛴〕鏊幤凡少徲?jì)劃二聯(lián)單。保管員將一聯(lián)藥品采購計(jì)劃交給藥品采購，藥品采購審核后在省藥品集中招標(biāo)網(wǎng)上向各個(gè)藥品配送公司提交計(jì)劃。配送公司將藥品送到醫(yī)院后，保管員核對(duì)所送藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、產(chǎn)地、批號(hào)、效期、開票公司等信息，并驗(yàn)收質(zhì)檢報(bào)告、進(jìn)口藥品注冊(cè)證、通關(guān)證等，核對(duì)無誤后收貨并在發(fā)票上簽字，然后將發(fā)票交給藥品采購。藥品采購核對(duì)發(fā)票上所購藥品信息，確認(rèn)無誤后在發(fā)票上簽字，然后將發(fā)票轉(zhuǎn)交藥品會(huì)計(jì)。藥品會(huì)計(jì)再次核對(duì)發(fā)票上所有信息與電腦系統(tǒng)上藥品信息一一對(duì)應(yīng)，無誤后，在藥品管理系統(tǒng)“藥品入庫”模塊進(jìn)行藥品的入庫輸入，并打出入庫單三聯(lián)單讓保管員和采購員在上面簽字，一聯(lián)交給保管員備查，一聯(lián)藥品會(huì)計(jì)保管，一聯(lián)月底由藥品會(huì)計(jì)和此藥品發(fā)票制單后交給財(cái)務(wù)科。

（4）藥品貨款的支付。由財(cái)務(wù)科根據(jù)醫(yī)院付款計(jì)劃向藥學(xué)部下達(dá)藥品配送商的付款進(jìn)度，由藥品會(huì)計(jì)根據(jù)各個(gè)配送商相應(yīng)月份的應(yīng)付額填寫付款單據(jù)，由藥學(xué)部主任，主管藥學(xué)部院長，院長審批簽字后，交由財(cái)務(wù)科審核后由財(cái)務(wù)科向各配送商付款。

二、醫(yī)院的藥品銷售是內(nèi)部控制的關(guān)鍵

1.在藥品銷售過程中存在的主要風(fēng)險(xiǎn)有：處方審核不認(rèn)真，對(duì)醫(yī)生所開藥品用法用量出現(xiàn)的錯(cuò)誤沒有發(fā)現(xiàn)；藥品發(fā)錯(cuò)；用藥交待不清楚；都可能導(dǎo)致患者用藥錯(cuò)誤甚至造成患者傷害等嚴(yán)重后果。

2.控制措施：為了預(yù)防和減少藥品銷售過程中的錯(cuò)誤，在各個(gè)環(huán)節(jié)落實(shí)防范措施，實(shí)施藥品銷售全過程的風(fēng)險(xiǎn)控制。

（1）環(huán)境設(shè)施：調(diào)配與發(fā)藥區(qū)域相對(duì)隔開，避免外界嘈雜的聲音對(duì)藥師造成干擾；光線明亮，調(diào)劑室內(nèi)照度不低于2000LX；；采用智能化調(diào)劑設(shè)備和信息技術(shù)是降低錯(cuò)誤的有效措施。

（2）藥品擺放與儲(chǔ)存：藥品的擺放應(yīng)有利于減少調(diào)劑錯(cuò)誤，提高調(diào)劑效率，可以采用庫位碼形式按使用頻率、給藥途徑或藥理作用分類擺放儲(chǔ)存；只有經(jīng)過一定訓(xùn)練并被授權(quán)的人員方可往藥架上補(bǔ)充藥品，確保與藥架上標(biāo)簽（標(biāo)有藥品通用品、商品名及規(guī)格）嚴(yán)格對(duì)應(yīng)；同品種不同規(guī)格的藥品宜分開擺放，高危藥品應(yīng)集中擺放，均應(yīng)加貼醒目的警示標(biāo)簽，以便藥師調(diào)配時(shí)注意。

（3）加強(qiáng)核對(duì)。切實(shí)加強(qiáng)處方審核與調(diào)配、發(fā)藥核對(duì)與用藥交代。

（4）其他措施：制訂標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程，有助于工作人員在工作中貫徹執(zhí)行；藥品種類、劑型、規(guī)格、包裝等改變時(shí)，讓工作人員及時(shí)知曉；須保持藥師適當(dāng)?shù)墓ぷ鲝?qiáng)度，工作高峰時(shí)適當(dāng)增加調(diào)配人員，減少由于疲勞而導(dǎo)致的調(diào)配錯(cuò)誤。

（5）藥師同時(shí)應(yīng)關(guān)注非藥品調(diào)劑過程中出現(xiàn)的用藥錯(cuò)誤，如醫(yī)生處方錯(cuò)誤、護(hù)士給藥錯(cuò)誤等。通過咨詢、培訓(xùn)、用藥指導(dǎo)等方式以及信息化手段，預(yù)防和減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

三、醫(yī)院藥品庫存管理是內(nèi)部控制的重點(diǎn)

1.在藥品庫存管理中存在的主要風(fēng)險(xiǎn)有：藥品管理不規(guī)范，造成藥品的破損、丟失，失效。

2.控制措施：醫(yī)院應(yīng)設(shè)置與診療范圍和用藥規(guī)模相適應(yīng)的藥品庫房，并根據(jù)藥品儲(chǔ)存要求設(shè)置常溫庫、陰涼庫、冷藏庫。按照藥品屬性和類別分庫、分區(qū)、分垛存放，并實(shí)行色標(biāo)管理。根據(jù)藥品的質(zhì)量特性對(duì)藥品進(jìn)行合理儲(chǔ)存。制定和執(zhí)行藥品儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)管理制度，落實(shí)藥品養(yǎng)護(hù)員，采取適當(dāng)措施對(duì)庫存藥品進(jìn)行檢查、養(yǎng)護(hù)，并做好檢查、養(yǎng)護(hù)記錄；

（1）庫房儲(chǔ)存藥品，按質(zhì)量狀態(tài)實(shí)行色標(biāo)管理：合格藥品區(qū)包括發(fā)藥功能區(qū)域?yàn)榫G色，不合格藥品區(qū)包括待退藥品區(qū)為紅色，待確定藥品區(qū)包括藥品驗(yàn)收區(qū)為黃色；藥品與非藥品應(yīng)分開存放；中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥品分別儲(chǔ)存、分類存放；外用藥與內(nèi)服藥、注射劑應(yīng)分區(qū)儲(chǔ)存；特殊管理藥品、易燃易爆、強(qiáng)腐蝕性等危險(xiǎn)性藥品等按有關(guān)規(guī)定分別設(shè)庫，單獨(dú)儲(chǔ)存；依據(jù)高危藥品的管理要求，儲(chǔ)存設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志明示；外觀相似或藥品名稱發(fā)音相近的藥品宜分開儲(chǔ)存；過期、變質(zhì)、被污染等藥品應(yīng)當(dāng)放置在不合格區(qū)。

（2）按包裝標(biāo)示的溫度要求儲(chǔ)存藥品；包裝上沒有標(biāo)示具體溫度的，按照《中華人民共和國藥典》規(guī)定的貯藏要求進(jìn)行儲(chǔ)存；儲(chǔ)存藥品應(yīng)當(dāng)按照要求采取避光、遮光、通風(fēng)、防潮、防蟲、防鼠等措施；儲(chǔ)存藥品相對(duì)濕度為35%到75%之間；藥品放置于相應(yīng)名稱的貨位前，應(yīng)檢查核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、批號(hào)及儲(chǔ)存條件。不同批號(hào)藥品不應(yīng)混放，近效期藥品放在前面。

（3）定期對(duì)庫存藥品進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)藥品可能存在質(zhì)量問題時(shí)，及時(shí)采取處理措施；每日對(duì)藥房（庫）溫度、濕度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)溫度、濕度超出規(guī)定，及時(shí)采取調(diào)控措施；對(duì)儲(chǔ)存條件有特殊要求的或者有效期較短的品種應(yīng)當(dāng)進(jìn)行重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)；對(duì)近效期的藥品應(yīng)當(dāng)設(shè)置明顯標(biāo)志；對(duì)中藥飲片應(yīng)當(dāng)按其特性采取有效方法進(jìn)行養(yǎng)護(hù)并記錄，所采取的養(yǎng)護(hù)方法不得對(duì)藥品造成污染；定期匯總和分析藥品養(yǎng)護(hù)信息，適時(shí)采取措旋，改善藥品儲(chǔ)存條件，防護(hù)措施、衛(wèi)生環(huán)境。

四、結(jié)束語

公立醫(yī)院只有加強(qiáng)對(duì)藥品管理中內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的識(shí)別并采取有效的應(yīng)對(duì)措施才能防止藥品積壓和短缺，提高資金使用效率，預(yù)防職務(wù)犯罪，節(jié)約成本，提升醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力，為藥品安全提供扎實(shí)的制度保證。

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