醫(yī)護(hù)攜手ICU神經(jīng)外科重癥治療路徑管理的效果分析

謝秀華, 李曉鵬, 董正惠

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū), 烏魯木齊　830054)

醫(yī)護(hù)攜手ICU神經(jīng)外科重癥治療路徑管理的效果分析

謝秀華, 李曉鵬, 董正惠

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū), 烏魯木齊830054)

摘要:目的探討醫(yī)護(hù)攜手共同管理ICU神經(jīng)外科重癥治療路徑對(duì)患者的效果。方法選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年2-10月開(kāi)展臨床路徑管理之前的ICU收治的神經(jīng)外科重癥(動(dòng)脈瘤、腦出血、腦外傷)患者365例作為對(duì)照組，采用常規(guī)醫(yī)療、護(hù)理模式。選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年2-10月ICU收治的神經(jīng)外科重癥(動(dòng)脈瘤、腦出血、腦外傷)患者371例作為試驗(yàn)組，采用路徑管理模式，比較患者ICU留置時(shí)間、平均機(jī)械通氣時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)患者ICU死亡率。結(jié)果試驗(yàn)組動(dòng)脈瘤患者ICU留置時(shí)間為(9.99±1.52)d，平均機(jī)械通氣時(shí)間為(104.60±12.28)h，死亡率為5.04%，均低于對(duì)照組的ICU留置時(shí)間(12.40±1.76) d，平均機(jī)械通氣時(shí)間(114.80±13.50)h，死亡率13.60% ;試驗(yàn)組腦出血患者ICU留置時(shí)間為(9.36±0.67)d，平均機(jī)械通氣時(shí)間為(83.30±4.58)h，死亡率為4.12%，均低于對(duì)照組的ICU留置時(shí)間(12.11±1.28)d，平均機(jī)械通氣時(shí)間為(98.50±2.79) h，死亡率為11.96% ; 試驗(yàn)組腦外傷患者ICU留置時(shí)間為(7.4±1.61) d，平均機(jī)械通氣時(shí)間為(68.00±12.11) h，死亡率為7.69%，均低于對(duì)照組的ICU留置時(shí)間(10.74±1.02) d、平均機(jī)械通氣時(shí)間(83.30±11.10) h、死亡率15.63%(P<0.05)。結(jié)論醫(yī)護(hù)攜手ICU神經(jīng)重癥治療路徑管理能縮短動(dòng)脈瘤、腦出血、腦外傷患者ICU留置時(shí)間、平均機(jī)械通氣時(shí)間，降低死亡率，提高ICU的救治水平。

關(guān)鍵詞：醫(yī)護(hù)攜手； 神經(jīng)外科重癥； 路徑管理

臨床護(hù)理路徑(Clinical Nursing Pathway ，CNP)是一個(gè)可以預(yù)先決定起點(diǎn)和終點(diǎn)的流程，其功能是運(yùn)用圖表的形式提供有時(shí)間的、有序的、有效的照顧，以控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)，是一種跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式[1]，重癥臨床路徑(critical pathway)相對(duì)于其他科室的臨床路徑有著較大差異，更要求治療及監(jiān)護(hù)的及時(shí)性、有效性及精準(zhǔn)管理。神經(jīng)外科重癥疾病多，危重癥比例高，在其圍手術(shù)期常需要進(jìn)入ICU重癥監(jiān)護(hù)。神經(jīng)外科各亞專業(yè)疾病又有不同的重癥治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但不能保證所有醫(yī)護(hù)人員都熟練掌握這些重癥治療的管理流程，因而易造成患者臨床結(jié)局的差異。本研究引入針對(duì)神經(jīng)外科重癥(動(dòng)脈瘤、腦出血、腦外傷)疾病的基于循證的重癥臨床路徑管理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2014年2—10月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科ICU收治的重癥(動(dòng)脈瘤、腦出血、腦外傷)患者365例作為對(duì)照組，其中動(dòng)脈瘤110例，腦出血95例,腦外傷160例；男性218 例,女性 147例 ；年齡21～75歲，平均52.5歲；急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evalu-ationⅡ,APACHEⅡ)評(píng)分≥15分210例，APACHEⅡ評(píng)分≤15分155例; 格拉斯哥昏迷評(píng)分≤8分204例、格拉斯哥昏迷評(píng)分8～12分161例；選擇2015年2—10月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科ICU收治的重癥(動(dòng)脈瘤、腦出血、腦外傷)患者371例作為試驗(yàn)組，其中動(dòng)脈瘤119例,腦出血96例,腦外傷156例；男性221例,女性150例。年齡19～74歲，平均51.4歲；APACHEⅡ評(píng)分≥15分215例，APACHEⅡ評(píng)分≤15分156例;格拉斯哥昏迷評(píng)分≤8分208例，格拉斯哥昏迷評(píng)分8～12分163例。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組對(duì)照組采用常規(guī)醫(yī)療、護(hù)理模式，了解患者術(shù)前及術(shù)中情況，記錄患者轉(zhuǎn)入ICU時(shí)及轉(zhuǎn)入ICU后情況，并監(jiān)測(cè)其變化。護(hù)士及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察患者的生命體征及意識(shí)狀態(tài)，正確記錄，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)與醫(yī)生溝通。

1.2.2試驗(yàn)組采用醫(yī)護(hù)攜手實(shí)施神經(jīng)外科重癥治療路徑模式，由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)理組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生共同查房，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)臨床路徑中各監(jiān)測(cè)指標(biāo)的目標(biāo)值，討論患者病情及監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，共同完成患者的診療計(jì)劃。具體如下：(1)了解患者術(shù)前及術(shù)中情況，與醫(yī)生一起接診，了解術(shù)前患者既往史、CT檢查情況、意識(shí)狀態(tài)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、HUNT-HESS分級(jí)；術(shù)中出血量、血管活性藥等特殊藥物名稱及用量、血?dú)饨Y(jié)果及補(bǔ)液量、尿量、引流管名稱及引流量、術(shù)程長(zhǎng)短、有無(wú)異常發(fā)生等。(2)記錄患者轉(zhuǎn)入ICU時(shí)情況，監(jiān)測(cè)并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)、呼吸機(jī)相關(guān)指標(biāo)、血?dú)?、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SPO2)、 顱內(nèi)壓(ICP)等。熟知臨床路徑中監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求的目標(biāo)值。 掌握二氧化碳分壓(PCO2)35～45 mmHg、氧分壓(PO2)>80 mmHg[2]，SPO2>95%腦灌注壓控制目標(biāo)值50～70 mmHg、平均動(dòng)脈壓控制目標(biāo)值70～90 mmHg、顱內(nèi)壓控制的目標(biāo)值5～20 mmHg[3]。熟知腦灌注壓、平均動(dòng)脈壓、顱內(nèi)壓三者之間的關(guān)系。遵照既定路徑密切監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓變化，保證腦灌注壓，避免腦缺血發(fā)生。(3)記錄患者轉(zhuǎn)入ICU后情況并監(jiān)測(cè)其變化觀察并發(fā)癥 有目的地觀察瞳孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)情況、尿量等的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)腦出血、腦梗塞、腦疝、下丘腦反應(yīng)等并發(fā)癥出現(xiàn)，減少護(hù)理監(jiān)測(cè)、治療的盲從性。監(jiān)測(cè)使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心率、心律狀況，預(yù)見(jiàn)性的做好充分準(zhǔn)備并及時(shí)糾正可能發(fā)生的呼吸及循環(huán)變化，避免發(fā)生腦低灌注壓。(4)循環(huán)及容量管理： 使用CVP 、脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)(Pulse index continuous cardiac output (PICCO)等監(jiān)測(cè)，協(xié)助醫(yī)生尋找為避免誘發(fā)、加重神經(jīng)源性肺水腫而適當(dāng)限液與為滿足腦灌注壓又要保證液體輸注量的平衡點(diǎn)。監(jiān)測(cè)血糖，保持患者血糖在5～7.2 mmol/L范圍內(nèi)，餐后2 h血糖<10 mmoL/L[4]。另外，也應(yīng)該避免低血糖(血糖<4.4 mmoL/L)[5]。血糖過(guò)低可能導(dǎo)致神經(jīng)、腦細(xì)胞不可逆的損害[6]，警惕夜間葡萄糖輸液量減少，胰島素泵入量未同步調(diào)整監(jiān)測(cè)血糖。(5)抗血管痙攣、癲癇藥物管理：注意觀察藥物使用后可能出現(xiàn)的呼吸抑制。癲癇以及癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)要保持呼吸道通暢。(6)血栓的預(yù)防及觀察： 配合醫(yī)生做B超,篩查血栓、避免下肢輸注液體、使用彈力襪及采用肢體氣壓治療；觀察肢體活動(dòng)情況及顏色、溫度；與醫(yī)生溝通確定動(dòng)脈還是靜脈栓塞，以便決定患側(cè)肢體擺放高度。(7)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，營(yíng)養(yǎng)師、ICU醫(yī)生共同制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的種類及劑量。(8)運(yùn)用洼田飲水試驗(yàn)，盡早對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能檢查。注意返流、誤吸、潴留、上消化道出血等并發(fā)癥的預(yù)防、觀察。

1.3觀察指標(biāo)分別比較對(duì)照組、試驗(yàn)組動(dòng)脈瘤、腦出血、腦外傷各病種患者的ICU留置時(shí)間和平均機(jī)械通氣時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)兩組患者ICU死亡率。

2結(jié)果

2.1兩組動(dòng)脈瘤患者觀察指標(biāo)比較試驗(yàn)組動(dòng)脈瘤患者ICU留置時(shí)間為(9.99±1.52)d，平均機(jī)械通氣時(shí)間為(104.60±12.28)h，死亡率為5.04%，均低于對(duì)照組的ICU留置時(shí)間(12.40±1.76)d、平均機(jī)械通氣時(shí)間(114.80±13.50)h、死亡率13.60%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～0.01)，見(jiàn)表1。

表1　兩組動(dòng)脈瘤患者觀察指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.2兩組腦出血患者觀察指標(biāo)比較試驗(yàn)組腦出血患者ICU留置時(shí)間為(9.36±0.67)d，平均機(jī)械通氣時(shí)間為(83.30±4.58)h，死亡率為4.12%，均低于對(duì)照組的ICU留置時(shí)間(12.11±1.28)d、平均機(jī)械通氣時(shí)間(98.50±2.79)h、死亡率11.96%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～0.01)，見(jiàn)表2。

表2　兩組腦出血患者觀察指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.3兩組腦外傷患者觀察指標(biāo)比較試驗(yàn)組腦外傷患者ICU留置時(shí)間為(7.40±1.61)d，平均機(jī)械通氣時(shí)間為(68.00±12.11) h，死亡率為7.69%，均低于對(duì)照組的ICU留置時(shí)間(10.74±1.02)d、平均機(jī)械通氣時(shí)間(83.30±11.10)h、死亡率15.63%(P<0. 05)。 患者ICU留置時(shí)間、平均機(jī)械通氣時(shí)間、死亡率均低于對(duì)照組(P<0.05),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～0.01)，見(jiàn)表3。

表3　兩組腦外傷患者觀察指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

3討論

作為ICU中應(yīng)用最為廣泛和最為頻繁的機(jī)械通氣能有效挽救病人生命。機(jī)械通氣最為常見(jiàn)的并發(fā)癥為VAP，該并發(fā)癥是指病人以往無(wú)肺部感染的呼吸衰竭病人，在氣管切開(kāi)或氣管插管給予機(jī)械通氣措施干預(yù)48 h后，或在拔管 48 h內(nèi)出現(xiàn)肺部感染；VAP發(fā)生率為9%～70%，死亡率為20%～71%，因此VAP成為造成病人病情變化、延長(zhǎng)上機(jī)時(shí)間、導(dǎo)致呼吸機(jī)治療失敗甚至引起死亡的主要原因[7-9]。因此，醫(yī)護(hù)攜手積極引進(jìn)一種行之有效的干預(yù)方案對(duì)于縮短留置時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和減低死亡率具有重要臨床價(jià)值。

醫(yī)護(hù)攜手運(yùn)用臨床路徑對(duì)ICU腦出血、動(dòng)脈瘤、腦外傷患者實(shí)施精細(xì)化目標(biāo)管理，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化及血流動(dòng)力學(xué)改變。顱內(nèi)壓可作為減少大腦二次損傷的預(yù)測(cè)因素。顱內(nèi)壓增高可造成患者腦灌注壓降低、 腦實(shí)質(zhì)缺血壞死等一系列損傷,進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)、早期有效干預(yù)治療。對(duì)改善患者愈后和提高臨床救治水平有著重要意義；護(hù)士使用PICCO監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，遵照路徑治療目標(biāo)：保證全心舒張末期容積指數(shù)(GEDI)為680～800 mL/m2，心指數(shù)(CI)為3.5～5 L/(min·m2)，血管外肺水指數(shù)(ELWI)為3～7 mL/kg，有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(MAP)>65 mmHg。為醫(yī)生根據(jù)PICCO監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)調(diào)節(jié)液體量及血管活性藥物的使用提供參考依據(jù)，護(hù)士也能及時(shí)給予相應(yīng)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，避免大腦低灌注引起的腦缺血以及高灌注引起顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)源性肺水腫，達(dá)到縮短留置時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、減低死亡率的目的。

本研究顯示醫(yī)護(hù)攜手實(shí)施ICU神經(jīng)外科重癥治療路徑管理能縮短動(dòng)脈瘤、腦出血、腦外傷患者ICU留置時(shí)間、平均機(jī)械通氣時(shí)間、降低死亡率。說(shuō)明醫(yī)護(hù)攜手共同查房，按既定的臨床路徑，結(jié)合患者病情制定醫(yī)、護(hù)診療計(jì)劃，護(hù)士與醫(yī)生共同關(guān)注治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，最終使患者得到了全程、連續(xù)、動(dòng)態(tài)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)；提高了疾病的重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量及ICU的救治水平； 與此同時(shí)護(hù)理工作目的明確、

條理清楚，護(hù)士不再是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)士的專業(yè)理論水平得以提升。此項(xiàng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目是在新疆醫(yī)科大學(xué)一附院通過(guò)國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)評(píng)審后提出和實(shí)施的，為提升醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量及患者診療安全而實(shí)施的一項(xiàng)有意義的改進(jìn)項(xiàng)目。

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(本文編輯施洋)

Effects of doctor-nurse cooperation on neurosurgical ICU intensive care treatment path management

XIE Xiuhua, LI Xiaopeng, DONG Zhenghui

(Ward No.1 of ICU, the First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830054, China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of doctor-nurse cooperation on neurosurgical ICU intensive treatment path management. Methods365 vs 371 cases admitted to the neurosurgical intensive cases (aneurysm, cerebral hemorrhage, traumatic brain injury) from February to October in 2014 of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University without and with implementation of clinical path management were selected as control and trial groups respectively. The control group were treated with routine medical care model while the trial group were with path management model. ICU staying time (IST), the average duration of mechanical ventilation (ADOMV) and mortality were compared. ResultsIST of aneurysm, cerebral hemorrhage and traumatic brain injury trial patients were (9.99±1.52), (9.36±0.67) and (7.40±1.61) d, the ADOMV of aneurysm, cerebral hemorrhag and traumatic brain injury trial patients were (104.60±12.28), (83.30±4.58) and (68.00±12.11) h, and the mortality of aneurysm, cerebral hemorrhag and traumatic brain injury trial patients were 5.04%, 4.12% and 7.69% respectively, all which were lower than the control group, ie. IST: (12.40±1.76), (12.11±1.28) and (10.74±1.02) d; the ADOMV: (114.80±13.50), (98.50±2.79) and (11.10±2.33) h; and the motality: 13.60%, 11.96% and 15.63% respectively (all P were below than 0. 05). ConclusionThe doctor-nurse cooperation on neurosurgical ICU intensive care treatment path management can improve the level of treatment in ICU.

Keywords:Doctor-nurse cooperation; neurosurgical intensive care treatment path management

基金項(xiàng)目：新疆醫(yī)科大學(xué)一附院自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2014ZRQZ12)

作者簡(jiǎn)介：謝秀華(1970-)，女，本科，副主任護(hù)師，研究方向：外科重癥護(hù)理。 通信作者：董正惠，女，碩士，主任護(hù)師，研究方向：急救、重癥護(hù)理，E-mail:13579993677@139.com。

中圖分類號(hào)：R741

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-5551(2016)07-0911-04

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2016.07.026

[收稿日期：2016-3-5]