重型胎盤早剝致子宮切除臨床分析

張麗敦

[摘 要] 目的：總結(jié)重型胎盤早剝導(dǎo)致子宮切除的臨床特點，為降低子宮切除率提供參考。方法：以我院2006年1月—2015年12月收治的41例因重型胎盤早剝行子宮切除產(chǎn)婦為研究對象，對其孕周、相關(guān)因素、臨床表現(xiàn)、圍產(chǎn)兒結(jié)局進行回顧性分析，總結(jié)其臨床特點，探討防治策略。結(jié)果：因重型胎盤早剝致子宮切除者41例，占同期分娩產(chǎn)婦0.072%。平均年齡（32.09±5.43）歲，平均孕次（3.05±0.71）次，經(jīng)產(chǎn)婦35例（85.37%），41例產(chǎn)婦中，12例（29.27%）行剖宮產(chǎn)，25例（60.98%）行陰道分娩，其余4例（9.75%）中期引產(chǎn)。41例產(chǎn)婦平均孕周為（37.25±4.13）周，多數(shù)產(chǎn)婦孕周在36周以上，占46.34%，隨著孕周的增加，其重型胎盤早剝致子宮切除率逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。34例（82.93%）患者重型胎盤早剝主要因素為妊娠期高血壓綜合征，顯著高于其他因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。18例（45.59%）患者重型胎盤早剝臨床表現(xiàn)以混合表現(xiàn)（≥2種癥狀）為主。37例圍產(chǎn)兒早產(chǎn)（70.27%）、21例轉(zhuǎn)入NICU（56.10%），死亡13例。結(jié)論：孕次多、孕周大、合并妊娠期高血壓綜合征、臨床表現(xiàn)復(fù)雜的重型胎盤早剝產(chǎn)婦子宮切除風(fēng)險較高，且易造成圍產(chǎn)兒結(jié)局不良，針對上述臨床特點實施針對性干預(yù)有望降低子宮切除率。

[關(guān)鍵詞] 重型胎盤早剝；子宮切除；出血；生育能力

中圖分類號：R719.9 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）03-029-02

DOI：10.11876/mimt201603011

胎盤早剝的含義為妊娠20周后至分娩期胎兒娩出前，胎盤由正常位置部分或完全剝離子宮壁，具有病情危急、發(fā)展迅速等特點，是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約為0.46%～2.10%，圍產(chǎn)兒病死率達25.00%[1]。胎盤剝離面超過1/3即稱為重型胎盤早剝，產(chǎn)婦常伴有出血性休克、子宮胎盤卒中等并發(fā)癥，若未得到及時救治，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭及產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥可對母兒生命造成嚴(yán)重威脅[2]。作為一種針對產(chǎn)科嚴(yán)重出血的有效治療措施，子宮切除可有效搶救產(chǎn)婦生命，但該方案對產(chǎn)婦生育能力與心理狀態(tài)的不良影響極為明顯，且有研究表明，子宮切除后女性心血管疾病發(fā)病率顯著上升[3]。因此，本研究分析胎盤早剝原因，希望盡可能降低子宮切除率。

1 資料與方法

1.1 選取標(biāo)準(zhǔn)

整理我院2006年1月—2015年12月分娩產(chǎn)婦資料，以41例因重型胎盤早剝行子宮切除的產(chǎn)婦為研究對象，進行回顧性分析。選取標(biāo)準(zhǔn)：1）胎盤剝離面超過1/3或合并子宮胎盤卒中、休克、DIC等并發(fā)癥[4]；2）產(chǎn)后出血經(jīng)積極保守治療無效，行子宮切除術(shù)。排除病史、臨床表現(xiàn)、圍產(chǎn)兒結(jié)局等臨床資料不完整者。

1.2 分析指標(biāo)

本研究分析指標(biāo)包括孕周、胎盤早剝相關(guān)因素、臨床表現(xiàn)及圍產(chǎn)兒結(jié)局，其中孕周以28～32周、33～36周、>36周分界；胎盤早剝相關(guān)因素包括妊娠期高血壓綜合征、胎膜早破、縮宮素使用、外傷及用力不當(dāng)、臍帶因素、羊水過多等；臨床表現(xiàn)包括腹痛腹脹、陰道流血、血性羊水、胎心異常、自發(fā)早產(chǎn)、子宮壓痛等；圍產(chǎn)兒結(jié)局包括早產(chǎn)、出生體質(zhì)量、重度窒息、轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）及死亡[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，滿足正態(tài)分布且方差齊性則采用獨立樣本t檢驗或F檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2006年1月—2015年12月，共有57252例產(chǎn)婦于我院分娩，因重型胎盤早剝致子宮切除者41例，占0.072%。該組產(chǎn)婦年齡20～42歲，平均（32.09±5.43）歲，孕次1～8次，平均（3.05±0.71）次，初產(chǎn)婦7例，占17.07%，經(jīng)產(chǎn)婦35例，占85.37%，41例產(chǎn)婦中，12例（29.27%）行剖宮產(chǎn)，25例（60.98%）行陰道分娩，其余4例（9.75%）中期引產(chǎn)?；颊吲R床表現(xiàn)包括腹痛腹脹、陰道流血、血性羊水、子宮壓痛等，多數(shù)患者出現(xiàn)混合表現(xiàn)（≥2種癥狀）。37例圍產(chǎn)兒早產(chǎn)（70.27%）、21例轉(zhuǎn)入NICU（56.10%），死亡13例。

41例產(chǎn)婦平均孕周為（37.25±4.13）周，28～32周10例（24.39%）、33～36周12例（29.27%）、36周以上19例（46.34%），隨著孕周的增加，其重型胎盤早剝致子宮切除率逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.439，P<0.05）。

34例（82.93%）患者重型胎盤早剝主要因素為妊娠期高血壓綜合征，胎膜早破4例（9.76%）、縮宮素使用過量、外傷及用力不當(dāng)、羊水過多各1例，妊娠期高血壓綜合征導(dǎo)致早剝顯著高于其他因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

胎盤早剝是產(chǎn)科常見危急重癥，對母兒預(yù)后影響極大。根據(jù)病理改變的不同，胎盤早剝可分為顯性剝離、隱形剝離與混合型剝離三種類型，重型胎盤早剝多為混合型剝離，剝離面出血較難控制，出血量大，子宮切除風(fēng)險較高[6]。

目前臨床對于胎盤早剝的病因與發(fā)病機制尚無明確闡釋，多數(shù)研究認(rèn)為，子宮胎盤血管病變、子宮壓力變化、宮腔感染等多種因素在胎盤早剝的發(fā)生發(fā)展中均扮演著一定角色[7]。本研究結(jié)果示，34例（82.93%）患者胎盤早剝主要因素為妊娠期高血壓綜合征，顯著高于其他因素。妊娠期高血壓綜合征可引發(fā)底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，繼而引發(fā)遠端毛細血管壞死、破裂出血及血腫形成，致胎盤發(fā)生早剝[8]。本組患者隨著孕周延長，其子宮切除率呈上升趨勢。輕度胎盤早剝剝離面積較小、癥狀及體征不典型，其早期確診率不足50%，且臨床顧慮圍產(chǎn)兒早產(chǎn)風(fēng)險，處理時不果斷，故病程拖延至孕周>36周時往往已進展至重型胎盤早剝[9-10]。 一般而言，多數(shù)因重型胎盤早剝致子宮切除的產(chǎn)婦以混合表現(xiàn)為主，胎盤早剝確診后應(yīng)迅速終止妊娠，保證胎兒存活率。

通過分析41例產(chǎn)婦重型胎盤早剝致子宮切除的原因、表現(xiàn)與結(jié)局，筆者將該病的早期防范策略總結(jié)如下：1）落實產(chǎn)前檢查，加強產(chǎn)前宣教，增強產(chǎn)婦對妊娠期異常癥狀的認(rèn)識，提高其早期就診率[11]；2）強調(diào)血壓監(jiān)測，在B超檢查的基礎(chǔ)上，定期監(jiān)測產(chǎn)婦血壓水平，早期發(fā)現(xiàn)血管病變導(dǎo)致的局部血腫、胎盤位置變化并實施對癥治療，避免病情進展[12-13]；3）細化病史調(diào)查，為臨床重型胎盤早剝的風(fēng)險判斷提供參考，亦可于癥狀出現(xiàn)時結(jié)合病史資料準(zhǔn)確做出判斷；4）胎膜早破、縮宮素使用亦在重型胎盤致子宮切除中占據(jù)了一定地位，故應(yīng)密切觀察產(chǎn)程、規(guī)范使用縮宮素[14-16]；5）隨著孕周的延長，子宮體積逐漸增大，對下腔靜脈的壓迫亦有所增加，可能加劇胎盤早剝，使產(chǎn)婦子宮切除風(fēng)險增加，故應(yīng)囑產(chǎn)婦孕晚期采取側(cè)臥位，保證盆腔、下腔靜脈血液回流順暢，避免胎盤蛻膜靜脈床大量充血引發(fā)的早剝[17]。

重型胎盤早剝致子宮切除的發(fā)生率雖然不高，但其對母兒預(yù)后的影響十分嚴(yán)重，在積極預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)做到胎盤早剝的早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡可能降低子宮切除率，爭取胎兒存活。

參 考 文 獻

[1] H?PKER M，F(xiàn)LECKENSTEIN G，HEYL W，et al. Placenta percreta in week 10 of pregnancy with consecutive hysterectomy：case report[J]. Hum Reprod，2002， 17（3）： 817-820.

[2] MATSUZAKI S，YOSHINO K，KAJIMOTO E，et al. Successful management of placenta percreta by cesarean hysterectomy with transverse uterine fundal incision[J]. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol， 2014， 3（2）： 447-449.

[3] 何進球， 吳言英. 重度子癇前期并發(fā)胎盤早剝 86 例臨床分析[J]. 廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2013， 31（1）： 44-45.

[4] MATSUZAKI S，YOSHINO K，KUMASAWA K，et al. Placenta percreta managed by transverse uterine fundal incision with retrograde cesarean hysterectomy： a novel surgical approach[J]. Clinical Case Reports， 2014， 2（6）： 260-264.

[5] 劉世舜， 李銳， 王建麗. 重度子癇前期并發(fā)胎盤早剝 58 例診治分析[J]. 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志， 2015， 2（2）： 89-90.

[6] Pan X Y， Wang Y P， Zheng Z， et al. A Marked Increase in Obstetric Hysterectomy for Placenta Accreta[J]. Chin Med J （Engl）， 2015， 128（16）： 2189.

[7] N M，JF T H，JMA P， et al. Pregnancy after Novasure? Endometrial Ablation： Two Cases and a Literature Survey[J]. J Case Rep Stud， 2015， 2（6）： 603.

[8] 程蔚蔚， 林穗青. 胎盤早剝并發(fā)子宮胎盤卒中的危險因素分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2008， 43（8）：593-596.

[9] 宋莉莉， 劉世凱. 胎盤早剝并發(fā)子宮胎盤卒中的診斷與治療[J]. 河北醫(yī)藥， 2014， 36（6）： 856-858.

[10] Alchalabi H， Lataifeh I， Obeidat B， et al. Morbidly adherent placenta previa in current practice： prediction and maternal morbidity in a series of 23 women who underwent hysterectomy[J]. J Matern Fetal Neonatal Med， 2014， 27（17）： 1734-1737.

[11] 張麗杰. 胎盤早剝導(dǎo)致子宮切除23例分析[D]. 大連：大連醫(yī)科大學(xué)， 2010.

[12] CHUNG MY，CHENG YK，YU SC，et al. Nonremoval of an abnormally invasive placenta at cesarean section with postoperative uterine artery embolization[J]. Acta Obstet Gynecol Scand， 2013， 92（11）： 1250-1255.

[13] EL-SAID R，ABDEL-NABY M A. EP02.05： Bilateral hypogastric artery ligation before hysterectomy with placenta in situ in cases of placenta precreta： can it reduce maternal morbidity？[J]. Ultrasound Obstet Gynecol， 2015， 46（S1）： 190-191.

[14] 郭文， 王彩霞， 溫勤堅. 胎盤早剝并發(fā)子宮胎盤卒中臨床結(jié)局分析[J]. 中華實用診斷與治療雜志， 2013， 27（10）： 1028-1029.

[15] Archer T L. Jehovahs Witness with Placenta Previa and Increta for Cesarean Hysterectomy[M]//Clinical Anesthesiology. Springer New York， 2014： 249-257.

[16] Murray S R， Williams A， Love C D B. PPO. 59 ‘Clip it or snip it before you ablate itbeware the pregnancy following endometrial ablation. A Case Report of antenatal uterine rupture with placenta percreta[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed， 2014， 99（Suppl 1）： A169-A169.

[17] Fali L， Yadav Y， Dushyant M， et al. Materno-fetal Outcomes in Patients with Abnormally Invasive Placenta： A 14 Year Experience[J]. J Womens Health Care， 2015， 4（286）： 2167-0420.1000286.