美國(guó)健康保險(xiǎn)交易機(jī)構(gòu)改革評(píng)估

高善強(qiáng)賀英劉平王珊珊

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美國(guó)健康保險(xiǎn)交易機(jī)構(gòu)改革評(píng)估

高善強(qiáng)①賀英②③劉平③王珊珊④

【摘要】目的：對(duì)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)交易機(jī)構(gòu)改革進(jìn)行評(píng)估。方法：利用2014和2015年醫(yī)療保險(xiǎn)改革公開(kāi)數(shù)據(jù)，構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，進(jìn)行量化評(píng)估。結(jié)果：目前4種醫(yī)療保險(xiǎn)交易所中，27個(gè)州是聯(lián)邦推動(dòng)建立的交易所，參保登記人數(shù)、獲得保費(fèi)援助人數(shù)及申請(qǐng)比例有所增加，基本2/3的投保者選擇銀級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，半數(shù)以上投保登記人年齡集中在18～34歲和55～64歲。結(jié)論：到2015年6月，患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案（PPACA）已經(jīng)明顯改變了美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)狀況，但其最主要的功能，如醫(yī)療保險(xiǎn)交易所尚未完全實(shí)現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)改革； 醫(yī)療保險(xiǎn)交易所； 政策評(píng)估； 美國(guó)

①山東省平原縣前曹衛(wèi)生院 山東 平原 253113

②山東省平原縣張華衛(wèi)生院

③山東省平原人民醫(yī)院

④北京市通州區(qū)婦幼保健院

Medical Innovation of China，2016，13（15）：141-145

First-author's address：Qiancao Township Health Center of Pingyuan County，Pingyuan 253113，China

美國(guó)是發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的國(guó)家，高支出、低效率、欠公平的醫(yī)保體系長(zhǎng)期以來(lái)遭人詬?。?-2］。至2013年9月，仍有近13.4%，即4200萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)［3］。由于缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)致每年增加的死亡人數(shù)超過(guò)44 800人［4］。奧巴馬總統(tǒng)自2009年上任以來(lái)便開(kāi)始力推醫(yī)改，最終于2010年3月23日簽署了《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA，也稱(chēng)Obamacare Act），被稱(chēng)為美國(guó)社會(huì)保障體系45年來(lái)的最大變革。然而這也是奧巴馬執(zhí)政以來(lái)最受爭(zhēng)議的政策，自簽署生效以來(lái)，面臨的法律訴訟接連不斷，民眾間也存在嚴(yán)重分歧［5-6］。2012年7月，美國(guó)只有12個(gè)州支持該法案，25個(gè)州反對(duì)。2013年9月，美國(guó)眾議院決定推遲1年實(shí)施奧巴馬醫(yī)改法案，于2014年生效。由于州立法機(jī)關(guān)、州政府與衛(wèi)生部之間在建立醫(yī)療保險(xiǎn)交易所方面存在沖突，法案的執(zhí)行仍是一個(gè)緩慢的過(guò)程［7］。公共衛(wèi)生政策是民眾至為關(guān)心的切身政策議題，作為惠及千百萬(wàn)人的健康保險(xiǎn)改革政策，無(wú)論是政府還是公眾都關(guān)注其實(shí)施進(jìn)展和績(jī)效，期望通過(guò)及時(shí)評(píng)價(jià)為未來(lái)政策變化和改進(jìn)提供依據(jù)［8］。本文利用2014和2015年美國(guó)各政府部門(mén)和協(xié)會(huì)的公開(kāi)數(shù)據(jù)，對(duì)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)交易所改革進(jìn)行定量評(píng)估，以期了解美國(guó)醫(yī)改政策的硬件投入、公眾參保登記情況，研究結(jié)果對(duì)我國(guó)推動(dòng)醫(yī)療體制改革具有借鑒意義。

1　數(shù)據(jù)收集與評(píng)價(jià)指標(biāo)

數(shù)據(jù)來(lái)源包括醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療援助服務(wù)中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）、疾病控制和預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）、國(guó)家健康統(tǒng)計(jì)中心（National Center for Health Statistics）、美國(guó)統(tǒng)計(jì)局（U.S.Census Bureau）、亨利·凱撒家庭基金會(huì)（Henry Kaiser Family Foundation）和美國(guó)衛(wèi)生部（Department of Health and Human Services，HHS）。根據(jù)可得數(shù)據(jù)，建立如下評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（圖1），一級(jí)指標(biāo)為健康保險(xiǎn)交易機(jī)構(gòu)，二級(jí)指標(biāo)涵蓋五個(gè)方面。

圖1　美國(guó)健康保險(xiǎn)交易所評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2　結(jié)果

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)交易所建設(shè) PPACA重要改革措施之一是創(chuàng)建新醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，提供一套政府監(jiān)管、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃供個(gè)人購(gòu)買(mǎi)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策資格者可以獲得聯(lián)邦補(bǔ)助，各州能否建立醫(yī)療保險(xiǎn)交易所是PPACA能否成功實(shí)施的關(guān)鍵。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)交易所與政府之間的隸屬關(guān)系，分為四種類(lèi)型：州屬交易所、聯(lián)邦政府支持的州交易所、合作交易所和聯(lián)邦政府交易所。州屬交易所是由州政府負(fù)責(zé)行使交易所的所有功能，這些州的消費(fèi)者可以通過(guò)州政府建立和維護(hù)的交易網(wǎng)站申請(qǐng)、登記和購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)。聯(lián)邦政府支持的州交易所類(lèi)型也被看作建立了州屬交易所，并由州政府負(fù)責(zé)行使交易所的所有功能，區(qū)別是州要依賴(lài)于聯(lián)邦政府推動(dòng)建立的交易IT平臺(tái)，消費(fèi)者需要通過(guò)聯(lián)邦heatlhcare.gov網(wǎng)站申請(qǐng)和登記保險(xiǎn)計(jì)劃。合作交易所是由州政府管理線(xiàn)下顧客并提供幫助，而聯(lián)邦衛(wèi)生部將執(zhí)行剩余的交易所功能。在這些州的消費(fèi)者可以通過(guò)healthcare.gov網(wǎng)站申請(qǐng)和登記保險(xiǎn)。第四種是聯(lián)邦政府推動(dòng)的市場(chǎng)，由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)所有的交易所功能，這些州的消費(fèi)者可以通過(guò)healthcare.gov網(wǎng)站申請(qǐng)和登記保險(xiǎn)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年全美27個(gè)州為聯(lián)邦政府建立的交易所，7個(gè)州是伙伴關(guān)系交易所，17個(gè)州，包括華盛頓哥倫比亞特區(qū)為州交易所。到2015年，27個(gè)州為聯(lián)邦政府建立的交易所，7個(gè)州是伙伴關(guān)系交易所，14個(gè)州為州交易所，3個(gè)為聯(lián)邦支持的州交易所。健康保險(xiǎn)交易所類(lèi)型空間分布顯示（圖2），州政府建設(shè)管理的交易所主要分布在西部、北部，而聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)建設(shè)運(yùn)營(yíng)的交易所主要分布在中部和東南部［9］。

圖2　美國(guó)各州醫(yī)療保險(xiǎn)交易所和醫(yī)療救助擴(kuò)展計(jì)劃發(fā)展?fàn)顩r

2.2醫(yī)療保險(xiǎn)交易所投保登記 根據(jù)2010年P(guān)PACA規(guī)定，各州醫(yī)療保險(xiǎn)交易所應(yīng)在2013年10月1日開(kāi)始建立運(yùn)作，第一年交易所公開(kāi)登記時(shí)間從2013年10月1日-2014年3月31日，2013年12月15日之前購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)計(jì)劃從2014年1月1日開(kāi)始生效，2015年公開(kāi)登記時(shí)間為2014年11月15日-2015年2月15日。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2014年4月19日有近802萬(wàn)人通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)交易市場(chǎng)登記，2015年3月31日，人數(shù)增加到1018萬(wàn)人，見(jiàn)表1。

表1　美國(guó)全境健康交易所投保登記情況

從各州登記情況看（圖3），加利福尼亞參保登記人數(shù)最多，2014年和2015年分別高達(dá)140萬(wàn)和136萬(wàn)人，其次是佛羅里達(dá)州，2014和2015年分別為98萬(wàn)和141萬(wàn)人，增幅最大，居于第三位的得克薩斯分別達(dá)到73萬(wàn)和96萬(wàn)人。登記人數(shù)最少的州是夏威夷，2014年和2015年分別為8592人和8200人，其他較少的州還包括華盛頓哥倫比亞特區(qū)、北達(dá)科他、南達(dá)科他、懷俄明、阿拉斯加和特拉華州。美國(guó)2014和2015年平均實(shí)際登記人數(shù)占總潛在登記人數(shù)比例分別為28%和36%，距離全面登記參保還有相當(dāng)大距離。各州分布存在差異，登記比例最高的是佛蒙特州，2014年和2015年分別高達(dá)87%和77%，同時(shí)該州也是降幅最大的州，其次是緬因州，2014年和2015年分別為36%和55%。登記比例最低的州是馬薩諸塞，2014年為8%，同時(shí)它也是增幅最大的州，2015年為32%，增長(zhǎng)了24個(gè)百分點(diǎn)。較低的州還有愛(ài)荷華、北達(dá)科他、南達(dá)科他。2015年參與健康保險(xiǎn)計(jì)劃的個(gè)人有51%是新顧客。

PPACA規(guī)定所有的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃必須提供以下十項(xiàng)基本福利：門(mén)診服務(wù)、急診、住院、圍產(chǎn)期及新生兒服務(wù)、精神疾患及戒毒治療、處方藥、康復(fù)治療、實(shí)驗(yàn)室服務(wù)、預(yù)防性體檢和慢性病保養(yǎng)和兒科，因?yàn)樗械谋ｋU(xiǎn)計(jì)劃都必須涵蓋這些項(xiàng)目，各個(gè)計(jì)劃之間更具可比性，差別細(xì)微。所有保險(xiǎn)計(jì)劃所涵蓋的范圍和投保者自付款都有限制，法案規(guī)定了基本、增強(qiáng)、優(yōu)質(zhì)和超優(yōu)質(zhì)計(jì)劃四種保險(xiǎn)服務(wù)類(lèi)別（對(duì)應(yīng)銅級(jí)、銀級(jí)、黃金級(jí)和白金級(jí)），使保險(xiǎn)公司只能在保費(fèi)和服務(wù)質(zhì)量上相互競(jìng)爭(zhēng)。根據(jù)投保者自掏腰包部分比例分為如下5個(gè)級(jí)別：大病保險(xiǎn)只適用于30歲以下或者符合豁免條件的人。銅級(jí)自掏40%，保險(xiǎn)付60%；銀級(jí)自掏30%，保險(xiǎn)付70%；黃金級(jí)自掏20%，保險(xiǎn)付80%；白金級(jí)自掏10%，保險(xiǎn)付90%。PPACA還授權(quán)建立健康選擇署（Health Choice Administration）就交易規(guī)范制定更詳細(xì)的規(guī)則。新保險(xiǎn)市場(chǎng)的運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)來(lái)自不參加保險(xiǎn)的個(gè)人和企業(yè)罰款，以及政府的財(cái)政撥款。統(tǒng)計(jì)顯示了投保不同級(jí)別的人數(shù)，見(jiàn)表2。

圖3　美國(guó)各州公民2014和2015年健康保險(xiǎn)登記情況

表2　不同級(jí)別保險(xiǎn)的投保登記人數(shù)

健康保險(xiǎn)投保登記人按年齡劃分為6個(gè)年齡段，可以看出最集中的是18～34歲，其次為55～64歲，65歲以上投保比例極低，2015年只有1%，見(jiàn)表3。

表3　健康保險(xiǎn)投保登記者的年齡分布

3　討論

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革備受?chē)?guó)內(nèi)外關(guān)注，平價(jià)醫(yī)療法案試圖通過(guò)調(diào)節(jié)私立醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)如建立醫(yī)療保險(xiǎn)交易所幫助個(gè)人和小型企業(yè)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)。本研究顯示，到2015年6月，16個(gè)州包括哥倫比亞特區(qū)建立了州醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，14個(gè)州建立了聯(lián)邦或合作醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，20個(gè)州建立了聯(lián)邦或合作醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，另有1個(gè)州為州醫(yī)療保險(xiǎn)交易所。參保登記人數(shù)、獲得保費(fèi)援助人數(shù)及申請(qǐng)比例有所增加，基本三分之二的投保者選擇銀級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，半數(shù)以上投保登記人年齡集中在18～34歲和55～64歲。PPACA已經(jīng)明顯改變了美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)狀況，但其最主要的功能，如醫(yī)療保險(xiǎn)交易所的保健組織尚未完全實(shí)現(xiàn)。在美國(guó)現(xiàn)有衛(wèi)生法律和PPACA提供的框架下，確保所有公民獲得醫(yī)療保健是一個(gè)強(qiáng)制性的要求，近期美國(guó)醫(yī)療改革已經(jīng)以某種方式來(lái)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。但是，由于美國(guó)黨派之爭(zhēng)、許多州政府認(rèn)為該計(jì)劃帶來(lái)的利益十分有限，從而拒絕實(shí)施這一計(jì)劃。因此，美國(guó)要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障，需要各級(jí)政府、公司和公眾共同努力，提出可行的解決方案。

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Evaluation on Health Insurance Marketplace Reform in United States

GAO Shan-qiang，HE Ying，LIU Ping，et al

【Key words】Health care reform； Health insurance exchanges； Policy evaluation； America

【Abstract】Objective：To evaluate the health insurance marketplace reform in USA.Method：The evaluation index system was constructed and the quantitative evaluation was carried out according the public dataof the medical insurance reform in 2014 and 2015.Result：Twenty-seven states were the federal exchange of the four medical insurance exchanges，the number of insured persons，insurance premiums and the proportion of applicants had increased，two-thirds of the insured's choice of silver grade medical insurance plan basically，more than half of the insured registered persons aged from 18 to 34 years old and from 55 to 64 years old.Conclusion：By June 2015，the Patient Protection and Affordable Care Act has substantially changed health coverage in USA but health insurance exchanges remain works in progress.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.043

通信作者：賀英

收稿日期：（2015-10-20） （本文編輯：李穎）