N末端腦鈉肽前體及左房容積對房顫射頻消融術(shù)后復發(fā)的預測分析

王明杰　王　帆　劉　佳　孫　維　李樹巖

(吉林大學第一醫(yī)院心內(nèi)科，吉林　長春　130021)

N末端腦鈉肽前體及左房容積對房顫射頻消融術(shù)后復發(fā)的預測分析

王明杰王帆劉佳孫維李樹巖

(吉林大學第一醫(yī)院心內(nèi)科，吉林長春130021)

〔摘要〕目的探討N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)及左房容積(LAV)是否可以作為房顫導管射頻消融術(shù)后復發(fā)的預測因子。方法2012年10月至2014年10月連續(xù)入院行導管射頻消融術(shù)治療房顫的患者108例，根據(jù)術(shù)后隨訪結(jié)果將患者分為復發(fā)組(48例)及非復發(fā)組(60例)。分析兩組間NT-ProBNP及LAV的差異。結(jié)果兩組間的性別、年齡、糖尿病、高血壓、高血脂等常見疾病、房顫類型及左室射血分數(shù)均未見明顯差異性(P>0.05);NT-proBNP和LAV在復發(fā)組明顯高于非復發(fā)組(P<0.05)；Logistic回歸分析結(jié)果提示LAV及NT-proBNP均可為房顫術(shù)后復發(fā)的獨立影響因子。結(jié)論NT-proBNP和LAV可以作為房顫射頻消融術(shù)后復發(fā)的獨立預測因子。

〔關(guān)鍵詞〕射頻消融；預測因子；N末端腦鈉肽前體；左房容積

2014年AHA/ACC/HRS指南推薦，對有癥狀的陣發(fā)性房顫患者，權(quán)衡藥物與導管消融風險及療效后，導管消融可作為一線治療〔1〕。多項研究結(jié)果表明，房顫射頻消融的復發(fā)率在11%～29%〔2〕。對房顫影響因素研究的本質(zhì)在于對心房的宏觀水平及微觀水平的探究，然而在即將行手術(shù)治療的房顫患者身上獲得上述資料是不可行的，本研究間接的對左房容積(LAV)及N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)進行分析，探索其是否對房顫術(shù)后的復發(fā)具有相關(guān)性。

1資料與方法

1.1研究對象2012年10月至2014年10月連續(xù)于我中心行導管射頻消融術(shù)治療的房顫〔3〕患者108例，男74例，女34例，平均年齡(57.7±10.8)歲，陣發(fā)性房顫90例，非陣發(fā)性房顫18例；高血壓33例，糖尿病13例。所有患者均符合以下標準：①經(jīng)藥物治療無效或放棄藥物治療；②術(shù)前行經(jīng)食道心臟彩超提示左心耳及左房未見血栓；③患者既往未采取“導管消融”方法治療房顫；④術(shù)中均完成雙肺靜脈電隔離。本試驗所需要信息均完全，并征得患者同意隨訪及信息公開。

1.2指標收集、手術(shù)過程及隨訪事宜患者術(shù)前行24 h動態(tài)心電圖或常規(guī)心電圖證實為心房顫動，并于術(shù)前48 h內(nèi)行經(jīng)食道心臟超聲證實左心耳中無血栓；檢查后到術(shù)前12 h持續(xù)低分子肝素抗凝?；颊呷朐汉蟪槿§o脈血，應(yīng)用強生 5600 全自動生化分析儀，化學發(fā)光法檢測NT-proBNP。

所有患者術(shù)前1 w內(nèi)采用 64排容積 CT(GElightspeedVCT)進行掃描，掃描后的圖像在 advantage workstation4.2圖像工作站三維重建，程序自動重建出收縮期及舒張期薄層圖像，對圖像進行多平面重組、容積再現(xiàn)等后處理〔4〕，以此進行 LAV測定、明確有無左房血栓和提供左房肺靜脈三維重建結(jié)構(gòu)。

在三維標測系統(tǒng)(CARTO)的指引下進行射頻消融術(shù)以確保射頻消融的有效。穿刺股靜脈及兩次穿刺房間隔到達左心房，分別導入兩根長鞘，行肺靜脈造影確認肺靜脈開口的位置及大小，沿長鞘送入消融電極導管及Lasso環(huán)狀電極，在CARTO指導下行左房三維重建，將左房CTA的圖像與CARTO系統(tǒng)重建的圖像融合。采用CARTO冷鹽水灌注導管頭端電極進行放電消融，預設(shè)能量30 W，預設(shè)溫度43℃，每一點放電至局部雙極心內(nèi)膜電圖振幅減低至小于0.5 mV，或有效放電至30 s，并將其標記在三維構(gòu)像上，直至所有的消融點連接成一個消融環(huán)，完成雙側(cè)肺靜脈隔離。如患者術(shù)前有房撲發(fā)作病史或肺靜脈隔離術(shù)后有房撲發(fā)作，可相應(yīng)的行右房或左房峽部線性消融，達到峽部雙向阻滯。若術(shù)后仍持續(xù)房顫節(jié)律，可以應(yīng)用電復律恢復竇律。術(shù)后常規(guī)心電圖提示竇性心律。

術(shù)后口服胺碘酮或普羅帕酮3個月，同時應(yīng)用華法林或達比加群等抗凝藥至少3個月。應(yīng)用華法林時調(diào)整INR防止增加出血風險。

本研究中患者均無失訪，術(shù)后每個月均行門診或電話隨訪。隨訪12個月，復發(fā)患者48例，非復發(fā)患者60例。

1.3統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS19.0軟件行t檢驗(組間均數(shù))或χ2檢驗(率)，多因素分析應(yīng)用Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1基本情況見表1。復發(fā)組與非復發(fā)組間的性別、年齡、糖尿病、高血壓、高血脂等常見疾病、房顫類型及左室射血分數(shù)

表1　兩組間基本情況分析±s)

均未見明顯差異(P>0.05)。復發(fā)組患者的NTproBNP明顯高于非復發(fā)組(P<0.05)。

2.2Logistic回歸分析結(jié)果提示LAV及NT-proBNP均可為房顫術(shù)后復發(fā)的獨立影響因子，見表2。

表2　房顫復發(fā)的預測因素

2.3NT-proBNP及LAV診斷價值通過ROC曲線分析，NT-proBNP>246.5 ng/ml時，預測復發(fā)的靈敏度為83%，特異度為70%，曲線下面積為0.801，P<0.01，具有診斷價值；LAV>91.8 mm3時，預測復發(fā)的靈敏度為65%，特異度為65%，曲線下面積為0.667，P<0.01，具有診斷價值，見圖1。

圖1　ROC曲線

3討論

NT-proBNP主要由心室肌細胞產(chǎn)生，當心室負荷過重，室壁壓力增加以及心肌細胞受損傷等原因均可造成NT-proBNP大量產(chǎn)生入血。有研究提示，當無明顯心室負荷加重時，亦可從血漿中檢測到NT-proBNP增多，此時心房成為主要分泌部位〔5，6〕。Kallergis等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)，房顫的患者心房壓力增大、容量增高，心房心肌細胞肥大以及炎性浸潤等可激活心房肌細胞合成NT-proBNP。Oral等〔8〕認為房顫導致循環(huán)周期不規(guī)則，心輸出量下降，肺動脈壓和左房內(nèi)壓力升高，心房容量和壓力升高導致心房增大，心房發(fā)生重構(gòu)，心房肌肥厚，心房纖維增多均可促進心房分泌NT-proBNP。若NT-proBNP濃度低，表明心房細胞拉長增寬及整體心房重構(gòu)現(xiàn)象處于早期，行射頻消融術(shù)治療后，能于早期對心房重構(gòu)進行干預，從而提高術(shù)后心房細胞的穩(wěn)定性，使得心房顫動復發(fā)率降低。這與Eivind等〔9〕證實的房顫射頻消融術(shù)后NT-proBNP降低相吻合。因此，NT-proBNP對于房顫射頻消融術(shù)后的復發(fā)具有明顯預測意義。

NT-proBNP的分泌跟左房的大小有著密不可分的聯(lián)系，本次試驗中也發(fā)現(xiàn)兩者具有相關(guān)性，左房大小的估測也對預測存在價值。房顫患者心房不規(guī)則運動，可促使左房心肌細胞纖維化及心肌細胞變形，進一步對離子通道電生理機制變化造成影響，使心肌的興奮性、自律性增加，更易導致房顫的誘發(fā)。心肌細胞的改變使得心肌整體改變，從而對左房大小造成影響〔10〕?？紤]左房容積改變越小，說明心肌細胞改變小，處于心房重構(gòu)早期，亦或者未對離子通道生理機制產(chǎn)生影響，此時行射頻消融術(shù)治療房顫后，心肌細胞及心房結(jié)構(gòu)更容易恢復到正常狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)左房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，這增強了對竇性心律的維護，在射頻消融術(shù)后，一般應(yīng)用一段時間抗心律失常藥物控制早期復發(fā)〔11〕，使得心房顫動的誘因減少，降低術(shù)后復發(fā)率。

4參考文獻

1January CT，Wann LS，Alpert JS，etal.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society〔J〕.Circulation，2014;130(23)：e199.

2Calkins H，Heinz H，Cappato R，etal.HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation：recommendations for patient selection，procedural techniques，patient management and follow-up，definitions，endpoints，and research trial design〔J〕.Heart Rhythm,2012；9：632-96.

3黃從新，張澍，黃德嘉，等.心房顫動：目前的認識和治療建議-2015〔J〕.中國心臟起搏與心電生理雜志，2015;29(5)：377.

4Hof I，Arbab-Zadeh A，Dong J，etal.Validation of a simplified method to determine left atrial volume by computed tomography in patients with atrial fibrillation〔J〕.Cardiol,102(2008):1567-70.

5Letsas KP，F(xiàn)ilippatos GS，Pappas LK，etal.Determinants of plasma NT-pro-BNP levels in patients with atrial fibrillation and preserved left ventricular ejection fraction〔J〕.Clin Res Cardiol，2009;98(1)：101-6.

6Hussein AA，Saliba WI，Martin DO，etal.Plasma B-type natriuretic peptide levels and recurrent arrhythmia after successful ablation of lone atrial fibrillation〔J〕.Circulation，2011;123：2077-82.

7Kallergis EM，Manios EG，Kanoupakis EM，etal.Effect of sinus rhythm restoration after electrical cardioversion on apelin and brain natriuretic Peptide prohormone levels in patients with persistent atrial fibrillation〔J〕.Am J Cardiol，2010;105(1)：90-4.

8Oral H，Christoph S，Chugh A，etal.Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation 〔J〕.Circulation，2003;108(23)：2355-60.

9Eivind S，Morten KO，etal.N-terminal pro-B-type natriuretic peptide level at long-term follow-up after atrial fibrillation ablation：a marker of reverse atrial remodelling and successful ablation〔J〕.J Interv Card Electrophysiol，2012;34：129-36.

10Jalife J，Kaur K.Atrial remodeling，fibrosis，and atrial fibrillation〔J〕.Trends Cardiovasc Med，2015;25(6):475-84.

11Evranos B，Aytemir K.Predictors of atrial fibrillation recurrence after atrial fibrillation ablation with cryoballoon〔J〕.Cardiol J，2013;20(3)：294-303.

〔2015-03-16修回〕

(編輯李相軍)

通訊作者：李樹巖(1964-)，男，教授，碩士生導師，主要從事心律失常的基礎(chǔ)研究及射頻消融研究。

〔中圖分類號〕R54

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)11-2645-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.035

第一作者：王明杰(1988-)，男，在讀碩士，主要從事心臟電生理及射頻消融的研究。