張家港市婦幼保健所1 500張門診處方點評與分析

趙秋萍，程慧玲

(張家港市婦幼保健所藥劑科，江蘇 張家港　215600)

張家港市婦幼保健所1 500張門診處方點評與分析

趙秋萍*，程慧玲

(張家港市婦幼保健所藥劑科，江蘇 張家港215600)

摘要目的：提高處方質(zhì)量，減少藥品不良反應的發(fā)生。方法：抽取張家港市婦幼保健所(以下簡稱“我所”)2013—2015年各年度第一季度的門診處方各500張，共計1 500張，按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》進行處方點評與分析。結果：各年度第一季度的不合理處方數(shù)分別有67、44、31張，分別占13.40%、8.80%、6.20%；藥品不良事件發(fā)生率分別為3.00%、2.00%、0.60%。不合理處方主要體現(xiàn)在診斷書寫不規(guī)范(36.62%)、醫(yī)師無簽名(25.35%)、用藥途徑不適宜(19.72%)以及用法、用量不適宜(10.56%)。結論：我所通過開展門診處方點評，處方質(zhì)量明顯改善，藥品不良事件發(fā)生率明顯降低，有力地保障了醫(yī)療安全。

關鍵詞處方點評； 門診處方； 藥品不良事件

處方是醫(yī)療活動中具有法律效力重要的醫(yī)療文書，是醫(yī)療水平的體現(xiàn)和醫(yī)療質(zhì)量的反映，真實地記錄了醫(yī)師在整個醫(yī)療過程中存在的問題[1]。自2010年原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》實施后，張家港市婦幼保健所(以下簡稱“我所”)根據(jù)自身的實際情況正式成立了處方點評小組及點評專家組，通過對處方的動態(tài)監(jiān)測及超常預警，為進一步提高處方質(zhì)量、促進合理用藥、切實有效地保障醫(yī)療安全奠定了基礎?，F(xiàn)就我所近3年來開展處方點評工作的情況作一回顧性分析與總結。

1資料與方法

1.1資料來源

以2013—2015年我所的門診處方為研究對象，抽取每年同一時期(第一季度)的門診處方各500張；另對門診藥房同一時期因點評而發(fā)現(xiàn)的潛在的藥品不良事件進行分析與總結。

1.2方法

按照《處方管理辦法》[2]《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[3]《抗菌藥物臨床應用指導有規(guī)則》[4]及藥品說明書，對1 500張門診處方進行點評，用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1門診處方點評結果

經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，我所不合理處方的數(shù)占比呈逐年下降趨勢(不合理處方主要包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方3種)，見表1。

表1　各年度第1季度門診處方點評結果

2.2不合理處方存在的問題統(tǒng)計

經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，我所不合理處方存在的問題具體表現(xiàn)在：診斷書寫不規(guī)范或無診斷、處方無簽名、用法與用量不適宜、給藥途徑不適宜、處方修改后未簽名并注明修改日期、抗菌藥物越級使用等(注：同1張?zhí)幏娇赡艽嬖?處或多處問題)。其中，診斷書寫不規(guī)范在不合理處方問題中所占比例最高(36.62%)，其次為醫(yī)師未簽名(25.35%)、劑型與用藥途徑不適宜(19.72%)、用法用量不適宜(10.56%)，見表2。

表2　不合理處方存在的問題統(tǒng)計

2.3門診藥房藥品不良事件

2013—2015年因處方質(zhì)量導致的潛在藥品不良事件發(fā)生率分別為3.00%(15/500)、2.00%(10/500)、0.60%(3/500)，逐年降低，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.934，P<0.01)。

3討論

我所自開展處方點評工作后，處方質(zhì)量穩(wěn)步上升，不合理處方發(fā)生率明顯下降，并有效減少了藥物不良事件的發(fā)生。但不合理處方的存在，仍可能構成藥物不良事件，主要體現(xiàn)在以下幾方面。

3.1不規(guī)范處方

自我所實行電子處方后，處方質(zhì)量相應得到了提升，辦公自動化提高了醫(yī)師開具處方的速度，規(guī)范了處方格式及藥品名稱，但不規(guī)范處方占不合理處方的比例卻一直居高不下，同近幾年其他文獻統(tǒng)計結果相似[5-9]，主要體現(xiàn)在：(1)醫(yī)師處方未簽名。電子處方一經(jīng)打印出來后，醫(yī)師未經(jīng)簽名就直接將其交予患者，而無醫(yī)師簽名的處方屬于無效處方。(2)診斷書寫不規(guī)范或無診斷。如復方米非司酮片主要用于終止早期妊娠，處方上初步診斷只顯示“早孕”。研究結果顯示，多數(shù)無適應證用藥的處方，可能是醫(yī)師開具處方時未寫臨床診斷或診斷不全所致[10]。臨床診斷是藥師對處方進行用藥合理性審核的重要依據(jù)，臨床診斷書寫不規(guī)范，藥師就無法判別醫(yī)師用藥的合理性。

3.2用藥不適宜處方

此類處方是處方點評工作中的難點與重點，是合理用藥最直接的體現(xiàn)，更能體現(xiàn)醫(yī)師和藥師們的專業(yè)技術水平，也是藥品不良事件存在的最直接證據(jù)。主要表現(xiàn)為：(1)給藥途徑不適宜。如應用克霉唑陰道片治療外陰陰道假絲酵母菌病，處方上的使用方法為坐浴、口服；又如應用小兒碳酸鈣D3顆粒治療鈣缺乏，處方上的使用方法為滴眼，這是嚴重的用藥途徑錯誤。(2)用法、用量不適宜。如診斷為“老年性陰道炎”，應用結合雌激素乳膏，正確的用法應為1日1次、0.5～2 g/次，陰道內(nèi)給藥，但處方上卻寫為1日1次、14 g/次，陰道內(nèi)給藥；又如診斷為“早孕”，應用甲硝唑片治療細菌性陰道病，處方上的用法與用量為1日1粒口服。美國食品藥品監(jiān)督管理局關于藥物在妊娠期的分級標準中，甲硝唑片口服劑型屬于C類，而外用于妊娠期陰道滴蟲病等屬于B類，在這里正確用法應為1日1粒陰道用藥。以上錯誤非常明顯，一般藥師在核發(fā)藥品時會發(fā)現(xiàn)并及時聯(lián)系當事醫(yī)師暫進行口頭修改，但由于多數(shù)就診對象已閱讀過處方，當處方上的醫(yī)囑與藥師的用藥指導不吻合時，患者認為藥師只負責藥品的保障供應，技術含量不高，只相信醫(yī)師寫的，甚至連藥師貼在藥盒上的具體使用方法也不看而造成用藥錯誤，極有可能導致藥療事件并激發(fā)醫(yī)患糾紛[11]。

3.3超常處方

超常處方主要表現(xiàn)為無適應證用藥及超說明書用藥。如診斷為細菌性陰道病應用維D鈣咀嚼片，患者會質(zhì)問藥師“這是怎么回事，瞎開藥”或者會引起質(zhì)疑，并將整個就診過程中的不滿直接宣泄到藥師身上。而超說明書用藥往往會造成患者的用藥疑惑，如應用口服劑型——奧硝唑分散片塞陰治療細菌性陰道病，醫(yī)師應選擇藥房現(xiàn)有的，與此治療相適宜的劑型——替硝唑栓，雖然奧硝唑分散片塞陰對于細菌性陰道病的治療上會有一定療效，但如患者發(fā)現(xiàn)與說明書用法不符，在未知禁忌的情況下自主改為口服，直接導致藥物使用的安全隱患，極有可能會造成藥品不良事件。超說明書用藥，醫(yī)師應承擔相應的法律風險。

我所屬于保健機構，醫(yī)師由于工作強度大、病種單一化、其用藥又缺少新穎，開具處方時往往只在意藥物的療效，而忽視了處方質(zhì)量。也有部分醫(yī)師習慣性地依賴藥師，認為藥師在處方調(diào)配中會對一些簡單的差錯進行臨時性的糾正。由于辦公自動化的推進，有些因信息化系統(tǒng)欠缺而致的處方質(zhì)量引發(fā)的問題，雖然有藥師從中解釋但極有可能或多或少地成為藥物治療的安全隱患，這一問題也長期困擾著藥師。自從開展處方點評工作以后，藥師通過處方點評對臨床用藥方面的缺陷進行動態(tài)監(jiān)測和有效干預，很大程度上規(guī)范了醫(yī)師的處方行為，切實加強了醫(yī)師的法律意識及職業(yè)道德修養(yǎng)，提高了醫(yī)師和藥師的專業(yè)水平和綜合素質(zhì)，處方質(zhì)量得到了穩(wěn)步提升，有效減少了患者取藥流程中由于處方質(zhì)量而造成的往返奔波，使藥師在用藥指導上有據(jù)可依，有效減少了藥物治療的安全隱患[12]。對于點評過程中問題突出及差錯出現(xiàn)頻率較高的處方，除了及時與相關科室或醫(yī)師進行溝通反饋，同時也對處方點評相關的文件進行宣講，并邀請相關科室醫(yī)師到藥劑科就一些難點問題進行相關專題講座。而點評結果也于當月反饋至科室及當事醫(yī)師，并約談科室主任，由單位內(nèi)網(wǎng)公布相關醫(yī)師名單并與當月薪資掛鉤。

綜上所述，處方點評是提高處方質(zhì)量、減少藥品不良事件的有效手段，也是促進臨床合理用藥的有效保障[13-14]。有研究報道，處方點評并針對性地進行干預不僅能提高藥師的專業(yè)技能，也能顯著提高醫(yī)師合理用藥的意識[15]。只有長期堅持處方點評，不斷加強對醫(yī)療機構合理用藥的自我提高和監(jiān)督，才能從真正意義上保證廣大人民群眾的用藥安全。

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Review and Analysis on 1 500 Outpatient Prescriptions in Maternal and Child Health Institute of Zhangjiagang

ZHAO Qiuping, CHENG Huiling

(Dept.of Pharmacy, Maternal and Child Health Institute of Zhangjiagang, Jiangsu Zhangjiagang 215600, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To improve the quality of outpatient prescriptions and reduce the incidence of adverse drug events. METHODS: 500 outpatient prescriptions were randomly collected from Maternal and Child Health Institute of Zhangjiagang (hereinafter referred to as “our unit”) each first quarter during 2013-2015, totally 1 500 prescriptions were reviewed, evaluated and analyzed in accordance with “Hospital Prescription Review Management Practices(Trial)”. RESULTS: It was found that in each first quarter during 2013-2015, the number of irrational prescriptions was 67, 44 and 31, accounting for 13.40%, 8.80% and 6.20%, respectively. The incidence of adverse drug events was 3.00%, 2.00% and 0.60%. The irrational prescriptions were mainly performed as non-standard writing(36.62%), non-signature of doctors (25.35%), improper route of administration (19.72%), and improper dosage and usage(10.56%). CONCLUSIONS: Through the review on outpatient prescriptions, the quality of prescriptions has been improved, and the incidence of adverse drug events has been reduced, which ensure the medication safety effectively.

KEYWORDSPrescription review; Outpatient prescriptions; Adverse drug events

中圖分類號R969.3

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)05-0686-03

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.05.041

(收稿日期：2015-12-09)