鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科病區(qū)質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用合理性分析

郭　華，任艷麗，付　強，張海礁，鄭　磊，邵　云

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州　450052)

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科病區(qū)質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用合理性分析

郭華*，任艷麗#，付強，張海礁，鄭磊，邵云

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州450052)

摘要目的：了解鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)婦科病區(qū)質(zhì)子泵抑制劑的使用現(xiàn)狀。方法：隨機抽查2014年7月1日—2015年12月31日我院婦科病區(qū)使用質(zhì)子泵抑制劑的住院病歷1 424份，回顧性分析質(zhì)子泵抑制劑的使用情況，評價其使用的合理性。結(jié)果：用藥指征不合理率為83.08%(1 183/1 424)；用藥時間過長，18.40%(262/1 424)的患者總用藥時間>7 d；用法與用量不合理率達(dá)17.33%(239/1 379)。結(jié)論：應(yīng)加強干預(yù)，制定院內(nèi)使用標(biāo)準(zhǔn)，改善質(zhì)子泵抑制劑的不合理應(yīng)用現(xiàn)狀。

關(guān)鍵詞質(zhì)子泵抑制劑； 婦科； 合理用藥

質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)為弱酸性的苯并咪唑類化合物，作用于H+-K+-ATP酶，能抑制基礎(chǔ)胃酸分泌及進(jìn)食等刺激引起的胃酸分泌，作用強大且持續(xù)時間長、特異性高，臨床主要用于治療反流性食管炎、消化性潰瘍、上消化道出血、幽門螺桿菌感染及佐林格-埃利森綜合征等[1]。除治療性應(yīng)用外，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍也是PPI在臨床的主要用途之一。隨著PPI在臨床的廣泛應(yīng)用，不合理用藥現(xiàn)象也日益凸顯，有資料顯示，PPI不合理使用率達(dá)90.1%，用藥指征不合理率為76.3%[2]?，F(xiàn)對鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)婦科病區(qū)患者使用PPI的情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，為臨床合理使用PPI提供參考。

1資料與方法

1.1資料來源

采用回顧性調(diào)查法，從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取2014年7月1日—2015年12月31日婦科病區(qū)使用PPI的住院病歷共1 424份，其中普通婦科病區(qū)病歷1 007份，婦科腫瘤病區(qū)病歷417份。根據(jù)病歷資料填寫調(diào)查表，項目包括用藥原因、用藥時間、手術(shù)情況、藥品選擇及用法與用量，并根據(jù)各評價指標(biāo)判定PPI使用的合理性。涉及到的具體藥品包括奧美拉唑腸溶片、注射用奧美拉唑鈉、注射用泮托拉唑鈉，共2個品種、3個品規(guī)。

1.2方法

評價用藥指征、給藥時間及用法與用量是否合理。根據(jù)藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)，PPI的適應(yīng)證為：十二指腸潰瘍、胃潰瘍；反流性食管炎、佐林格-埃利森綜合征；急性胃黏膜病變、復(fù)合性胃潰瘍等急性上消化道出血；吻合口潰瘍出血；高危人群應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防；化療相關(guān)嘔吐的防治[3-5]。用法與用量及療程均以藥品說明書和《新編藥物學(xué)》(17版)為標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)參考《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行)》[6]。

2結(jié)果

2.11 424例使用PPI患者的基本情況

1 424例使用PPI的患者均為女性，年齡14～78歲，平均年齡(40.38±12.57)歲；病種分布見表1。其中，手術(shù)病例926例(占65.03%)，根據(jù)風(fēng)險性和難易程度分級，一級手術(shù)74例，二級手術(shù)137例，三級手術(shù)633例，四級手術(shù)82例；化療病例463例(占32.51%)，其中105例同時使用大劑量糖皮質(zhì)激素和非甾體抗炎藥，51例患者既往有胃部疾病。

表1　1 424例使用PPI患者的病種分布

2.2用藥指征及其不合理率

1 424例使用PPI的患者中，用藥指征不合理者1 183例(占83.08%)；908例患者用于預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍，四級手術(shù)及嚴(yán)重心理應(yīng)激為預(yù)防性用藥的高危因素，但823例患者不具備這些因素，化療患者既往有胃部疾病或同時使用大劑量糖皮質(zhì)激素和非甾體抗炎藥時，才具有使用PPI的指征；以治療胃部不適及惡心、嘔吐為目的者分別為31、20例，在無其他相關(guān)診斷時，PPI用于惡心、嘔吐及胃部不適的治療是不適宜的[7]，見表2。

表2　1 424例使用PPI患者的用藥指征及其不合理率

2.3PPI用藥時間

1 424例患者中，PPI用藥時間為1～38 d，平均用藥時間(4.73±2.33)d，18.40%(262/1 424)的患者用藥時間>7 d。術(shù)后開始使用PPI者占94.38%(874/926)。

2.4用法與用量及其不合理率

1 424例患者中，45例(占3.16%)使用奧美拉唑腸溶片；1 379例(占96.84%)使用注射制劑，其中127例(占8.92%)使用注射用奧美拉唑鈉，1 252例(占87.92%)使用注射用泮托拉唑鈉。根據(jù)藥品說明書，注射用泮托拉唑鈉應(yīng)1次40 mg、1日1～2次，溶劑為0.9%氯化鈉注射液100 ml，輸液質(zhì)量濃度為0.4 mg/ml；注射用奧美拉唑鈉應(yīng)1次40 mg、1日1～2次，溶劑為0.9%氯化鈉注射液100 ml或5%葡萄糖注射液100 ml。不合理使用主要表現(xiàn)為溶劑量不合理，如注射用泮托拉唑鈉40 mg選用0.9%氯化鈉注射液250 ml，輸液質(zhì)量濃度<0.4 mg/ml；注射用奧美拉唑鈉40 mg選用溶劑50 ml或250 ml，溶劑量使用不合理率達(dá)17.33%(239/1 379)。

3討論

3.1用藥指征不合理

根據(jù)我院婦科病區(qū)的病種特點，治療方式主要為手術(shù)治療和化療，故PPI的使用目的以預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍和化療止吐、護(hù)胃為主，均為預(yù)防性用藥。應(yīng)激性潰瘍是指機體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔。目前，臨床預(yù)防應(yīng)激性潰瘍已成為使用PPI的主要目的，但存在濫用情況。Lee等[8]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，70%使用PPI注射劑的患者為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，其中僅13%被認(rèn)為是合理的，與本研究結(jié)果相符。根據(jù)《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》[3]，使用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍僅限于具有高危因素的患者。本次調(diào)查中，63.76%的患者使用PPI的目的是預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍，但并不是所有的手術(shù)都需常規(guī)預(yù)防性使用PPI。婦科手術(shù)如彩超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)、宮頸Leep術(shù)、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)、宮腔鏡下宮腔黏連分離術(shù)等，手術(shù)時間短、手術(shù)過程不涉及腸道、術(shù)后禁食時間短，如果沒有其他高危因素，完全不需要使用PPI來保護(hù)胃黏膜。本次調(diào)查中，PPI的治療性使用指征主要參考病程記錄中對胃部相關(guān)癥狀的描述。根據(jù)《中國慢性胃炎共識意見(2012年，上海)》[9]，有胃黏膜糜爛和(或)以反酸、上腹痛等癥狀為主者，可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用抑酸劑、H2受體阻斷劑或PPI；另外，對幽門螺桿菌陽性的慢性胃炎伴有胃黏膜萎縮、糜爛或消化不良癥狀者，推薦根除幽門螺桿菌，故幽門螺桿菌陽性患者，或以反酸、上腹痛為主要癥狀者，可以使用PPI。除此之外，在無其他診斷的情況下，以惡心或嘔吐等為主要癥狀者應(yīng)使用促胃腸動力藥；有明顯與進(jìn)食相關(guān)的腹脹、納差等消化不良癥狀者，可考慮應(yīng)用消化酶制劑。對有胃部不適的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的癥狀，反酸/上腹痛、惡心/嘔吐以及腹脹/納差，不同癥狀，治療藥物的選擇完全不同。不應(yīng)籠統(tǒng)使用“胃部不適”來概括所有臨床表現(xiàn)，同樣，不管表現(xiàn)如何均使用PPI治療也是不妥的。

3.2用藥時間不合理

本次調(diào)查中，PPI使用時間最長達(dá)38 d，18.40%的患者用藥時間>7 d。應(yīng)激性潰瘍大多發(fā)生在病情發(fā)生后的3～5 d，美國醫(yī)師多以患者可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)為停藥指征[10]。婦科病區(qū)一般三級及以下的手術(shù)都不涉及腸道，術(shù)后禁食、水時間為6 h，患者排氣后在手術(shù)當(dāng)日就可以少量流質(zhì)飲食，因此禁食、水時間短，對胃黏膜損傷不嚴(yán)重。但臨床醫(yī)師常在術(shù)后6～7 d甚至出院時停藥，這是完全沒有必要的，不但會給患者造成沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還會導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)。長期使用PPI會導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌滋生、肝功能損傷、白細(xì)胞計數(shù)降低、粒細(xì)胞缺乏癥等，需定期監(jiān)測生化指標(biāo)及復(fù)查胃鏡[11]。以胃內(nèi)細(xì)菌滋生為例，PPI的使用會導(dǎo)致患者胃酸濃度降低，機體感染防御機制第一道防線——胃內(nèi)酸環(huán)境被破壞，使發(fā)生腸道感染的概率加倍，尤其是使艱難梭菌相關(guān)性疾病發(fā)病率增高[12]。如果患者在接受抗艱難梭狀桿菌感染治療時服用PPI，則艱難梭菌感染復(fù)發(fā)概率增加42%[13]。胃部細(xì)菌過度生長，會移植到上消化道，然后通過呼吸運動移至肺部，導(dǎo)致肺炎的潛在發(fā)生率升高1.22～1.27倍，可達(dá)24‰～25‰[14]。圍術(shù)期患者首次用藥大多數(shù)在術(shù)后，占94.38%，《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議(2015版)》[3]中推薦，對擬行重大手術(shù)的患者，估計術(shù)后有并發(fā)應(yīng)激性潰瘍可能者，可在術(shù)前口服PPI以提高胃內(nèi)pH。但相關(guān)研究結(jié)果也顯示，術(shù)后預(yù)防性使用抑酸藥的直腸癌患者，其應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率顯著低于未預(yù)防性用藥的患者，提示術(shù)后用藥仍具有一定的效果[15]。對于給藥時間的選擇，目前尚存在爭議，需要更多對照試驗來確定不同時間給藥的優(yōu)劣。

3.3用法與用量不合理

本次調(diào)查中，口服PPI制劑使用率非常低，僅3.16%。在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時應(yīng)首選口服制劑，不適合口服的患者才選擇靜脈給藥。在溶劑使用方面也存在不合理情況，溶劑品種及劑量的選擇都應(yīng)嚴(yán)格遵照藥品說明書。

綜上所述，我院婦科病區(qū)PPI的使用還有很多不合理之處，包括預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的用藥指征把握不嚴(yán)格、用藥時間過長、藥物劑型選擇不合理等。臨床醫(yī)師應(yīng)加強學(xué)習(xí)PPI的藥學(xué)特點、合理用藥及不良反應(yīng)等知識，避免過度用藥，臨床藥師應(yīng)加強干預(yù)，同時，醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)結(jié)合本院特點制定PPI使用標(biāo)準(zhǔn)，加強管理。

參考文獻(xiàn)

[1]紀(jì)冬霞，崔俊麗，丁興進(jìn)，等.2011—2013年南通大學(xué)附屬東臺醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2014，14(10)：893-896.

[2]唐琪，劉妮，尹桃.某醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑注射劑應(yīng)用分析[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2012，9(6)：351-353.

[3]柏愚，李延青，任旭，等.應(yīng)激性潰瘍防治專家建議(2015版)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95(20)：1555-1557.

[4]ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis.ASHP Commission on Therapeutics and approved by the ASHP Board of Directors on November 14，1998[J].Am J Health Syst Pharm，1999，56(4)：347-379.

[5]中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會，中國臨床腫瘤學(xué)會抗腫瘤藥物安全管理專家委員會.腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南(2014版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2014，19(3)：263-273.

[6]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行)的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號.2012-08-03.

[7]Craig DGN，Thimappa R，Anand V，et al.Inappropriate utilization of intravenous proton pump inhibitors in hospital practice-a prospective study of the extent of the problem and predictive factors[J].QJM，2010，103(5)：327-335.

[8]Lee EY，Brotz C，Greenwald D.Cost and characteristics of intravenous proton pump inhibitor use and misuse in a tertiary care hospital[J].Am J Gastroenterol，2003，98(9)：S54.

[9]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會，房靜遠(yuǎn)，劉文忠，等.中國慢性胃炎共識意見(2012年，上海)[J].中華消化雜志，2013，33(1)：5-16.

[10]Daley RJ，Rebuck JA，Welage LS，et al.Prevention of stress ulceration: current trends in critical care[J].Crit Care Med，2004，32(10)：2008-2013.

[11]葉玲梅，蔡詠梅.質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)及防治對策[J].中國藥房，2011，22(8)：760-761.

[12]黃瑾，劉正躍，田涇.長期大劑量使用質(zhì)子泵抑制劑的嚴(yán)重不良反應(yīng)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32(20)：1648-1651.

[13]Linsky A，Gupta K，Lawler EV，et al.Proton pump inhibitors and risk for recurrent Clostridium difficile infection[J].Arch Intern Med，2010，170(9)：772-778.

[14]Eom CS，Jeon CY，Lim JW，et al.Use of acid-suppressive drugs and risk of pneumonia: a systematic review and meta-analysis[J].CMAJ，2011，183(3)：310-319.

[15]陳超，石洋，張錫朋，等.直腸癌患者術(shù)后應(yīng)激性潰瘍出血影響因素分析[J].中華胃腸外科雜志，2012，15(12)：1277-1281.

Analysis on Application Rationality of Proton Pump Inhibitors in Gynecology Department in the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University

GUO Hua, REN Yanli, FU Qiang, ZHANG Haijiao, ZHENG Lei, SHAO Yun

(Dept.of Pharmacy, the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Henan Zhengzhou 450052, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the application status of proton pump inhibitors(PPI)in gynecology department of the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University(hereinafter referred to as “our hospital”). METHODS: 1 424 medical records with PPI from gynecological department from Jul. 1st 2014 to Dec. 31th 2015 were randomly selected to conduct the retrospective analysis, and the rationality was evaluated. RESULTS: The rate of improper indication was 83.08%(1 183/1 424); patients with treatment more than 7 d accounted for 18.40%(262/1 424); and the rate of improper usage and dosage up to 17.33%(239/1 379). CONCLUSIONS: It is suggested to enhance the medication intervention measures and establish standard on rational use of PPI in hospital, so as to improve the situation of inappropriate application.

KEYWORDSProton pump inhibitor; Gynecology; Rational drug use

中圖分類號R975+.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號1672-2124(2016)05-0658-03

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.05.031

(收稿日期：2015-09-09)