Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析Δ

王　婷，李文斌，王純?nèi)~，葉文威

(惠州市第一婦幼保健院藥劑科，廣東 惠州　516000)

Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析Δ

王婷*，李文斌，王純?nèi)~，葉文威

(惠州市第一婦幼保健院藥劑科，廣東 惠州516000)

摘要目的：了解惠州市第一婦幼保健院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)Ⅰ 類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況，評(píng)價(jià)其合理性，為醫(yī)院質(zhì)控提供依據(jù)，以提高醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用水平。方法：抽取我院2014年7月—2015年6月 Ⅰ 類切口手術(shù)病歷613份，對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：抗菌藥物預(yù)防性使用率為28.71%(176/613)，無(wú)指征預(yù)防性用藥率為2.12%(13/613)。176例預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物患者中，品種選擇合理率為 81.82%(144/176)，術(shù)前給藥時(shí)間合理率為88.07%(155/176)，用藥療程合理率為86.36%(152/176)。結(jié)論：我院 Ⅰ 類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率已達(dá)衛(wèi)生部的規(guī)定(<30%)，但仍存在品種選擇不合理、給藥時(shí)間不合理、用藥療程不合理等情況，抗菌藥物使用水平仍需提高。

關(guān)鍵詞Ⅰ類切口； 抗菌藥物； 預(yù)防性用藥； 合理用藥

目前，抗菌藥物臨床應(yīng)用廣泛、品種繁多，其不合理使用可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥，其中細(xì)菌耐藥已成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，引起了全社會(huì)的高度關(guān)注。世界衛(wèi)生組織調(diào)查研究結(jié)果顯示，全球死亡人數(shù)中1/7死于不合理用藥，圍術(shù)期抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象尤其突出[1]。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，圍術(shù)期合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，可有效降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，但并非所有手術(shù)都需預(yù)防性用藥[2-7]。為了加強(qiáng)對(duì)臨床應(yīng)用抗菌藥物的管理、促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，衛(wèi)生部于2011—2013年在全國(guó)開展了為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，其中對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物制定了嚴(yán)格的規(guī)定[8-9]?，F(xiàn)對(duì)惠州市第一婦幼保健院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)2014年7月—2015年6月Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

選取我院2014年7月—2015年6月收治的行Ⅰ類切口手術(shù)患者613例，其中男性187例，女性426例，年齡1個(gè)月～61歲，平均30.5歲。613例患者均行Ⅰ類切口手術(shù)，即手術(shù)臟器為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。其中，綜合外科患者212例，包括腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)127例、交通性鞘膜積液手術(shù)46例、睪丸固定術(shù)24例、贅生指切除術(shù)15例；婦科患者401例，包括輸卵管切除術(shù)83例、輸卵管妊娠切開取胚術(shù)156例、卵巢病損切除術(shù)65例、子宮肌瘤剝出術(shù)97例。

1.2方法

設(shè)計(jì)調(diào)查分析表及評(píng)價(jià)表，記錄患者姓名、年齡、住院時(shí)間及抗菌藥物名稱、用法與用量、治療結(jié)果等。根據(jù)衛(wèi)生部《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》[9]和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[10]制定Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。具體包括：(1)下列情況之一可考慮預(yù)防性用藥：①手術(shù)范圍大、手續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素，如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植患者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。(2)應(yīng)選擇第1或2代頭孢菌素作為預(yù)防性用藥。(3)預(yù)防性給藥時(shí)間為術(shù)前0.5～2.0 h。(4)無(wú)聯(lián)合用藥。(5)總預(yù)防性用藥時(shí)間不得超過(guò)24 h，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48 h。

2結(jié)果

2.1Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用情況

613例患者中，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物176例，抗菌藥物預(yù)防性使用率為 28.71%，其中，無(wú)指征預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物13例，占2.12%。各種Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用情況見表1。

表1　各種Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用情況

2.2Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇

176例患者圍術(shù)期預(yù)防性用藥涉及7種抗菌藥物，見表2。其中，品種選擇合理率為 81.82%(144/176)。

表2?、耦惽锌谑中g(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇

2.3預(yù)防性給藥時(shí)間與療程

176例患者中，術(shù)前0.5～2.0 h預(yù)防性給藥155例，預(yù)防性給藥合理率為 88.07%；21例術(shù)前未預(yù)防性用藥，僅在術(shù)后預(yù)防性用藥。給藥時(shí)間合理而發(fā)生術(shù)后感染的患者為11例，給藥時(shí)間合理的術(shù)后感染率為7.09%；給藥時(shí)間不合理而發(fā)生術(shù)后感染的患者為4例，給藥時(shí)間不合理的術(shù)后感染率為19.05%。其中，綜合外科12例預(yù)防性用藥患者中，3例給藥時(shí)間合理，給藥時(shí)間合理率僅為25.00%，且3例中有1例發(fā)生術(shù)后感染；婦科164例預(yù)防性用藥患者中，152例給藥時(shí)間合理，給藥時(shí)間合理率為92.68%，且12例中有3例出現(xiàn)術(shù)后感染。用藥療程合理152例(占86.36%)；無(wú)理由超規(guī)定用藥時(shí)間4例(占超規(guī)定用藥時(shí)間的16.67%)，屬于不合理用藥。預(yù)防性用藥療程不合理的病例中，無(wú)理由延長(zhǎng)預(yù)防性用藥時(shí)間的有4例；預(yù)防性療程不超過(guò)24 h的患者中有7例出現(xiàn)術(shù)后感染，用藥療程合理的術(shù)后感染率為4.61%；而預(yù)防性用藥療程超過(guò)24 h的患者中有8例出現(xiàn)不同程度的感染，用藥療程不合理的術(shù)后感染率為33.33%。

3討論

3.1預(yù)防性用藥指征

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》指出，Ⅰ類切口手術(shù)的術(shù)野無(wú)污染，預(yù)防性使用抗菌藥物的比例不得超過(guò) 30%[10]。我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率為28.71%，符合衛(wèi)生部的規(guī)定。176例預(yù)防性使用抗菌藥物的患者中，無(wú)高危因素、無(wú)用藥指征者13例(占抽查總病例數(shù)的2.12%)，屬于不合理用藥。我院綜合外科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期基本未預(yù)防性使用抗菌藥物，其抗菌藥物預(yù)防性使用率僅為5.66%，沒(méi)有無(wú)指征預(yù)防性用藥的病例，預(yù)防性用藥指征控制較好。我院婦科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率為40.90%，超過(guò)衛(wèi)生部的要求，有13例輸卵管切除術(shù)或輸卵管妊娠取胚胎術(shù)患者為無(wú)指征預(yù)防性用藥，因該類患者存在輕微的黏連，醫(yī)師認(rèn)為存在炎癥，屬于Ⅱ類切口，應(yīng)該預(yù)防性用藥。我院婦科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率較高，仍存在下降空間。

3.2預(yù)防性用藥的品種選擇

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物主要是預(yù)防切口感染，主要選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物，常規(guī)選擇第 1、2 代頭孢菌素。本調(diào)查結(jié)果顯示，176例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物患者中，品種選擇合理的有144例(占81.82%)，均為單品種預(yù)防性用藥，無(wú)聯(lián)合用藥。其中，頭孢呋辛的使用例數(shù)最高，為72例(占40.91%)；其次為頭孢唑林，有63例(占35.80%)；有9例患者因有β-內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏史而選擇使用克林霉素作為預(yù)防性用藥。預(yù)防性用藥品種選擇不合理的有32例(占18.18%)，其中，頭孢硫脒17例，其雖為第1代頭孢菌素，但屬于限制使用級(jí)抗菌藥物，不適合作為預(yù)防性用藥[11]，醫(yī)師對(duì)抗菌藥物分級(jí)管理的意識(shí)還需加強(qiáng)；頭孢曲松12例，其屬于第3代頭孢菌素，用藥級(jí)別偏高[12]；左氧氟沙星2例，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[10]已明確規(guī)定，應(yīng)嚴(yán)格限制氟喹諾酮類抗菌藥物作為預(yù)防性用藥；哌拉西林舒巴坦1例，該藥主要針對(duì)革蘭陰性菌，作為Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥，則違背了預(yù)防性用藥的目的[13-14]。綜合外科選擇抗菌藥物的級(jí)別偏高，其中頭孢曲松12 例，藥物品種選擇合理率為0；婦科方面，選擇頭孢唑林63 例，頭孢呋辛 72 例，頭孢硫脒17例，克林霉素9例，左氧氟沙星2例，哌拉西林/舒巴坦1例(為早產(chǎn)兒卵巢病損切除術(shù))，婦科預(yù)防性用藥品種選擇合理率為87.80%(144/164)。

3.3預(yù)防性給藥時(shí)間

為保證在手術(shù)切口暴露時(shí)，局部組織中的藥物已達(dá)到殺滅侵入切口細(xì)菌的藥物濃度?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[10]規(guī)定，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前 0.5～2.0 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，若術(shù)前<0.5 h或>2 h給藥，手術(shù)切口暴露時(shí)，切口部位藥物未達(dá)到可殺滅侵入細(xì)菌的藥物濃度，則起不到預(yù)防感染的目的。我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性給藥時(shí)間合理率為88.07%；給藥時(shí)間合理而發(fā)生術(shù)后感染的患者為11例，給藥時(shí)間合理的術(shù)后感染率為7.09%；給藥時(shí)間不合理而發(fā)生術(shù)后感染的患者為4例，給藥時(shí)間不合理的術(shù)后感染率為19.05%，給藥時(shí)間合理出現(xiàn)感染的概率明顯低于給藥時(shí)機(jī)不合理。其中，綜合外科12例預(yù)防性用藥患者中，3例給藥時(shí)間合理，給藥時(shí)間合理率僅為25.00%，且3例中有1例發(fā)生術(shù)后感染；婦科164例預(yù)防性用藥患者中，152例給藥時(shí)間合理，給藥時(shí)間合理率為92.68%，且12例中有3例出現(xiàn)術(shù)后感染。醫(yī)師綜合外科醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)抗菌藥物預(yù)防性給藥時(shí)間的重要性，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)和培訓(xùn)。

3.4預(yù)防性用藥療程

抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。手術(shù)時(shí)間較短(<2 h)的Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前給藥一次即可；如手術(shù)時(shí)間>3 h或超過(guò)所用藥物半衰期2倍以上，或成人失血量>1 500 ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥療程不超過(guò)24 h，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48 h。我院Ⅰ類切口手術(shù)未涉及心臟，176例預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物患者中有24例預(yù)防性用藥療程超過(guò)24 h，不合理率為13.64%。預(yù)防性用藥療程不合理的病例中，無(wú)理由延長(zhǎng)預(yù)防性用藥時(shí)間的有4例；預(yù)防性療效不超過(guò)24 h的患者中有7例出現(xiàn)術(shù)后感染，用藥療程合理的術(shù)后感染率為4.61%，而預(yù)防性用藥療程超過(guò)24 h的患者中有8例出現(xiàn)不同程度的感染，用藥療程不合理的術(shù)后感染率為33.33%?？梢姡g(shù)后過(guò)度延長(zhǎng)預(yù)防性用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防性用藥療程超過(guò)48 h，耐藥菌感染的概率增加，也會(huì)造成藥物資源的浪費(fèi)，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。

我院抗菌藥物應(yīng)用分析有處方點(diǎn)評(píng)專家組的技術(shù)支持，處方點(diǎn)評(píng)專家組由臨床抗感染專家、質(zhì)控科成員和臨床藥學(xué)專家組成，處方點(diǎn)評(píng)工作小組對(duì)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有爭(zhēng)議的，將病例提供給處方點(diǎn)評(píng)專家組，由處方點(diǎn)評(píng)專家組討論形成決議，作為判斷預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理與否的依據(jù)。婦科Ⅰ類切口手術(shù)中經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)一些盆腔黏連，有些是嚴(yán)重的，有些是輕微的，醫(yī)師認(rèn)為這些屬于Ⅱ類切口手術(shù)，因此在做這些手術(shù)時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的比例較高，且一些病例預(yù)防性用藥療程會(huì)延長(zhǎng)。區(qū)分黏連是否是炎癥、抗菌藥物是預(yù)防性應(yīng)用還是治療性應(yīng)用，尚存在一些爭(zhēng)議，這也是工作中的難點(diǎn)，如果有明確的指導(dǎo)和規(guī)定將會(huì)更好地規(guī)范合理應(yīng)用抗菌藥物。我院每季度會(huì)針對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況進(jìn)行分析，定期通報(bào)所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，并與臨床科室溝通。其中，綜合外科醫(yī)師在預(yù)防性給藥時(shí)間和品種選擇上存在異議，其預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的都是腹股溝斜疝手術(shù)，一般不預(yù)防性用藥，只是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者有嵌頓時(shí)才在術(shù)后預(yù)防性用藥，所以當(dāng)指出給藥時(shí)間不合理時(shí)，醫(yī)師不太理解和認(rèn)同；另外，其預(yù)防性用藥的患者為嬰幼兒，故其認(rèn)為選擇較高級(jí)別抗菌藥物是合理的，以致于醫(yī)師一直未改變用藥習(xí)慣。雖然我院有考核和處罰措施，但抗菌藥物預(yù)防性給藥時(shí)間合理率仍未見明顯提高。應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》的培訓(xùn)，提高醫(yī)師合理用藥水平。

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Analysis on Prophylactic Use of Antibiotics in Type Ⅰ Incision During Perioperative PeriodΔ

WANG Ting, LI Wenbin, WANG Chunye, YE Wenwei

(Dept.of Pharmacy, the First Maternal and Child Health Hospital of Huizhou, Gangdong Huizhou 516000, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the prophylactic use of antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period in the First Maternal and Child Health Hospital of Huizhou(hereinafter referred to as “our hospital”), and to evaluate the rationality so as to provide basis for the hospital quality control and improve the level of use of antibiotics in our hospital. METHODS: 613 medical records of type Ⅰ incision were extracted from our hospital during Jul. 2014 to Jun. 2015, the use of antibiotics during perioperative period were statistically analyzed. RESULTS: The rate of prophylactic use of antibiotics was 28.71%(176/613), the rate of prophylactic use of no indications was 2.12%(13/613). Of the 176 cases of patients with prophylactic use of antibiotics, the rational rate of variety selection was 81.82%(144/176), the rational rate of delivery time was 88.07%(155/176), and the rational rate of treatment course was 86.36%(152/176). CONCLUSIONS: The rate of prophylactic use of antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period in our hospital has reached the provisions of the Ministry of Health (<30%), yet there are still some problems as irrational variety selection, improper delivery time and irrational treatment course; therefore, the level of use of antibiotics still needs to improved.

KEYWORDSType Ⅰ incision； Antibiotics; Prophylactic use; Rational drug use

Δ基金項(xiàng)目：廣東省惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.20150809)

中圖分類號(hào)R978.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1672-2124(2016)05-0646-03

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.05.027

(收稿日期：2015-09-17)

*主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：wtsmiles@126.com