右室收縮功能不全對(duì)左室功能和收縮同步性的影響

李玉敏，張占海，張　琮

·經(jīng)驗(yàn)交流·

右室收縮功能不全對(duì)左室功能和收縮同步性的影響

李玉敏1，張占海2，張琮2

1.南陽(yáng)醫(yī)專第二附屬醫(yī)院(河南南陽(yáng)473000)，E-mail：yumingl4730@163.com；2.南陽(yáng)醫(yī)專第一附屬醫(yī)院

摘要：目的分析右室收縮功能不全對(duì)左室功能及收縮同步性的影響。方法將60例充血性心力衰竭病人按照右心室收縮功能分為正常組(32例)和異常組(28例)，同期選取30名健康體檢人員作為健康對(duì)照組。通過超聲心動(dòng)圖對(duì)3組人員左右心室功能指標(biāo)以及參數(shù)進(jìn)行分析。結(jié)果心功能結(jié)構(gòu)比較：右室功能，正常組和異常組右室舒張末期內(nèi)徑(RVEDD)、室間隔厚度(IVSd)均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，異常組與正常組相比存在RVEDD增大、IVSd增厚以及左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)縮小現(xiàn)象(P<0.05)。心功能指標(biāo)比較：3組A峰值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；異常組E/A和E值明顯低于其他兩組(P<0.05)。異常組和正常組Tei指數(shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，異常組更加明顯。PW-TDI模式下與對(duì)照組相比，正常組和異常組IVSd的Sm、Em、Am均明顯降低，異常組降低水平更明顯。而左心室游離壁(LVW)的Sm、Em、Am、E/Em、均有明顯升高，Em/Am明顯降低(P<0.05)，異常組Sm、Em、Am降低水平更明顯。收縮同步性比較：正常組和異常組病人瓣環(huán)水平LVW達(dá)峰時(shí)間明顯比健康對(duì)照組延遲(P<0.05)；正常組和異常組病人瓣環(huán)水平LVW-IVS、LVW-RVW以及RVW-IVS差值明顯升高(P<0.05)，異常組更加明顯(P<0.05)。結(jié)論右室收縮功能不全(右室功能障礙)病人很容易通過新室間的相互作用而造成左室功能異常，影響收縮同步性。

關(guān)鍵詞：充血性心力衰竭；右室收縮功能不全；超聲心動(dòng)圖；左室功能；收縮同步性

右心室和左心室之間具有緊密的解剖學(xué)基礎(chǔ)，兩個(gè)心室不僅具有相同的室間隔，同時(shí)還能夠有效通過力學(xué)相互作用，當(dāng)一側(cè)心室血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化時(shí)可以通過室間隔遞推，造成另一側(cè)心室的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，而一側(cè)心室的壓力和容量發(fā)生變化也將會(huì)影響另一側(cè)心室的充盈及功能[1]。國(guó)外學(xué)者研究表明[2]，左心室收縮功能不全很容易造成右心室功能異常，但是右心室功能異常對(duì)左心室收縮功能以及收縮同步性的影響目前研究不足。本研究結(jié)合超聲心動(dòng)圖分析右心室收縮功能不全對(duì)左心室功能及收縮同步性的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2014年3月—2015年3月我院就診的60例充血性心力衰竭病人作為研究對(duì)象，所有病人均經(jīng)過超聲心動(dòng)圖檢查確診為充血性心力衰竭。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)2010年確定的“成人右心超聲心動(dòng)圖診斷指南”中右心功能標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠心病、高血壓病、心肌梗死、先天性心臟病等影響左心室功能和收縮同步性病人。男性34例，女性26例，年齡20歲～74歲(60.22歲±5.03歲)。按照右心室收縮功能分為右室收縮功能正常組(32例)和右室收縮功能異常組(28例)，兩組性別、年齡以及臨床表現(xiàn)等基本資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。選擇同期來我院進(jìn)行體檢的30名人員作為健康對(duì)照組，檢查及診斷內(nèi)容均知情同意，無心血管病史，心電圖檢查正常。

1.2方法

1.2.1儀器與設(shè)備對(duì)3組觀察者采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE Vivid7)進(jìn)行診斷，其中超聲診斷探頭頻率為(2.0～4.0) MHz，系統(tǒng)配置有心肌應(yīng)變成像以及心肌組織速度成像等圖像定量分析及后處理軟件。

1.2.2圖像采集及分析①首先指導(dǎo)受檢者取左側(cè)臥位，深呼吸放松，平靜呼吸，同步連接心電圖，采用常規(guī)二維及彩色多普勒超聲心動(dòng)圖進(jìn)行檢查，并獲得左室短軸(乳頭肌水平)、左室長(zhǎng)軸以及心尖五腔心、心尖四腔心和心尖兩腔心的二維圖像進(jìn)行檢查。選取胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面，分別對(duì)右室舒張末期內(nèi)徑(RVEDD)、室間隔厚度(IVSd)以及左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)進(jìn)行分析。同時(shí)對(duì)舒張?jiān)缙诹魉俜逯?E峰)和晚期流速峰值(A值)以及兩者比值(E/A值)、E值減速時(shí)間等進(jìn)行分析；最后對(duì)右心室收縮末面積和舒張末面積進(jìn)行測(cè)量，并計(jì)算出右室面積變化率，其中右室面積變化率為(右心室舒張末面積—收縮末面積)/右心室舒張末面積。②調(diào)整超聲診斷儀器，使幀頻至100幀/s，同時(shí)盡量減少聲束和心肌縱軸之間的角度，然后在心尖四腔心切面處采用組織多普勒頻譜模式(PW-TDI)在瓣環(huán)水平進(jìn)行檢查右室游離壁(RVW)、左心室游離壁(LVW)以及室間隔心肌運(yùn)動(dòng)速度，其中室間隔心肌運(yùn)動(dòng)速度主要包括舒張?jiān)缙诜逯邓俣?Em)、舒張晚期峰值速度(Am)以及收縮期峰值速度(Sm)。其中，舒張期Am波末到收縮期Sm波起始間期設(shè)定為等容收縮時(shí)間(IVCT)，Sm波末到舒張?jiān)缙贓m波起始間期設(shè)

定為等容舒張時(shí)間(IVRT)，Sm波持續(xù)時(shí)間為射血時(shí)間(ET)，而左室心肌做功指數(shù)為(IVCT+IVRT)/ET。 ③采用組織多普速度模式，同時(shí)進(jìn)入定量分析狀態(tài)，然后將取樣容積放置在右室游離壁(RVW)、LVW以及室間隔心肌運(yùn)動(dòng)速度的瓣環(huán)水平中，并獲得TVI曲線。接著對(duì)QRS波起始到收縮期峰值的達(dá)峰時(shí)間(TTP)以及瓣環(huán)水平LVW和TVS達(dá)峰時(shí)間進(jìn)行測(cè)量，同時(shí)對(duì)瓣環(huán)水平LVW與TVS達(dá)峰時(shí)間的差值進(jìn)行計(jì)算，以此值反應(yīng)左心室內(nèi)機(jī)械收縮時(shí)間差異，分析左室收縮的同步性。

2結(jié)果

2.1左室和右室結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較右室功能正常組和右室功能異常組病人RVEDD、IVSd均明顯高于健康對(duì)照組(P<0.05)，而右室功能正常組LVEDD與健康對(duì)照組沒有差異，右室功能異常組與正常組相比存在RVEDD增大、IVSd增厚以及LVEDD縮小現(xiàn)象(P<0.05)。詳見表1。

表1　3組左室和右室結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較(±s)

2.2左室和右室功能指標(biāo)比較3組A峰值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；右室功能異常組E/A和E值明顯低于其他兩組(P<0.05)。右室功能異常組和正常組Tei指數(shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，其中右心功能異常組更加明顯，3組LVEF和EDT無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

心功能指標(biāo)比較，與對(duì)照組相比，右室功能正常組和異常組IVS的Sm、Em、Am均明顯降低，其中異常組降低水平更明顯。而LVW的Sm、Em、Am、E/Em、均有明顯升高，Em/Am明顯降低(P<0.05)，其中異常組Sm、Em、Am降低水平更明顯。詳見表3。

表2　3組左室和右室心功能指標(biāo)比較(±s)

表3　3組病人左室功能指標(biāo)分析(±s)

2.3收縮期同步性指標(biāo)與健康對(duì)照組相比，右室功能正常組和右室功能異常組病人瓣環(huán)水平LVW達(dá)峰時(shí)間明顯延遲(P<0.05)；同時(shí)右室功能正常組和右室功能異常組病人瓣環(huán)水平LVW-IVS、LVW-RVW以及RVW-IVS差值明顯升高(P<0.05)，其中右心功能異常組更加明顯(P<0.05)。詳見表4。

表4　3組收縮期同步性指標(biāo)比較(±s)

3討論

心力衰竭主要是由于多種因素造成心血管結(jié)構(gòu)或者功能異常損害心室的充盈或者射血能力而產(chǎn)生的復(fù)雜臨床綜合征。右心室位于心腔最靠前，并緊貼于胸骨后。在沒有大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位時(shí)，其主要是起于三尖瓣環(huán)，止于肺動(dòng)脈瓣。右心室不同于左心室的橢圓形，其結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，心室內(nèi)主要有壁帶、隔帶、漏斗隔等三個(gè)重要的肌肉束，其中隔帶向下移行為隔緣肉柱，主要是為了防止出現(xiàn)右心室過度擴(kuò)張現(xiàn)象。另外在右心室中，右束支走行其中，當(dāng)右室擴(kuò)張時(shí)將會(huì)造成右束支傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象發(fā)生[4-5]。如果右心室壓力或者容量負(fù)荷出現(xiàn)過重現(xiàn)象時(shí)，則右心室將會(huì)發(fā)生擴(kuò)張現(xiàn)象造成室間隔左移，最終造成左心室?guī)缀涡螤罡淖?，?dǎo)致左心室舒張期壓力-容積曲線上升，舒張末期壓力升高。因此國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[6-7]，右室功能不全或者右室功能障礙將會(huì)造成室間隔以及心包受到限制，對(duì)左心室功能造成影響。通過對(duì)肺動(dòng)脈栓塞致肺動(dòng)脈高壓病人分析得知[2]，由于肺動(dòng)脈高壓引起右心室擴(kuò)張，導(dǎo)致左心室腔內(nèi)受壓以及負(fù)荷降低，最終造成左心室舒張功能不全等癥狀發(fā)生。

同時(shí)有學(xué)者研究表明[8]，對(duì)于心室功能各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)定中，采用超聲心動(dòng)圖能夠有效評(píng)定二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度和左心室功能之間的相關(guān)性。超聲心動(dòng)圖是目前臨床常見的心臟影像學(xué)檢查技術(shù)，其不僅能夠有效觀察分析心臟結(jié)構(gòu)，對(duì)評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)改變也具有重要的作用。常規(guī)的二維超聲心動(dòng)圖檢測(cè)方法在對(duì)右心室定性評(píng)估中，由于右心室結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，屬于環(huán)繞左心室的月牙形結(jié)構(gòu)，常規(guī)定量檢測(cè)方法存在一定的局限性。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，采用超聲心動(dòng)圖中TDI模式進(jìn)行評(píng)定二間瓣環(huán)收縮期運(yùn)動(dòng)能夠有效評(píng)定左室功能進(jìn)行簡(jiǎn)單、敏感性以及可重復(fù)性均能夠獲得較好的方式[9]。本研究結(jié)果表明，常規(guī)超聲心動(dòng)圖診斷顯示，右室功能正常組和異常組 RVEDD、IVSd均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，異常組與正常組相比存在RVEDD增大、IVSd增厚以及LVEDD縮小現(xiàn)象(P<0.05)。本研究結(jié)果表明，由于左心室和左心室位于一個(gè)心包內(nèi)，共同擁有一個(gè)室間隔，因此當(dāng)右心室壓力或者容量過大時(shí)，則室間隔產(chǎn)生位移后，將會(huì)造成左室結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化。

本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病人右心功能障礙時(shí)，也將會(huì)造成左室舒張?jiān)缙诔溆軗p，最終造成左室功能出現(xiàn)障礙。其中心肌工作指數(shù)(Tei)作為收縮功能和收縮功能綜合評(píng)定心臟功能指標(biāo)，能夠更加可靠的反應(yīng)左室整體功能。另外有學(xué)者提出[10]，Tei指數(shù)是評(píng)定左室功能簡(jiǎn)單且有效的一種指標(biāo)，同時(shí)也是無創(chuàng)性評(píng)價(jià)心臟整體功能的最佳指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著右心功能受損程度的增加，Tei指數(shù)呈現(xiàn)逐漸增大的趨勢(shì)，說明左心室存在舒張功能以及收縮功能不全現(xiàn)象。

心臟功能收縮和舒張是實(shí)現(xiàn)泵血功能的主要條件，正常情況下，右心室和左心室的舒張和收縮幾乎是同步性的，而當(dāng)發(fā)生心力衰竭后，右心室擴(kuò)張?jiān)斐墒议g隔移動(dòng)，促使左室結(jié)構(gòu)變化，將會(huì)造成左心室同步性運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生分階段的體檢或者延遲收縮，最終造成心臟不同步現(xiàn)象[11]。本研究采用超聲心動(dòng)圖對(duì)收縮同步性比較發(fā)現(xiàn)：正常組和異常組瓣環(huán)水平LVW達(dá)峰時(shí)間明顯比健康對(duì)照組延遲(P<0.05)；正常組和異常組病人瓣環(huán)水平LVW-IVS、LVW-RVW以及RVW-IVS差值明顯升高(P<0.05)，異常組更加明顯(P<0.05)。提示心力衰竭病人出現(xiàn)右心功能障礙時(shí)，將會(huì)直接造成左心室不同步現(xiàn)象發(fā)生。

右室收縮功能不全將會(huì)通過心室間的作用而對(duì)左心室功能造成影響，造成左心室運(yùn)動(dòng)不同步現(xiàn)象發(fā)生。

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(本文編輯王雅潔)

中圖分類號(hào)：R541.6R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.10.041

文章編號(hào)：1672-1349(2016)10-1175-03

(收稿日期：2015-05-19)