中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平區(qū)域差異綜合評(píng)價(jià)*

郭玉玲劉欽普

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中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平區(qū)域差異綜合評(píng)價(jià)*

郭玉玲1劉欽普2

1.南京曉莊學(xué)院公共衛(wèi)生管理科（211171）

2.南京曉莊學(xué)院旅游與社會(huì)管理學(xué)院

【提 要】 目的 通過(guò)研究目前國(guó)內(nèi)各省區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平上的差異，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展提供決策依據(jù)。方法 運(yùn)用主成分分析和聚類分析的方法，對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平區(qū)域差異進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果 中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平可分為五個(gè)層次：第一層次包括北京；第二層次包括上海、浙江、天津3個(gè)省區(qū)；第三層次包括內(nèi)蒙等20個(gè)省區(qū)；第四層次包括福建、湖南、廣西、云南、江西和貴州等6個(gè)省區(qū)；第五層次包括西藏自治區(qū)。結(jié)論 中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展存在明顯的區(qū)域不平衡性，五個(gè)層次呈現(xiàn)明顯的空間集聚分布。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展 綜合評(píng)價(jià) 主成分分析 聚類分析 中國(guó)

自新中國(guó)成立以來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了快速的發(fā)展，人民的健康水平處于發(fā)展中國(guó)家前列，被世界衛(wèi)生組織譽(yù)為以“最少的投入獲得了最大健康收益”的中國(guó)模式［1］。然而，由于各種原因，中國(guó)地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展很不平衡。國(guó)內(nèi)一些學(xué)者采用定性、定量的方法對(duì)中國(guó)地區(qū)間基本醫(yī)療衛(wèi)生區(qū)域差異狀況進(jìn)行了研究。黃小平等［2］運(yùn)用泰爾指數(shù)對(duì)中國(guó)地區(qū)公共衛(wèi)生支出進(jìn)行了均等化的測(cè)定分析，指出自2000年以來(lái)，地區(qū)間公共衛(wèi)生支出差距均有縮小，但東部地區(qū)各省差異仍較大，其地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡使公共衛(wèi)生支出的差異情況加劇。郭海強(qiáng)等［3］采用基尼系數(shù)指標(biāo)，對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生總資產(chǎn)、床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、政府衛(wèi)生投入等指標(biāo)進(jìn)行了公平分析，表明31個(gè)省區(qū)衛(wèi)生資源配置公平性較好，但政府衛(wèi)生事業(yè)投入的公平性較差。陳昌盛等［4］采用最大最小比值的方法，研究表明中國(guó)各類公共服務(wù)地區(qū)差異明顯。胡琳琳［5］運(yùn)用集中指數(shù)，用第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)計(jì)算出中國(guó)的健康集中指數(shù)，結(jié)果表明中國(guó)不同收入階層的居民之間存在著較大的健康差異。以上研究都是從某一方面對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行分析，缺乏用多方面的指標(biāo)，對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平進(jìn)行全面的定量評(píng)價(jià)。本文用主成分分析和聚類分析法，從醫(yī)療衛(wèi)生資源、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康保障能力等三個(gè)方面18個(gè)指標(biāo)，對(duì)中國(guó)各省區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為有關(guān)部門進(jìn)行區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生均衡化發(fā)展提供決策參考。

研究方法

1.建立醫(yī)療衛(wèi)生水平評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

反映區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r的指標(biāo)有很多，建立一個(gè)評(píng)價(jià)其發(fā)展水平的指標(biāo)體系既要能反映醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的總特征，又要有一定的可比性和可操作性。因此根據(jù)建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的全面性、代表性、可比性和可操作性的原則，筆者提出了中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平評(píng)價(jià)的二級(jí)指標(biāo)體系（表1）。

表1　區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

表1的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平評(píng)價(jià)指標(biāo)體系分為醫(yī)療衛(wèi)生資源、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障能力三個(gè)方面18個(gè)具體指標(biāo)，都是相對(duì)指標(biāo)，便于進(jìn)行比較，其指標(biāo)值可以直接從《2014中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》和《2013中國(guó)衛(wèi)生與計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》中查閱或間接計(jì)算獲得［6-7］，并且都是正向指標(biāo)，便于理解和計(jì)算。

2.主成分分析和聚類分析

反映省區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平有多項(xiàng)指標(biāo)，各種指標(biāo)之間是相互聯(lián)系和相互影響的，主成分分析法能夠在保證原始數(shù)據(jù)信息損失最小的情況下，以少數(shù)獨(dú)立的綜合變量代替原有的多維變量，使數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)大為簡(jiǎn)化，并且客觀地確定權(quán)數(shù)，避免主觀隨意性。

設(shè)各省區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平評(píng)價(jià)指標(biāo)有n個(gè)，用xki表示第k個(gè)省區(qū)第i個(gè)分析指標(biāo)的數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)矩陣。然后求相關(guān)矩陣、相關(guān)矩陣的特征根和特征向量、方差貢獻(xiàn)率、主成分載荷等，剔除信息重復(fù)的指標(biāo)，提取出相互獨(dú)立的m個(gè)主成分。每個(gè)主成分概括原始指標(biāo)信息的程度用其相應(yīng)的貢獻(xiàn)率表示。第i個(gè)主成分對(duì)應(yīng)的特征根占方差貢獻(xiàn)率為：

式中：λi為第i個(gè)主成分的方差。一般取累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)到80%以上少數(shù)幾個(gè)主成分，就可以代表原來(lái)多個(gè)指標(biāo)的絕大部分信息，就以少數(shù)的k個(gè)主成分作為新的分析指標(biāo)。通過(guò)主成分的載荷量來(lái)分析主成分所概括的原始指標(biāo)的信息，進(jìn)而對(duì)主成分做出解釋并命名。由主成分載荷矩陣得：

式中：fi為第i個(gè)主成分的得分，lij為第i個(gè)主成分對(duì)第j個(gè)分析指標(biāo)的載荷量，xj為第j個(gè)分析指標(biāo)值。若以gi為主成分得分的權(quán)重系數(shù)，則：

式中：Fi為第i個(gè)省區(qū)的加權(quán)指數(shù)，即主成分綜合得分。根據(jù)k個(gè)省區(qū)主成分綜合得分Fi值的大小，采用系統(tǒng)聚類分析的方法，可對(duì)多個(gè)省區(qū)進(jìn)行分類。

結(jié)果與分析

1.主成分提取

根據(jù)《2014中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》和《2013中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》提供的數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS軟件對(duì)18個(gè)二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行主成分分析，得到主成分特征根及方差貢獻(xiàn)率，如表2所示。

表2　特征根與方差貢獻(xiàn)率

由表2可見，前5個(gè)主成分的累積方差貢獻(xiàn)率已經(jīng)達(dá)到了80%以上，說(shuō)明這5個(gè)主成分綜合指標(biāo)足以代表18個(gè)原始指標(biāo)的絕大部分信息，可以用提取出的這5個(gè)主成分作為中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平的綜合分析指標(biāo)。利用各主成分得分，以各主成分的貢獻(xiàn)率占累計(jì)貢獻(xiàn)率的比重作為權(quán)重，通過(guò)公式（3）計(jì)算出各地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平綜合得分（以0為平均的相對(duì)值）。結(jié)果表明，北京綜合得分最高，1.93分，上海、浙江、天津分別為0.76、0.76和0.58分。最后7個(gè)省區(qū)福建、湖南、廣西、云南、江西、貴州和西藏分別為-0.51、-0.51、-0.55、-0.62、-0.72、-0.77和-1.47分。

2.聚類分析

在主成分分析的基礎(chǔ)上，可將主成分綜合得分作為聚類變量，進(jìn)行分層聚類分析來(lái)劃分中國(guó)各省區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平等級(jí)。本文采用最短距離聚類，選擇歐氏距離，得到聚類分析譜系圖（圖1），在圖1的刻度5處下切，可把31個(gè)省區(qū)劃分為5個(gè)類型，參照主成分綜合得分順序，從而將中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平由高到低區(qū)分為五個(gè)層次。第一層次包括北京，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平高，特別是人均衛(wèi)生總費(fèi)用4841.3元、千人衛(wèi)生技術(shù)人數(shù)16人、農(nóng)村人均醫(yī)療保健總支出1035.2元，分別遠(yuǎn)高于全國(guó)平均數(shù)1917.5元、6人、464元。然而，萬(wàn)人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)和萬(wàn)人衛(wèi)生室數(shù)分別排在了全國(guó)的倒數(shù)第6和倒數(shù)第3位。第二層次包括上海、浙江、天津3個(gè)省區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平較高。特別是上海的人均預(yù)期壽命在全國(guó)最高，80.3歲，人均衛(wèi)生總費(fèi)用3962.8元，僅次于北京，天津的人均地區(qū)生產(chǎn)總值在全國(guó)最高，為99607元，而社區(qū)衛(wèi)生站服務(wù)人次比例在全國(guó)倒數(shù)前3位。第三層次包括內(nèi)蒙古等20個(gè)省區(qū)，屬于醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展中等地區(qū)。第四層次包括福建、湖南、廣西、云南、江西和貴州等6個(gè)省區(qū)。這一層次屬于醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平較低地區(qū)。大多數(shù)指標(biāo)處于全國(guó)中等水平以下。而湖南、江西和貴州的萬(wàn)人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)居于全國(guó)中等水平以上。第五層次包括西藏自治區(qū)。醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平低，萬(wàn)人衛(wèi)生床位數(shù)、城鎮(zhèn)參保比率、社區(qū)衛(wèi)生中心和衛(wèi)生站服務(wù)人次比、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出等指標(biāo)都處于全國(guó)的末位。然而，萬(wàn)人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、萬(wàn)人衛(wèi)生室數(shù)處于全國(guó)首位，人均醫(yī)療救助額和萬(wàn)人衛(wèi)生人員數(shù)分別處于全國(guó)第三和第六位。以上五個(gè)層次在地域分布上呈現(xiàn)出明顯的聚集性（圖2）。

圖1　中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平聚類譜系圖

圖2　中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平地域分布差異圖

中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的5個(gè)層次與各地的自然條件和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有著密切的關(guān)系。醫(yī)療發(fā)展水平最高的第一層次北京是祖國(guó)的首都，區(qū)位條件優(yōu)越，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)達(dá)。第二層次上海、天津是直轄市，浙江是中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)之一，三個(gè)省市的醫(yī)療衛(wèi)生條件都比較好。而第五層次的西藏自治區(qū)處于中國(guó)的高原地形第一階梯，海拔最高，自然條件相對(duì)惡劣，經(jīng)濟(jì)發(fā)展基礎(chǔ)較差。改革開放以來(lái)，隨著西藏經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及國(guó)家對(duì)西藏的大力援助，西藏的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也取得了巨大的進(jìn)步。然而，西藏特殊的地理環(huán)境、文化歷史等因素使得西藏地區(qū)的疾病與內(nèi)地有著顯著差異，同時(shí)這些因素也對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生了較大的影響，使得西藏的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與內(nèi)地產(chǎn)生較大差距［8］。

結(jié)論和建議

通過(guò)主成分分析和聚類分析，對(duì)中國(guó)各省區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果表明，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展存在明顯的區(qū)域不平衡性，可分為5個(gè)層次。對(duì)5個(gè)層次按照高中低劃分，在中國(guó)31個(gè)省區(qū)中，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平高的有北京、上海、浙江和天津4個(gè)地區(qū)；發(fā)展水平中等的地區(qū)有20個(gè)；發(fā)展水平低的有7個(gè)省區(qū)。大體上呈現(xiàn)“兩頭小，中間大”的態(tài)勢(shì)。并呈現(xiàn)明顯的空間集聚效應(yīng)。

針對(duì)中國(guó)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡問題，在堅(jiān)持市場(chǎng)配置資源的基礎(chǔ)上，各級(jí)政府必須通過(guò)立法、監(jiān)管、信息提供和制定規(guī)劃等各種方式發(fā)揮區(qū)域協(xié)調(diào)的主導(dǎo)作用：一是大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)。經(jīng)濟(jì)水平是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展了才有財(cái)力投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。二是中央政府加大經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源投入。全國(guó)統(tǒng)一制定醫(yī)療衛(wèi)生資源配置最低標(biāo)準(zhǔn)，建立基本的社會(huì)醫(yī)療保障體系。三是地方政府調(diào)整衛(wèi)生投入方向，由城市和大醫(yī)院轉(zhuǎn)向農(nóng)村和城市基層衛(wèi)生組織，重點(diǎn)支持城鄉(xiāng)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以及城鄉(xiāng)貧困和弱勢(shì)群體。四是建立政府主導(dǎo)的衛(wèi)生服務(wù)體系，積極推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合配套改革，推行可行的、新型的就醫(yī)模式，從而對(duì)患者進(jìn)行社區(qū)和醫(yī)院的合理分流，解決大醫(yī)院患者擁擠以及衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診不足、衛(wèi)生資源大量閑置等問題。五是政府在提供公共衛(wèi)生籌資的基礎(chǔ)上，采取鼓勵(lì)政策，引導(dǎo)社會(huì)資本參與醫(yī)療衛(wèi)生非基本公共服務(wù)，發(fā)展多種所有制形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足各區(qū)域群眾多層次、多樣化的需求。

參考文獻(xiàn)

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［4］陳昌盛，蔡躍洲.中國(guó)政府公共服務(wù)：體制變遷與地區(qū)綜合評(píng)估.北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，2007

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［6］中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)局.2014中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒.北京：中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2014.

［7］國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).2013中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2013.

［8］西藏醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r調(diào)查與分析.新西藏，2012（6）：31-36.

（責(zé)任編輯：鄧 妍）

*基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：41201151）