腎移植術(shù)后諾卡菌感染1例報(bào)告

湯首俊，朱世凱，楊 鵬，狄文佳，冉 清，楊洪吉

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院器官移植中心，四川 成都 610072)

腎移植術(shù)后諾卡菌感染1例報(bào)告

湯首俊，朱世凱△，楊 鵬，狄文佳，冉 清，楊洪吉

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院器官移植中心，四川 成都 610072)

患者，男，37歲，因“腎移植術(shù)后4月余，發(fā)現(xiàn)腹部包塊10余天”于2015年8月27日入院。12天前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹部脹痛不適，自訴服“胃藥”后未見明顯緩解。10天前于劍突下可捫及一大小約6.0 cm的腹部包塊，觸痛明顯，質(zhì)稍硬，活動(dòng)度差，與周圍組織分界不明顯；次日患者出現(xiàn)惡心嘔吐后呈昏迷癥狀，門診平掃CT可見肝左葉前方軟組織結(jié)節(jié)影，邊界不清，懷疑感染性病變(見圖A)，遂收入我中心進(jìn)一步診治。既往史：患者腎移植術(shù)后有養(yǎng)殖大量雞、鴨等家禽，半月前左側(cè)額頂部捫及直徑約3.0 cm的包塊伴反復(fù)頭痛，手術(shù)切除后緩解，未行頭顱CT或病理等檢查。入院血常規(guī)：WBC：17.6×109/L，RBC：6.0×1012/L，NEU：15.488×109/L，LYM：0.792×109/L。血沉：64 mm/h。肝腎功：Cr：70.9 μmol/L，ALT：20U/L，TBIL：13.2 μmol/L。降鈣素原及1-3-β-葡聚糖值在正常范圍內(nèi)。胸部CT提示右肺上葉尖段片狀軟組織影，其內(nèi)見含氣支氣管征。移植腎彩超：移植腎血流灌注良好，實(shí)質(zhì)稍增強(qiáng)。查體：劍突下可捫及約6.0 cm的包塊，觸痛明顯，質(zhì)稍硬，活動(dòng)度差，輕度肌緊張。左側(cè)移植腎區(qū)稍膨隆，可見一長約12 cm斜形手術(shù)瘢痕；移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無浮腫。

入院后予以頭孢哌酮舒巴坦鈉2.5 g bid靜脈滴注 抗感染治療1周后，因效果不佳改為莫西沙星0.4 g qd+替硝唑0.8 g qd靜脈滴注聯(lián)合抗感染。2015年9月6日在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮上腹壁包塊穿刺引流，穿刺抽出約15 ml棕褐色膿性液體，細(xì)菌培養(yǎng)提示星型諾卡菌。加用復(fù)方磺胺甲惡唑片1.92 g q6 h口服繼續(xù)抗感染。2015年9月8日患者開始出現(xiàn)反復(fù)劇烈頭痛，每次持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘不等，伴噴射樣嘔吐，以進(jìn)食后為甚。行頭顱磁共振提示右側(cè)小腦半球及小腦蚓部異常信號(hào)影，較大者最大層面約3.5 cm×3.0 cm，其邊緣可見較厚囊壁，第四側(cè)腦室受壓變窄，考慮為腦膿腫(見圖B，C，a，b，c)。2015年9月11日行床旁腰椎穿刺檢查，提示顱內(nèi)高壓，腦脊液生化檢查未見明顯異常。后改抗生素為頭孢曲松鈉2 g q12 h靜脈滴注+青霉素鈉800萬u q12 h+復(fù)方磺胺甲惡唑片1.92 g q6 h口服三聯(lián)抗感染，2015年9月26日患者顱內(nèi)高壓癥狀明顯加重，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽咯痰等癥狀，血常規(guī)提示白細(xì)胞9.86×109/L，中性粒細(xì)胞82.1%。最終，患者在住院1月后因諾卡菌感染所致顱內(nèi)重度感染而死亡。

討論 諾卡菌(Neinuoka)為機(jī)會(huì)性致病菌，感染引起的主要病理表現(xiàn)為化膿性改變，其起病隱匿，臨床癥狀無特異性，病原學(xué)檢查是診斷諾卡菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，?？蓮哪撃[穿刺液、支氣管肺泡灌洗液、痰液、胸水及肺組織等標(biāo)本中分離培養(yǎng)該細(xì)菌[1]，而鮮有從血液中分離出本菌的報(bào)道。目前臨床上已有通過分子生物學(xué)方法早期快速檢測(cè)諾卡菌的方法，如多重PCR、Taqman探針 Real-time PCR[2]、16 S rDNA[3]等在12 h內(nèi)可快速精確地完成諾卡菌的檢測(cè)。腎移植患者長期處于免疫抑制狀態(tài)，白介素12和γ-干擾素的缺失使感染機(jī)會(huì)大大增加，致使細(xì)菌感染后較快在體內(nèi)發(fā)展播散，可導(dǎo)致菌血癥、敗血癥、器官衰竭等，死亡率極高[4]。腎移植術(shù)后患者常伴多重耐藥并使用某些特定的具腎毒性的藥物，如出現(xiàn)多部位諾卡菌感染，預(yù)后極差[5]。因此，早診斷、早期外科干預(yù)輔以內(nèi)科用藥是本病的治療關(guān)鍵。諾卡菌感染治療首選磺胺類藥物，其他藥物包括阿米卡星、四環(huán)素、亞胺培南、三代頭孢等也有一定的療效[6]。局部皮膚感染者經(jīng)過1～3個(gè)月后即可達(dá)到較好的療效；腎移植術(shù)后并發(fā)肺部及顱腦或其他組織器官的抗感染治療需持續(xù)12個(gè)月或更長時(shí)間[7]。

腎移植術(shù)后第80～130天是機(jī)體免疫抑制最嚴(yán)重且最易導(dǎo)致各種感染的時(shí)期[8]，本例患者為腎移植術(shù)后4月余，長期規(guī)律服用抗排斥藥物，自身免疫力低下；移植術(shù)后常參加田間勞作，還養(yǎng)殖大量雞、鴨等家禽。本病發(fā)病多以化膿性炎癥改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，累及腹壁形成皮下膿腫，經(jīng)血行播散致大腦引起腦膿腫[9]，在肺部引起的病損多為支氣管肺炎、肺膿腫等[10]?；颊呷朐簳r(shí)以腹部包塊為主要表現(xiàn)，經(jīng)穿刺引流液培養(yǎng)證實(shí)為諾卡菌感染引起的腹壁下膿腫?；颊呷朐呵鞍朐掠蓄^部表皮膿腫病史，未得到重視。而后由于患者出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐等顱內(nèi)高壓的癥狀，核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)3.5 cm ×3.0 cm大小囊腫，感染性病變可能性大，考慮腦膿腫。結(jié)合腹壁下膿腫的培養(yǎng)結(jié)果，基本確定諾卡菌感染引起的顱內(nèi)膿腫形成。然而本例患者胸部CT提示右肺上葉尖段片狀軟組織影，進(jìn)一步的檢查基本排除肺結(jié)核的可能。諾卡菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病較為罕見，無特異性臨床表現(xiàn)，極易誤診漏診。國內(nèi)報(bào)道經(jīng)治療的患者病死率為30%～50%，而肺部諾卡菌感染合并腦膿腫病死率最高可達(dá)90%，未經(jīng)治療的諾卡菌病病死率為100%。本例腎移植術(shù)后患者諾卡菌感染累及肺部、皮下及顱腦，最終死于顱內(nèi)重度感染。

圖1 腹部CT a.入院時(shí)；b.入院后 圖2.頭顱磁共振矢狀面 a.入院時(shí)；b.入院后期 圖3 頭顱磁共振冠狀面 a.入院時(shí)；b.入院后期

總之，對(duì)于腎移植術(shù)后患者，臨床醫(yī)生尤應(yīng)對(duì)各種罕見的細(xì)菌感染時(shí)刻警惕，并根據(jù)患者生活習(xí)慣、一般情況、感染部位、相關(guān)檢查等及早做出判斷并予以經(jīng)驗(yàn)性治療，以控制病情及促進(jìn)預(yù)后。一旦確診為諾卡菌感染，盡早予以可能感染部位對(duì)癥治療。特殊的是對(duì)于腎移植術(shù)后患者，具體方案的選用要根據(jù)移植腎功能、感染嚴(yán)重程度、病灶部位、機(jī)體免疫狀況、藥物腎毒性等因素綜合考慮。本病的預(yù)后與診療是否及時(shí)、患者免疫狀況、是否有顱腦等血流播散密切相關(guān)。雖然有學(xué)者通過多重PCR、Taqman探針 Real-time PCR、16 S rDNA等分子生物學(xué)技術(shù)來早期診斷諾卡菌[2，3]，但當(dāng)前在臨床上的應(yīng)用還有諸多限制，仍需進(jìn)一步的探索與簡(jiǎn)化相關(guān)技術(shù)以適用于該疾病。

[1] 沈定樹，周雪艷.諾卡菌屬的分類與實(shí)驗(yàn)室檢查[J].臨床檢驗(yàn)雜志，2010，28(1)：57-58.

[2] 孫渭歌，侯雪新，徐帥，等.快速鑒定諾卡菌的多重聚合酶鏈反應(yīng)的建立[J].微生物與感染，2014，9(2)：107-111.

[3] 李路茜，張媛媛，劉海燦，等.16 S rDNA序列在諾卡菌菌種鑒定中的價(jià)值研究[J].中國人獸共患病學(xué)報(bào)，2015，31(11)：1017-1022.

[4] Sec KD，Arikan S，Haberal M，等.腎移植患者伴紅色發(fā)癬菌合并播散性諾卡菌感染引起的深部皮膚真菌病1例[J].世界核心醫(yī)學(xué)期刊文摘(皮膚病學(xué)分冊(cè))，2005，1(3)：22.

[5] Biglarnia AR，Wadstrom J，Tufveson G，et al.Pulmonary nocardiosis with brain abscess in a sensitized kidney transplant recipient with a history of repeated graft loss and HLA-antibody depletion treatment--a case report[J].Ups J Med Sci，2008，113(1)：111-116.

[6] 孟瑩，李旭，佟萬成，等.利奈唑胺治療播散性諾卡菌感染文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(5)：890-891.

[7] Hoogeveen M，Brouwer RE，Bernards AS，et al.Nocardiosis，an important opportunistic infection[J].Ned Tijdschr Geneeskd，2010，154：1177.

[8] 陳江華.應(yīng)重視腎移植術(shù)后早期肺部感染的預(yù)防[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17 (1)：45-46.

[9] Lee SH，Sung H，Lee S，et al.The first report of disseminated Nocardia concava infection，in an immunocompromised patient，in South Korea[J].J Infect Chemother，2012，18(5)：764-766.

[10]戴望春，曾慶思，周嘉璇，等.肺諾卡菌病胸部CT特征[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2015，31(7)：1049-1052.

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：81402029)

R617

D

1672-6170(2016)03-0186-02

2016-01-20；

2016-02-01)

△通訊作者