硬膜外與靜脈芬太尼自控鎮(zhèn)痛在二次剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用的比較

韋曉東，周朝明，楊元山，張生職

硬膜外與靜脈芬太尼自控鎮(zhèn)痛在二次剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用的比較

韋曉東，周朝明*，楊元山，張生職

廣西橫縣人民醫(yī)院，廣西 橫縣 530300

[摘要]目的比較硬膜外與靜脈使用芬太尼自控鎮(zhèn)痛在二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。方法選擇2014年1月至2015年8月二次足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦93例，年齡25～35歲，體重指數(shù)(BMI) 18.0～25.0 kg/m2。將其分為硬膜外自控鎮(zhèn)痛組(PCEA組)和靜脈自控鎮(zhèn)痛組(PCIA組)。均使用芬太尼作為鎮(zhèn)痛藥物，觀察術(shù)后48 h內(nèi)的疼痛評分、血壓變化、術(shù)后下肢麻木及惡心嘔吐等不良反應(yīng)。結(jié)果與PCIA組比較，PCEA組的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較低，但導(dǎo)尿管停留時間較長(P<0.05)，下肢麻木的發(fā)生率較高，兩組收縮壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但舒張壓無明顯差異(P>0.05)。兩組產(chǎn)婦主觀鎮(zhèn)痛舒適度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)CEA用于再次剖宮產(chǎn)術(shù)后除可以獲得良好的鎮(zhèn)痛效果外，還可以減少術(shù)后惡心嘔吐，有利于患者產(chǎn)后恢復(fù)。但需要密切關(guān)注產(chǎn)婦血壓波動及下肢麻木的風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞]硬膜外麻醉；靜脈麻醉；芬太尼；二次剖宮產(chǎn)術(shù)

0引言

隨著二胎政策的開放，再次剖宮產(chǎn)人數(shù)增加，且產(chǎn)后選擇自控鎮(zhèn)痛的人數(shù)增加。但對于再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦而言，由于本身可能存在恢復(fù)慢及疼痛程度高等一系列問題，鎮(zhèn)痛模式要求也需要慎重選擇。因此，筆者對我院應(yīng)用硬膜外與靜脈使用芬太尼自控鎮(zhèn)痛的再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行臨床比較研究，旨在為產(chǎn)婦提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。

1資料與方法

1.1一般資料與分組本研究經(jīng)過我院倫理學(xué)委員會審批通過，并與產(chǎn)婦簽署知情同意書。選擇我院2014年1月至2015年8月二次剖宮產(chǎn)者93例。所有產(chǎn)婦需要滿足以下條件：足月，胎兒情況良好，距離首次剖宮產(chǎn)2～5年。產(chǎn)婦年齡25～35歲，BMI 18.0～25.0 kg/m2。排除產(chǎn)婦標(biāo)準(zhǔn)：胎兒異常；存在心肺疾??；存在硬膜外禁忌證；藥物依賴與過敏；精神異常等。按照術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式選擇分為PCEA組和PCIA組。

1.2鎮(zhèn)痛方案本研究均使用一次性鎮(zhèn)痛泵，容量100 mL，負(fù)荷劑量2 mL/h，單次PCA追加量為0.5 mL，間隔15 min追加1次。術(shù)后使用48 h。配方：PCEA組：芬太尼0.2 mg+氟哌利多2.5 mg+生理鹽水，配成100 mL體系；PCIA組：芬太尼1.0 mg+氟哌利多2.5 mg+生理鹽水，配成100 mL體系。所有產(chǎn)婦均使用腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行手術(shù)，待產(chǎn)婦結(jié)束手術(shù)后即立刻接入鎮(zhèn)痛泵，并開始記錄時間。

1.3觀察指標(biāo)鎮(zhèn)痛泵接入即刻(T0)、4 h (T1)、8 h (T2)、12 h (T3)、24 h (T4)、48 h (T5)進(jìn)行產(chǎn)婦訪視，記錄VAS評分(0分無痛，10分為劇烈疼痛)。觀察血壓變化、詢問下肢麻木及惡心嘔吐情況。

2結(jié)果

2.1患者一般情況PCEA組和PCIA組分別排除3、5例患者，實際納入研究分別為45、40例。兩組產(chǎn)婦年齡、孕期、BMI和兩次手術(shù)間隔時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)

表1　兩組產(chǎn)婦一般情況(例)

2.2兩組VAS評分比較不同時間點進(jìn)行兩組VAS評分，兩組產(chǎn)婦各個時間點VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

圖1　不同時間點VAS評分變化比較

2.3兩組不同時間點的收縮壓及舒張壓變化見圖2。

2.4并發(fā)癥PCEA組導(dǎo)尿后帶管時間較長，且術(shù)后下肢麻木例數(shù)多于PCIA組。見表2。

圖2　兩組不同時間點的收縮壓及舒張壓變化情況

表2　兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較(例)

注：與PCIA組比較，*P<0.05

3討論

再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦因原手術(shù)切口形成瘢痕，盆腔內(nèi)臟器黏連較重，外科醫(yī)師手術(shù)操作帶來的難度增加，不管選擇何種手術(shù)方式，所帶來的心理生理疼痛都會較初次人工分娩嚴(yán)重[1]。由于產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時大部分所選擇的麻醉方式是椎管內(nèi)麻醉，為后期PCEA提供了方便，相比PCIA而言，使用的藥物劑量更少，經(jīng)濟(jì)成本更低，但護(hù)理較為麻煩。本研究對比PCEA與PCIA兩種鎮(zhèn)痛方式對產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)，結(jié)果提示：二者在二次剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果上相當(dāng)，產(chǎn)婦均能獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度；相對PCIA而言，PCEA對產(chǎn)婦收縮壓抑制較大，由于本研究使用的藥物濃度較低，未出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，這提示在鎮(zhèn)痛藥物濃度配制時要注意。

本研究使用芬太尼藥物鎮(zhèn)痛，最終PCEA與PCIA的效果和舒適度都較好，但機(jī)制略有不同，PCEA可能是因為小劑量的阿片類藥物在脊髓后角直接激動了其受體，因而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果；PCIA靜脈使用較大量的芬太尼，在體內(nèi)的作用過程十分復(fù)雜，需要與血清蛋白結(jié)合后，穿透血腦屏障[2-3]，然后在中樞神經(jīng)系統(tǒng)與抑制性G蛋白偶聯(lián)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[4]。 既往研究提示，相對PCIA而言，PCEA使用芬太尼會使產(chǎn)婦更加不易泌乳[5]，因而針對產(chǎn)后患者，不僅需要從鎮(zhèn)痛效果及舒適度方面考慮，還應(yīng)密切關(guān)注分娩帶來的激素和內(nèi)分泌變化，后者會提高惡心、嘔吐等術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的發(fā)生率，造成術(shù)后康復(fù)緩慢。徐紅等[6]認(rèn)為，其機(jī)制可能是產(chǎn)婦術(shù)后體內(nèi)的酚胺類物質(zhì)釋放增多，抑制催乳激素分泌，使乳汁分泌量減少，疼痛刺激使產(chǎn)婦出現(xiàn)失眠、焦慮，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的情緒和休息，延緩產(chǎn)后恢復(fù)，不利于母子健康。劉彩蘭等[7]在研究分娩鎮(zhèn)痛中藥物對產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)影響的研究中認(rèn)為，硬膜外鎮(zhèn)痛會對較長期的泌乳產(chǎn)生一定的影響，但未涉及藥物劑量變化對泌乳影響的研究。

邱小弟等[8]在研究地佐辛復(fù)合布比卡因用于硬膜外產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛的實驗發(fā)現(xiàn)，PCEA鎮(zhèn)痛并不會增加術(shù)后惡心嘔吐，這與本研究相吻合。但是本試驗數(shù)據(jù)提示，與PCIA組比較，PCEA組收縮壓會有一定抑制(P<0.05)，但還是在安全范圍內(nèi)(SBP>90 mmHg)，這可能與PCEA對心血管系統(tǒng)有抑制作用有關(guān)。同時，PCEA可能會增加術(shù)后下肢麻木的比例，這可能與PCEA鎮(zhèn)痛護(hù)理過程較為繁瑣，給產(chǎn)婦帶來心理壓力，未能及時自主下床活動有關(guān)。在對產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛影響因素的一項多因素研究中，提示產(chǎn)婦是否選擇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不僅受疼痛程度和身體因素的影響，還受心理、社會因素的影響。完善的鎮(zhèn)痛技術(shù)、有效的宣傳方式、合理的收費標(biāo)準(zhǔn)可以使更多產(chǎn)婦享受到分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)[9]。所以再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛方式應(yīng)因人而異，綜合考慮。

總之，本研究證實，相比PCIA而言，PCEA用于再次剖宮產(chǎn)術(shù)后不僅能獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，還可以降低惡心嘔吐的發(fā)生率，有利于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)。但也需要密切關(guān)注其帶來的收縮壓波動、長時間導(dǎo)尿管及下肢麻木的風(fēng)險。作為醫(yī)療主體，應(yīng)當(dāng)合理選擇PCEA和PCIA模式，做好產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛服務(wù)的同時，還應(yīng)當(dāng)多關(guān)注產(chǎn)婦心理教育，讓其更合理地度過術(shù)后鎮(zhèn)痛期。

參考文獻(xiàn)：

[1]葉良德,湯國平,朱萍華,等.不同椎管內(nèi)麻醉在再次剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用比較[J].江西醫(yī)藥,2013(12):1268-1270.

[2]Niesters M,Dahan A.Pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations for NMDA receptor antagonists in the treatment of chronic neuropathic pain[J].Expert Opini Drug Met,2012,8(11):1409-1417.

[3]Feenstra P,Brunsteiner M,Khinast J.Prediction of drug-packaging interactions via molecular dynamics (MD) simulations[J].Int J Pharm,2012,431(1-2):26-32.

[4]Tsai RY,Tai YH,Tzeng JI,et al.Ultra-low dose naloxone restores the antinociceptive effect of morphine in pertussis toxin-treated rats by reversing the coupling of mu-opioid receptors from Gs-protein to coupling to Gi-protein[J].Neuroscience,2009,164(2):435-443.

[5]Lotsch J,Walter C,Parnham MJ,et al.Pharmacokinetics of non-intravenous formulations of fentanyl[J].Clin Pharmacokinet,2013,52(1):23-36.

[6]李波云,張建峰.剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦泌乳功能影響的研究進(jìn)展[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2013,3:396-399.

[7]劉彩蘭,王晶,宋成文,等.分娩鎮(zhèn)痛藥物對產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的影響[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2015,7:531-533.

[8]王紅薇,童雷,于成濤,等.術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛對老年高血壓患者全髖置換術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,6:540-542.

[9]羅寶蓉,吳優(yōu),王雷,等.影響產(chǎn)婦選擇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的因素分析[J].中國婦幼保健,2010,4:478-480.

Comparison of epidural with intravenous fentanyl for patient-controlled analgesia after second cesarean section

WEI Xiao-dong,ZHOU Chao-ming*,YANG Yuan-shan,ZHANG Sheng-zhi

(The People′s Hospital of Heng County,Guangxi 530300,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the analgesic efficacy and adverse effects of patient-controlled epidural analgesia (PCEA) and patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) in repeated cesarean section. MethodsNinety-three patients who received repeated cesarean section aged 25～35 years with BMI 18.0～25.0 kg/m2 from January 2014 to August 2015 were included in the study. The patients were divided into PCEA group and PCIA group. The analgesic scores,blood pressure fluctuations,leg numbness and nausea and vomiting were assessed within 48 h after operation. ResultsCompared with PCIA group,the incidence of postoperative nausea and vomiting was lower in PCEA group (P<0.05),and the incidence of leg numbness,duration of catheter stay and hemorrhage were higher (P<0.05). There was significant difference in systolic blood pressure between the two groups (P<0.05),while no significant difference was observed in diastolic blood pressure and subjective level of comfort (P>0.05). ConclusionPCEA for repeated cesarean section not only has a good analgesic efficacy,but also reduces the postoperative hemorrhage which is good recovery of postpartum patients. However,the risk of blood pressure fluctuation,postpone catheter stay and leg numbness should be paid close attention to .

Key words：Epidural analgesia;Intravenous analgesia;Fentanyl;Repeated cesarean section

收稿日期：2015-09-16

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201605033