連續(xù)性腎臟替代治療對嚴(yán)重膿毒血癥的救治療效*

王　揚(yáng)，陳　軍，詹　英

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科/中心ICU　215000)

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連續(xù)性腎臟替代治療對嚴(yán)重膿毒血癥的救治療效*

王揚(yáng)，陳軍，詹英

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科/中心ICU215000)

[摘要]目的觀察連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)嚴(yán)重膿毒血癥的療效。方法選擇嚴(yán)重膿毒血癥患者22例，以行CRRT 的患者作為治療組(n=11)，同期未行CRRT 而行常規(guī)治療的患者作為對照組(n=11)。兩組均動態(tài)觀察患者治療前后乳酸、降鈣素原、氧合指數(shù)、尿量等的變化，比較兩組療效及病死率。結(jié)果兩組患者疾病嚴(yán)重程度(APACHE Ⅱ評分)及器官衰竭水平(SOFA評分)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組短期內(nèi)乳酸、降鈣素原的下降，氧合指數(shù)的改善及尿量恢復(fù)均明顯優(yōu)于對照組，急性期(7 d)病死率為9.1%，明顯低于對照組(36.4%)；但呼吸機(jī)使用時間、腎功能恢復(fù)情況及總體生存率等長期預(yù)后指標(biāo)兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論CRRT可提高嚴(yán)重膿毒血癥患者急性期搶救成功率，為原發(fā)病的治療創(chuàng)造條件，但對長期預(yù)后影響不大。

[關(guān)鍵詞]嚴(yán)重膿毒血癥；連續(xù)性腎臟替代治療；急性腎功能損傷

膿毒血癥是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者死亡的常見原因之一，而嚴(yán)重膿毒血癥患者多存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定，合并急性腎損傷、急性呼吸窘迫綜合征等多臟器功能損害，病死率達(dá)68.7%，明顯高于無臟器損傷的膿毒癥患者[1]。隨著重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展，床旁連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)的應(yīng)用日趨成熟，但CRRT對嚴(yán)重膿毒血癥患者的搶救究竟扮演怎樣的角色目前存在諸多爭議[2]。為此，筆者對本院2014年1～12月嚴(yán)重膿毒癥患者行CRRT治療情況總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院中心ICU 2014年1～12 月住院的嚴(yán)重膿毒血癥患者22例，男19例，女3例，年齡36～101 歲，平均(66.64±16.93)歲。其中在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，11例行CRRT(治療組)，11例未行CRRT(對照組)。兩組患者嚴(yán)重膿毒血癥感染源見表1，疾病嚴(yán)重程度(APACHEⅡ評分)及器官衰竭水平(SOFA評分)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡大于18 歲；(2)膿毒血癥符合ACCP/SCCM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)APACHE Ⅱ評分均大于15分；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡小于18歲；(2)入院時肌酐大于707 μmol/L及規(guī)律透析者。

表1　兩組患者嚴(yán)重膿毒血癥感染源比較(n)

表2　兩組患者年齡、APACHEⅡ評分及SOFA評分比較

1.2方法兩組均采用嚴(yán)重膿毒血癥的常規(guī)治療，包括廣譜抗生素應(yīng)用、早期液體復(fù)蘇、免疫調(diào)理、營養(yǎng)支持治療等。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用Prisma Flex系統(tǒng)(瑞典Gambro公司)進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療，濾器為磺化聚丙烯腈膜(AN69M100，瑞典Gambro公司)，經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈按Seldinger 方法置入雙腔靜脈導(dǎo)管，建立體外循環(huán)，采用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)模式，血流速度150～250 mL/min，治療劑量45 mL/(kg·h)，跨膜壓大于250 mm Hg 時更換管路和濾器，或24 h更換管路和濾器?？鼓齽└鶕?jù)患者有無出血及出凝血時間、血小板水平選擇普通肝素、枸櫞酸鈉或無肝素抗凝。檢測乳酸清除率，降鈣素原(PCT)水平，血管活性藥物使用時間，治療前后氧合指數(shù)，腎功能指標(biāo)(尿量，肌酐)，預(yù)測病死率(APACHE Ⅱ和SOFA系統(tǒng)預(yù)測)，住院病死率。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后動脈血乳酸的變化及血管活性藥物使用情況治療前兩組患者動脈血乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨著CRRT治療逐漸恢復(fù)正常，其6 h清除率及24 h清除率與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時治療組血管活性藥物使用時間較對照組明顯縮短，見表3。

表3　兩組患者乳酸變化及血管活性藥物使用情況比較

2.2兩組患者治療前后PCT水平比較治療前治療組PCT水平略高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療72 h后，治療組PCT下降較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4　兩組患者PCT水平比較

2.3氧合指數(shù)及呼吸機(jī)使用情況治療前兩組患者氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，24 h后治療組氧合指數(shù)改善情況明顯好于對照組(P<0.05)，但72 h改善情況兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者呼吸機(jī)使用時間大于7 d均各有10例，見表5。

表5　兩組患者氧合指數(shù)變化情況比較±s)

2.4腎功能改善情況治療前治療組11例均伴有不同程度急性腎功能損傷，根據(jù)AKIN分期Ⅰ期2例、Ⅱ期2例、Ⅲ期7例，經(jīng)CRRT后其中Ⅰ期、Ⅱ期患者尿量均能恢復(fù)至大于1 mL/(kg·h)，Ⅲ期中3例尿量恢復(fù)，但腎功能完全恢復(fù)者僅為Ⅰ期的2例患者。對照組有8例治療前伴有急性腎功能損傷，其中AKIN Ⅰ期3例、Ⅱ期3例、Ⅲ期2例，其中2例AKIN Ⅰ期患者腎功能完全恢復(fù)，其余腎功能完全喪失或死亡，另有2例治療過程中出現(xiàn)進(jìn)行性的急性腎功能損傷，最后腎功能均完全喪失或死亡。

2.5住院病死率比較治療組7 d病死率為9.09%，明顯低于對照組的36.36%(P<0.05)；28 d病死率治療組45.45%，明顯低于預(yù)測死亡率74.2%(P<0.05)；而對照組28 d病死率63.64%，與其預(yù)測死亡率63.88%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

嚴(yán)重膿毒血癥患者多伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定、多臟器功能損傷，尤其伴有急性腎損傷及急性肺損傷，CRRT可以緩慢、持續(xù)、等滲地清除過多的水分、炎癥介質(zhì)及毒素，維持內(nèi)環(huán)境平衡，為嚴(yán)重膿毒血癥患者的搶救治療增加了一個重要的砝碼[3-4]。

本研究中發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒血癥患者CRRT對其血流動力學(xué)的穩(wěn)定(血管活性藥物用量的減少)、組織灌注的改善(乳酸的清除)、呼吸的平穩(wěn)(氧合指數(shù)的改善)、內(nèi)毒素的清除(PCT的下降)、腎功能的修復(fù)(尿量的恢復(fù))及短期病死率的降低起著重要的作用[5]。但與此同時也發(fā)現(xiàn)了，CRRT對該類患者長期生存率、呼吸機(jī)使用時間、長期腎功能的恢復(fù)并未擁有醫(yī)務(wù)工作者以往所期待的結(jié)果[6]。這是否和CRRT上機(jī)時機(jī)、模式及治療劑量的選擇有關(guān)，還需要進(jìn)一步研究和探討[7-9]。

綜上所述，CRRT只是嚴(yán)重膿毒血癥綜合治療中的一個輔助手段，不能過分貶低或盲目的夸大其效應(yīng)。它可以延緩嚴(yán)重膿毒血癥患者疾病的快速進(jìn)展，為抗生素的起效、外科的干預(yù)、原發(fā)病的治療提供更多的時機(jī)與條件。但與此同時亦不能忽視CRRT對藥物濃度[10]、營養(yǎng)丟失[11]、凝血功能的影響，而這些也會影響膿毒血癥長期預(yù)后，還需要進(jìn)一步去關(guān)注和研究。

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doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.021

* 基金項(xiàng)目：江蘇省蘇州市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(SYS201336)。

作者簡介：王揚(yáng)(1982-)，碩士，主治醫(yī)師/講師，主要從事重癥感染、血液凈化方面的研究。

[中圖分類號]R631

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)08-1070-02

(收稿日期：2015-09-16修回日期：2015-12-23)