急診檢驗報告周轉(zhuǎn)時間的實時監(jiān)控及持續(xù)改進

黎海生，熊林怡，張鴻偉，尹利民，胡大春

(云南省昆明市第一人民醫(yī)院檢驗科　650011)

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急診檢驗報告周轉(zhuǎn)時間的實時監(jiān)控及持續(xù)改進

黎海生，熊林怡，張鴻偉，尹利民，胡大春△

(云南省昆明市第一人民醫(yī)院檢驗科650011)

報告周轉(zhuǎn)時間(turnaroud time，TAT)，也稱為結(jié)果回報時間，是指從臨床醫(yī)生開出檢驗申請單到接收到報告之間的時間[1]。及時的檢驗報告不僅可以使患者盡快得到診治，而且在危急的情況下甚至可以幫助臨床醫(yī)生挽救患者的生命[2-3]。因此，臨床醫(yī)生和患者在關(guān)注檢驗結(jié)果的可靠性的同時更關(guān)注檢驗結(jié)果的時效性[4-6]。由于TAT包括從提出檢驗申請、樣本采集、樣本運輸、樣本接收、檢驗、報告審核、報告打印、報告發(fā)放與簽收等各環(huán)節(jié)所占時間，參與部門和人員較多，涉及面廣，管理難度大，提速效果常常難以達到預(yù)期。如何盡可能縮短TAT，最大限度地滿足臨床需求成為當前臨床實驗室需要解決的重要議題。要解決這一問題，各家醫(yī)院依據(jù)自身的特點，有各自的措施，其提速效果不盡相同。本檢驗科利用醫(yī)院已有的信息系統(tǒng)，對急診檢驗服務(wù)中，“貢獻”TAT的重要環(huán)節(jié)進行實時監(jiān)控與不斷改進，3年來取得了長足進步，現(xiàn)報道如下。

1監(jiān)控環(huán)節(jié)與方法

1.1TAT監(jiān)控環(huán)節(jié)樣本接收、樣本檢驗與復(fù)檢、報告審核。

1.2監(jiān)控所采用的信息系統(tǒng)上海新和實驗室信息管理系統(tǒng)(LIS)。

1.3急診檢驗檢測系統(tǒng)(1)Siemens Dimension RXL MAX生化分析儀及原裝配套試劑；(2)Roche cobas e 411電化學(xué)發(fā)光分析儀及原裝配套試劑；(3)STA-Compact全自動血凝儀及原裝配套試劑；(4)Sysmex XT-4000i血細胞分析儀及原裝配套試劑；(5)Roche cobas b 221 血氣分析儀及原裝配套試劑；(6)Uritest-500B尿液分析儀及配套試劑。所有檢測系統(tǒng)與LIS連網(wǎng)，24 h開機。

1.4被監(jiān)控的急診檢驗項目尿素(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、葡萄糖(GLU)、Na+、K+、Cl-、總鈣(Ca)、鎂(Mg)、無機磷(P)、總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、堿性磷酸酶(ALP)、L-γ-谷氨?；D(zhuǎn)換酶(GGT)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶(AST)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、淀粉酶(AMY)、脂肪酶(LIP)、擬膽堿酯酶(PChE)、血漿氨(AMON)、血漿乳酸(La)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、超敏心肌鈣蛋白T(hs-cTnT)、肌紅蛋白(MYO)、肌酸激酶心肌同工酶(CK-MB)、游離人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-HCG)、孕酮(PROG)、降鈣素原(PCT)、凝血4項、血細胞分析項目、尿液分析項目、糞便常規(guī)項目、血氣分析項目等

1.5急診檢驗室人力資源配備與崗位設(shè)置副主任檢驗師1人、主管檢驗師1人、檢驗師4人，共計6人。設(shè)置有門診患者樣本采集崗、住院患者樣本接收崗、血液檢測崗、生化檢測崗、體液檢測崗、報告審核崗等6個工作崗位，以提供本院急診檢驗24 h服務(wù)。

1.6TAT監(jiān)控方法

1.6.1TAT目標值設(shè)置依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》的規(guī)定，在LIS中將急診血細胞分析、急診尿液分析、急診糞便常規(guī)、血氣分析的TAT目標值設(shè)置為小于30 min,急診生化和血凝項目的TAT目標值設(shè)置為小于2 h。

1.6.2TAT預(yù)警時間設(shè)置所有急診檢驗項目TAT預(yù)警時間為報告延遲前30 min，并在LIS中統(tǒng)一設(shè)置。

1.6.3TAT實時監(jiān)控啟用LIS的實時監(jiān)控模塊，使用液晶顯示屏實時滾屏顯示達到預(yù)警時間的檢測樣本編號，提醒檢測者與審核者，預(yù)警報告超時。

1.6.4TAT超時原因?qū)崟r記錄與管理如果發(fā)生急診檢驗報告超時，審核者在LIS中實時記錄其原因，每24小時歸類統(tǒng)計超時原因，次日科室早會公示與警示，并實時整改。

1.7統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用Excel 2010進行數(shù)據(jù)匯總，計算TAT達標率、各超時原因所占構(gòu)成比、急診檢驗樣本送檢時間分布比率、危急值報告率、超時報告率。其中，急診檢驗樣本送檢時間分布比率(%)=(各時段送檢樣本數(shù)/送檢樣本總數(shù))×100%；危急值報告率(%)=(各時段危急值報告數(shù)/各時段送檢樣本數(shù))×100%；超時報告率(%)=(各時段超時報告數(shù)/各時段送檢樣本數(shù))×100%。

2結(jié)果

2.12012～2014年同期37項急診檢驗TAT總達標情況及其變化2014年急診檢驗TAT的達標率連續(xù)9個月(1～9月)都在90%以上，與2012年和2013年同期相比，有明顯提高(表1、圖1)。

圖1　37項急診檢驗2012～2014年同期TAT的總達標率及其變化

2.2急診檢驗報告超時原因2014年1～9月，本院急診檢驗報告共計224 070份，其中，超時10 820份，超時比率為4.83%。超時原因及其構(gòu)成比見表2。其中，主要超時原因為送檢樣本數(shù)量多(占51%)；其次為血細胞分析涂片復(fù)檢(占9%)、原樣本復(fù)檢(占9%)、儀器故障(占9%)；重新采集樣本復(fù)檢也是重要原因之一(占7%)。2014年1～9月，“送檢樣本數(shù)量多”這一主要原因?qū)е碌某瑫r報告呈明顯上升趨勢(圖2)；項目漏檢后補檢、漏審導(dǎo)致的延遲報告呈明顯下降趨勢；重新采集樣本復(fù)檢、原樣本復(fù)檢、儀器故障和信息系統(tǒng)問題有下降趨勢，但存在波動；而血細胞分析涂片復(fù)檢、儀器維護保養(yǎng)、項目校準、添加試劑或耗材等因素導(dǎo)致的延遲報告呈現(xiàn)波動性變化(圖3、4)。

表1　37項急診檢驗2012～2014年同期TAT的總達標率及其變化(%)

表2　2014年1～9月急診檢驗報告超時原因及其構(gòu)成比(%)

圖2　2014年1～9月送檢樣本數(shù)量多導(dǎo)致急診檢驗報告超時情況

圖3　2014年1～9月呈下降趨勢的急診檢驗報告超時原因

2.3急診資源合理應(yīng)用情況分析由于送檢樣本數(shù)量多導(dǎo)致的急診檢驗報告超時為TAT延遲主要原因，且呈上升趨勢，因此，本研究以2014年9月份各時段急診檢驗樣本送檢量、超時報告、危急值報告分布情況為依據(jù)，觀察急診送檢樣本高峰與危急值報告高峰重疊情況，以此評判急診資源合理應(yīng)用情況，如急診送檢樣本高峰與危急值報告高峰重疊，認為急診資源應(yīng)用合理；如不重疊，認為存在過度使用急診資源。結(jié)果：9月份急診檢驗送檢樣本總數(shù)25 525份，其中危急值報告總數(shù)1 156份，占4.53%。急診檢驗樣本送檢時間分布比率、超時報告率和危急值報告率的24 h分布見圖5，結(jié)果顯示，急診檢驗樣本送檢時間分布比率和超時報告率高峰基本重疊，但急診檢驗樣本送檢時間分布比率與危急值報告率高峰并未重疊。

圖4　2014年1～9月呈波動性變化的急診檢驗報告超時原因

圖5　2014年9月各時段急診檢驗樣本送檢量、超時報告、危急值分布情況

3討論

在ISO15189：2012《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認可準則》中，TAT指經(jīng)歷檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的某兩個指定點之間所用的時間。嚴格意義應(yīng)指檢驗申請的提出到臨床簽收報告的時間，但檢驗申請?zhí)岢龊筢t(yī)囑的執(zhí)行、樣本的采集、樣本的運輸?shù)拳h(huán)節(jié)由臨床、后勤服務(wù)等多部門多人員參與，是實驗室難以控制的環(huán)節(jié)[7-9]。實驗室在控制TAT時，應(yīng)首先控制好實驗室內(nèi)部的可控因素，在此基礎(chǔ)上，逐漸實現(xiàn)檢驗全過程影響因素的控制。因此，本研究選擇從樣本接收到報告審核為TAT監(jiān)控重點環(huán)節(jié)。

對于TAT的管理及持續(xù)改進，不同醫(yī)院有不同的做法，采取的方式多為利用信息系統(tǒng)定期統(tǒng)計TAT，并進行回顧性分析查找原因，并制定相應(yīng)的改進措施。這種方式屬于事后分析，沒有報告延遲原因的實時記錄，難以查找到TAT延遲的確切原因，改進效果常常難以到達預(yù)期。本實驗室利用信息技術(shù)，主動將TAT的監(jiān)控節(jié)點前移，按檢驗?zāi)康脑O(shè)立TAT的目標值和預(yù)警時間，進入預(yù)警時間的樣本通過液晶電視屏實時滾屏顯示，預(yù)先提醒，及時完成檢驗過程，縮短報告時間；對于未能按時完成的檢驗報告，報告審核人員及時根據(jù)當時的具體情況明確原因，并通過LIS實時記錄超時原因，這樣確保了延遲報告的準確原因分析；通過次日早會公示和及時糾正，提高了延遲報告因素的有效控制率。本院在2012年三級綜合醫(yī)院評審以前，對TAT管理的科學(xué)性欠佳，2012年1～9月急診檢驗TAT達標率僅69.32%；2012年12月通過三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建與評審，對TAT采取了實時原因記錄與管理，2013年同期的急診檢驗TAT達標率顯著提高到88.16%；自2013年10月采取了信息系統(tǒng)TAT實時監(jiān)控措施，37項急診檢驗項目TAT總達標率進一步得到顯著提高，2014年同期TAT達標率達到95.21%。臨床對檢驗科的急診檢驗報告時效性滿意度得到顯著提高。

導(dǎo)致檢驗報告延遲的因素有多方面，就本實驗室內(nèi)部而言，包括送檢樣本數(shù)量多、儀器故障、血細胞分析涂片復(fù)檢、重新采集樣本復(fù)檢、原樣本復(fù)檢、儀器維護保養(yǎng)、項目校準、添加試劑或耗材、漏審、信息系統(tǒng)問題、項目漏檢后補檢等因素。可將這些因素歸納為以下幾類：第1類因素是實驗室可控，且必控的因素，包括項目漏檢后補檢和漏審，反映的是檢測者和審核者服務(wù)理念和責任心的問題，實驗室應(yīng)做到零容忍，本實驗室通過實時記錄、及時公示與對當事者的提醒等措施，這類因素的控制效率得到顯著提高，2014年1～9月這類因素的總構(gòu)成比分別控制在1%，其構(gòu)成比顯著的變化是分別由1～4月3%以內(nèi)降到5～9月的0.5%左右，提示了這些措施的有效性。第2類因素是需要實驗室和醫(yī)院其他部門共同努力的可控因素，重新采集樣本復(fù)檢，即樣本狀況不符合檢測要求或檢驗結(jié)果與臨床情況不相符時，請求臨床科室重新采集樣本進行復(fù)檢。這種情況多由臨床樣本采集或運送樣本不規(guī)范造成。這種情況在2014年1～9月急診檢驗報告超時原因構(gòu)成比中占到7%，但每月的分布中呈現(xiàn)較大的波動性，可能與科室的相關(guān)培訓(xùn)和臨床護士個人的工作范圍變更有關(guān)，提示檢驗科與臨床護士的溝通交流與培訓(xùn)工作還需細致。第3類因素是實驗室和臨床都難以控制的因素，包括(1)血細胞分析涂片復(fù)檢和原樣本復(fù)檢(在危急值確認、檢測結(jié)果出現(xiàn)明顯錯誤、結(jié)果超出線性范圍等情況時進行)，與患者的患病情況密切相關(guān)；(2)儀器維護保養(yǎng)(每天必需的一項操作，由于急診檢驗是24 h服務(wù)，它導(dǎo)致的超時在所難免，只能盡量在送檢樣本高峰之前進行)、項目校準(在更換試劑批號或者必要時進行)、添加試劑或耗材(在試劑或耗材使用完后需進行的操作)，這些因素是急診24 h操作中必須完成的動作。在本研究中，這類因素合計占到25%，尤其是(1)中所包含的兩項因素占到了18%。這類因素導(dǎo)致的延遲報告應(yīng)該得到理解。第4類因素是急診檢驗資源供給問題，包括儀器故障(與儀器的狀況有關(guān)，維護保養(yǎng)不到位、設(shè)備陳舊、超負荷運轉(zhuǎn)等均易造成儀器故障)和信息系統(tǒng)問題(與信息系統(tǒng)的建立和維護密切相關(guān))，需要綜合各方面力量方可解決。本研究中，這類因素占12%，其中儀器故障占9%，提示降低儀器故障率和提升信息系統(tǒng)能力仍然是努力的重點之一。第五類因素是有限急診資源的過度利用問題，即送檢樣本數(shù)量多(由于一定時間段內(nèi)送檢樣本的數(shù)量超出了急診檢驗組的檢測能力，引起急診檢驗的樣本擁堵而造成超時)。本研究中，這類因素在2014年1～9月急診檢驗報告超時原因構(gòu)成比中占51%，且呈快速上升態(tài)勢。其中，2014年9月急診檢驗樣本送檢時間分布比率與危急值報告率高峰并未重疊，提示存在急診資源的不合理應(yīng)用情況。這種情況，檢驗科難以控制。筆者認為要解決這類急診報告延遲因素，首先，需提高臨床醫(yī)生對急診檢驗內(nèi)涵的理解，自覺合理利用急診資源。其次，在急診資源相對有限，又難以有效擴大的情況下，對急診檢驗進行分層管理，輔以適當?shù)姆?wù)成本差異，才能使有限的急診資源得以合理利用，真正用在患者病情嚴重，需要及時救治的刀刃上。

TAT是衡量臨床實驗室質(zhì)量的重要指標之一，也是影響患者和臨床滿意度的重要因素[10-11]。本實驗室通過信息化管理，對TAT進行實時監(jiān)控，提高了TAT的達標率，同時對超時原因的實時記錄和統(tǒng)計分析，為TAT的持續(xù)改進提供了依據(jù)，相信我們將來的報告及時性能有很大的提高，從而減少就診患者在急診科的滯留時間[12]，提高臨床醫(yī)生和就診患者的滿意度[13]。

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doi:·衛(wèi)生管理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.043

作者簡介：黎海生(1978-)，學(xué)士，主管檢驗師，主要從事臨床檢驗方面研究。△通訊作者，E-mail:hudach@163.net。

[中圖分類號]R446

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)08-1128-04

(收稿日期：2015-08-11修回日期：2015-12-25)