23G與25G+玻璃體切割手術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離的對(duì)比分析

陸穎麗，周用謀

作者單位：(236800)中國安徽省亳州市人民醫(yī)院眼科

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·臨床研究·

23G與25G+玻璃體切割手術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離的對(duì)比分析

陸穎麗，周用謀

作者單位：(236800)中國安徽省亳州市人民醫(yī)院眼科

Citation:Lu YL, Zhou YM.Analysis of 23G and 25G+ vitrectomy for retinal detachment.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1110-1112

摘要

目的：比較23G與25G+玻璃體切割手術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的臨床療效。

方法：回顧性病例研究?；仡?7例47眼單純孔源性視網(wǎng)膜脫離患者分別接受23G玻璃體切割手術(shù)(A組27例27眼)和25G+玻璃體切割手術(shù)(B組20例20眼)。記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生情況。觀察術(shù)后視力、眼壓及視網(wǎng)膜復(fù)位情況，兩組術(shù)后隨訪時(shí)間分別為3d，1wk，3mo，對(duì)相關(guān)記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較。

結(jié)果：23G組和25G+組的手術(shù)時(shí)間分別為50.21±4.52、49.15±5.14min，兩組平均手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中主要并發(fā)癥為視網(wǎng)膜出血、醫(yī)源性裂孔，23G組為5眼(其中視網(wǎng)膜出血3眼、醫(yī)源性裂孔2眼)，25G+組為2眼(其中視網(wǎng)膜出血1眼、醫(yī)源性裂孔1眼)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。23G組和25G+組術(shù)后視力均較術(shù)前提高，兩組間術(shù)后視力各時(shí)間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。23G、25G+兩組術(shù)后3d低眼壓分別為3眼和1眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后1wk和3mo，兩組間眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3mo結(jié)果顯示23G組視網(wǎng)膜復(fù)位26眼(復(fù)位率96%)，25G+組視網(wǎng)膜復(fù)位19眼(復(fù)位率95%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

結(jié)論：23G與25G+玻璃體切割手術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的臨床療效相近，但25G+玻璃體切割術(shù)可減少術(shù)中并發(fā)癥及降低手術(shù)后早期低眼壓的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：23G玻璃體切除術(shù)；25G+玻璃體切除術(shù)；視網(wǎng)膜脫離

引用：陸穎麗，周用謀.23G與25G+玻璃體切割手術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離的對(duì)比分析.國際眼科雜志2016;16(6):1110-1112

0引言

隨著玻璃體手術(shù)的日益普及和顯微玻璃體切割設(shè)備的更新?lián)Q代，采用玻璃體手術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離越來越普遍，內(nèi)路手術(shù)在視網(wǎng)膜解剖及功能的恢復(fù)方面體現(xiàn)了傳統(tǒng)外路手術(shù)未能達(dá)到的優(yōu)勢(shì)[1]。近年來，微創(chuàng)外科學(xué)得到了長足的進(jìn)步，微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)已成為今后玻璃體手術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)[2]。微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)在治療視網(wǎng)膜脫離方面體現(xiàn)出了巨大的優(yōu)勢(shì)。與傳統(tǒng)的20G玻璃體手術(shù)系統(tǒng)相比，23G和25G+微創(chuàng)玻璃體手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)結(jié)膜直接穿刺，切口無需縫合，可快速建立及關(guān)閉切口，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，手術(shù)后恢復(fù)快，炎癥反應(yīng)輕，患者舒適度高。但23G和25G+微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的臨床療效有何差異，國內(nèi)鮮有報(bào)道，25G+玻璃體手術(shù)系統(tǒng)是由傳統(tǒng)的25G玻璃體手術(shù)系統(tǒng)改進(jìn)而來，相對(duì)于23G玻璃體手術(shù)系統(tǒng)而言，具有眼內(nèi)操作更為精細(xì)、鞏膜切口密閉性更好的優(yōu)點(diǎn)，使其在視網(wǎng)膜脫離的應(yīng)用也逐漸增多。為進(jìn)一步了解25G+玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng)治療的優(yōu)勢(shì)，我們對(duì)47例47眼單純孔源性視網(wǎng)膜脫離患者的治療和隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，比較和分析23G玻璃體切割術(shù)和25G+玻璃體切割術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

表1兩組患者PVR分級(jí)情況

表2兩組術(shù)前術(shù)后平均LogMAR視力的變化

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象2013-01/2014-12我院47例47眼單純孔源性視網(wǎng)膜脫離患者分別行23G玻璃體切割術(shù)、25G+玻璃體切割術(shù)，其中，男29例29眼，女18例18眼，均為單眼。年齡20～65(平均51±7.35)歲?；佳鄢C正視力手動(dòng)～0.2，患者簽署手術(shù)同意書后將患者分為23G手術(shù)組和25G+手術(shù)組，23G組27例27眼，25G+組20例20眼。術(shù)前兩組之間視網(wǎng)膜脫離PVR分級(jí)見表1，兩組之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.069，P=1.0)。納入標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重白內(nèi)障、眼外傷史、眼部手術(shù)史、合并角膜疤痕、合并青光眼等疾病的孔源性視網(wǎng)膜脫離，且視網(wǎng)膜脫離時(shí)間≤1mo。

1.2方法每例患者均經(jīng)視力、眼壓、裂隙燈下前節(jié)檢查、前置鏡、間接眼底鏡行眼底檢查、眼B超等詳細(xì)檢查并記錄，局部點(diǎn)抗生素滴眼液、復(fù)方托吡卡胺滴眼液及阿托品擴(kuò)瞳。手術(shù)由掌握嫻熟玻璃體切割手術(shù)技術(shù)的同一醫(yī)生完成。采用Alcon微套管系統(tǒng)，手術(shù)采取球后、球周局部麻醉，麻醉藥物采取鹽酸利多卡因、鹽酸羅哌卡因及生理鹽水1∶1∶1配置，采取眶下外1/3球后處球后注射2.5mL，必要時(shí)眶上緣內(nèi)1/3球周注射點(diǎn)補(bǔ)充注射1.5mL。應(yīng)用23G或25G+套管穿刺刀系統(tǒng)，在顳上、鼻上、鼻下三個(gè)象限角膜緣后4mm處分別用棉簽移開結(jié)膜，利用23G或25G MVR套管刀與鞏膜成20°至30°角刺入鞏膜板層后經(jīng)睫狀體平坦部垂直進(jìn)入玻璃體腔，通過套管插入玻切頭及導(dǎo)光，灌注套管位于顳下方。玻切頭負(fù)壓300mmHg，切割頻率2 000次/min。盡量切凈后極部及基底部玻璃體，清除增殖膜，必要時(shí)曲安奈德染色，根據(jù)視網(wǎng)膜相關(guān)情況給予眼內(nèi)光凝(532nm)，氣液交換，視網(wǎng)膜復(fù)位、封閉裂孔，然后行硅油/惰性氣體填充術(shù),最后拔除套管。手術(shù)中觀察兩種手術(shù)方式引起的醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、晶狀體損傷等醫(yī)源性損傷，記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)后局部應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液抗炎，復(fù)方托吡卡胺滴眼液活躍瞳孔，硫酸阿托品眼用凝膠麻痹睫狀肌。術(shù)后保持俯臥位至少2wk。

手術(shù)后隨訪3mo，采用與手術(shù)前相同的設(shè)備和方法行矯正視力、眼壓檢查、觀察視網(wǎng)膜復(fù)位情況。分別觀察手術(shù)后3d，1wk，3mo的矯正視力、眼壓、并發(fā)癥發(fā)生情況。以手術(shù)后3d眼壓<6mmHg為早期低眼壓[3]。視網(wǎng)膜狀態(tài)門診觀察3mo以上。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間比較23G手術(shù)組、25G+手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間分別為50.21±4.52、49.15±5.14min，兩組平均手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組并發(fā)癥比較23G手術(shù)組27眼中，手術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性損傷5眼，其中視網(wǎng)膜出血3眼、醫(yī)源性裂孔2眼；25G+手術(shù)組術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性損傷2眼，其中試網(wǎng)膜出血1眼、醫(yī)源性裂孔1眼，兩組手術(shù)并發(fā)癥之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)。

2.3兩組矯正視力比較23G手術(shù)組和25G+手術(shù)組患眼術(shù)后3d，1wk，3mo的矯正視力較手術(shù)前提高。其中3mo時(shí)，23G組患者視力由術(shù)前的2.36±1.55上升至0.91±0.25，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.021，P<0.05)；25G+組患者視力由術(shù)前的2.29±0.64上升至0.88±0.42，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.481，P<0.05)。兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)視力比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.4兩組眼壓比較23G手術(shù)組、25G+手術(shù)組早期低眼壓分別為3眼和1眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.359，P=0.032)。但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，兩組間眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.5兩組復(fù)位率比較術(shù)后3mo隨訪結(jié)果顯示A組視網(wǎng)膜復(fù)位26例(復(fù)位率96%)，B組視網(wǎng)膜復(fù)位19例(復(fù)位率95%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

目前臨床使用的25G+玻璃體手術(shù)系統(tǒng)，其手術(shù)器械硬度更強(qiáng)，眼內(nèi)操作類似23G玻璃體手術(shù)系統(tǒng)，避免了以往普通25G玻璃體手術(shù)系統(tǒng)因?yàn)槭中g(shù)器械纖細(xì)、柔軟、易彎曲導(dǎo)致的手術(shù)中無法轉(zhuǎn)動(dòng)眼球以致處理周邊部玻璃體視網(wǎng)膜困難，甚至手術(shù)器械在手術(shù)中折斷情況的出現(xiàn)[3]。因此，我們采用25G+玻璃體手術(shù)系統(tǒng)對(duì)視網(wǎng)膜脫離患者進(jìn)行治療，了解其安全性和有效性。20G、23G、25G玻璃體切除術(shù)中鞏膜穿刺口直徑分別為0.89、0.6、0.5mm，傳統(tǒng)的20G手術(shù)器械頻繁進(jìn)出鞏膜穿刺口容易導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，包括醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、PVR甚至眼球萎縮，且穿刺口、球結(jié)膜必須縫合才能達(dá)到密閉狀態(tài)。23G、25G玻璃體切除手術(shù)器械不需要剪開球結(jié)膜及縫合鞏結(jié)膜切口，通過套管進(jìn)出，器械進(jìn)出時(shí)對(duì)玻璃體基底部基本無明顯牽拉，大大降低了穿刺口并發(fā)癥的發(fā)生，也是一種創(chuàng)傷小、手術(shù)反應(yīng)輕、愈合快的微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)。23G、25G、27G三種規(guī)格的微創(chuàng)玻璃體手術(shù)系統(tǒng)將成為玻璃體切除手術(shù)的未來發(fā)展方向[4]。23G、25G免縫合玻璃體切割手術(shù)后的主要并發(fā)癥是低眼壓及鞏膜切口的滲漏[5]，尤其對(duì)于孔源性視網(wǎng)膜脫離患者，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至影響整個(gè)手術(shù)結(jié)果。近年來有人研究23G玻璃體切割手術(shù)鞏膜切口縫合一針，可以防止手術(shù)后低眼壓的發(fā)生[6]。隨著過去3a 23G系統(tǒng)的應(yīng)用，23G切口需要縫合的比例并不低，國內(nèi)有研究報(bào)道甚至達(dá)到90%[7]。25G+玻璃體手術(shù)系統(tǒng)的鞏膜切口直徑更小，僅為0.5mm，其手術(shù)后鞏膜切口的密閉性更好，不需縫合，增加了手術(shù)后的舒適度。本研究通過觀察兩組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后視力的恢復(fù)、視網(wǎng)膜復(fù)位率及術(shù)后眼壓的變化，比較和分析23G玻璃體切除術(shù)和25G+玻璃體切除術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離的臨床療效。結(jié)果表明：(1)25G手術(shù)組醫(yī)源性損傷的發(fā)生率明顯低于23G；(2)23G手術(shù)組術(shù)后早期低眼壓的例數(shù)明顯高于25G手術(shù)組，但是術(shù)后1wk兩組的眼壓均恢復(fù)正常；(3)兩組的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后視力的恢復(fù)、視網(wǎng)膜復(fù)位率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組療效相似。

表3兩組術(shù)前術(shù)后平均眼壓的變化

兩組的平均手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因如下：25G+玻璃體手術(shù)系統(tǒng)對(duì)周邊部玻璃體視網(wǎng)膜處理比較困難，玻切頭較細(xì)，玻切器械柔軟，玻璃體切割效率低；受制于25G+玻璃體手術(shù)系統(tǒng)器械的限制，對(duì)于復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離患者而言，有時(shí)需擴(kuò)大一個(gè)切口，更有利于23G手術(shù)器械的操作。目前已公認(rèn)微創(chuàng)玻璃體切割技術(shù)在單純玻璃體積血、黃斑前膜、黃斑裂孔等疾病中的優(yōu)勢(shì)[8]，還有許多關(guān)于23G玻璃體手術(shù)系統(tǒng)技術(shù)成功治療了復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離的報(bào)道[9]，但25G+玻璃體手術(shù)系統(tǒng)治療視網(wǎng)膜脫離報(bào)道較少，本研究積累了初步經(jīng)驗(yàn)：(1)作為術(shù)者在術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查患者，包括間接檢眼鏡等，嚴(yán)格篩選患者，掌握適應(yīng)證，多選擇單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔等疾病，對(duì)于其他復(fù)雜的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者多采用23G，這主要與25G相應(yīng)手術(shù)器械不全有一定關(guān)系。(2)針對(duì)25G玻璃體手術(shù)在術(shù)中若發(fā)現(xiàn)玻璃體視網(wǎng)膜病變有增殖的情況下，即使25G系統(tǒng)相應(yīng)器械不具備時(shí)，可以擴(kuò)大一個(gè)切口利于23G器械進(jìn)行手術(shù)操作，仍可以減少患者痛苦，減少術(shù)后散光等并發(fā)癥。(3)對(duì)于基底部玻璃體切除注意進(jìn)行鞏膜頂壓，通過玻璃體剪刀將玻璃體牽引條索剪斷，進(jìn)行切割抽吸。23G灌注管撤出前后小心檢查傷口有無滲漏發(fā)生及維持合適的眼壓，如有滲漏發(fā)生應(yīng)立即采取相應(yīng)措施[10]。

25G+玻璃體切割系統(tǒng)最大的優(yōu)勢(shì)是切割速率高，玻璃體切割頭靠近視網(wǎng)膜操作時(shí)更安全，手術(shù)中眼球密閉狀態(tài)好，容易實(shí)現(xiàn)注吸平衡，不會(huì)出現(xiàn)眼壓較大的波動(dòng)[11]，從而有效降低手術(shù)后早期低眼壓的發(fā)生，同時(shí)25G+玻璃體手術(shù)系統(tǒng)的鞏膜切口直徑更小，手術(shù)后密閉性更好，增加了患者舒適度，故術(shù)后早期低眼壓的例數(shù)明顯低，這在本研究中也得以證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，25G+玻璃體切割頭可以更貼近于視網(wǎng)膜，處理視網(wǎng)膜裂孔周圍異常粘連的玻璃體，從而減少了膜鑷、剪刀等的使用，降低了手術(shù)器械進(jìn)出玻璃體腔的頻率，顯著減少了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述， 23G和25G+玻璃體切割術(shù)均可安全有效地用于治療視網(wǎng)膜脫離患者，其中，25G+玻璃體切割術(shù)手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位及手術(shù)時(shí)間、術(shù)后視力等與23G玻璃體切割術(shù)接近，但25G+微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)可減少術(shù)中并發(fā)癥及降低手術(shù)后早期低眼壓的發(fā)生，從而提高患者滿意度，在這些方面，顯示出更好的優(yōu)越性。

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Analysis of 23G and 25G+vitrectomy for retinal detachment

Ying-Li Lu, Yong-Mou Zhou

Department of Ophthalmology, the People’s Hospital of Bozhou Anhui, Bozhou 236800, Anhui Province, China

Correspondence to:Ying-Li Lu. Department of Ophthalmology, the People’s Hospital of Bozhou Anhui, Bozhou 236800, Anhui Province, China. bzsrmyylyl@189.cn

Received：2016-02-22Accepted：2016-05-11

Abstract

?AIM: To compare the clinical effect of 23G and 25G+ vitrectomy for retinal detachment.

?METHODS: Forty seven patients with retinal detachment were treated with 23G vitrectomy (27 eyes in 27 cases as group A) and 25G+ vitrectomy (20 eyes in 20 cases as group B). The operation time and the incidence of intraoperative complications were recorded. The occurrence of retinal reposition, visual acuity, intraocular pressure (IOP) and complications were observed. Postoperative follow-up time of the two groups were 3d, 1wk, 3mo.The relevant records were statistically analyzed and compared.

?RESULTS: The operation time of 23G group and 25G+ group were 50.21+4.52min, 49.15+5.14min,respectively and there was no significant difference between the two groups (P>0.05). The main complications were retinal hemorrhage and iatrogenic retinal hole. There were 3 eyes with retinal hemorrhage, 2 eyes with iatrogenic retinal hole in 23G group, and 1 eye with retinal hemorrhage, 1 eye with iatrogenic retinal hole in the 25G+ group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The postoperative visual acuity of 23G group and 25G+ group were significantly improved, and the differences between the two groups were not statistically significant at different time points after operation (P>0.05). The number of eyes with hypotonia in 23G and 25G+ group were 3 and 1 eyes respectively, the difference was statistically significant (P<0.05). But there were no significant differences between the two groups on IOP at 1wk and 3mo after surgery (P>0.05). At the last follow-up, the results showed that 26 eyes (96%) with retinal reposition in 23G group, 19 eyes (95%) in 25G+ group, the difference was not statistically significant (P>0.05).

?CONCLUSION: The clinical effect of 23G and 25G+ vitrectomy for retinal detachment is similar, but 25G+ vitrectomy can reduce incidence of complications and early postoperative low IOP.

KEYWORDS:?23G vitrectomy; 25G+ vitrectomy; retinal detachment

作者簡介：陸穎麗，畢業(yè)于蚌埠醫(yī)學(xué)院，主任醫(yī)師，眼科行政主任，研究方向：眼底病。

通訊作者：陸穎麗.bzsrmyylyl@189.cn

收稿日期：2016-02-22 修回日期： 2016-05-11

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.27