2型糖尿病患者干眼與糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)分析

喻建鋒，宋　愈，朱　妍，李俊杰

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·臨床報(bào)告·

2型糖尿病患者干眼與糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)分析

喻建鋒，宋愈，朱妍，李俊杰

Citation:Yu JF, Song Y, Zhu Y,etal. Analysis of correlation between dry eye and diabetic retinopathy in type 2 diabetic patients.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1187-1189

摘要

目的：調(diào)查2型糖尿病患者干眼與不同程度糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)及黃斑水腫之間的關(guān)系。

方法：采用橫斷面研究。選取340例340眼2型糖尿病患者，收集臨床資料，分別檢測(cè)淚河高度、淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer Ⅰ test)、淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)、角膜熒光素染色。所有患者散瞳檢查視網(wǎng)膜，評(píng)估DR程度及有無臨床意義的黃斑水腫。

結(jié)果：所有患者中，干眼患病率為49.41%。干眼患者的糖尿病病程為11.15±7.07a，無干眼患者的病程為6.92±5.45a，兩者之間的差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。干眼與DR各分期具有明顯關(guān)系，輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR)、中度NPDR、重度NPDR和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)患者相對(duì)于無DR患者的干眼發(fā)生可能性分別為1.097倍、1.724倍、2.86倍和5.43倍。黃斑水腫患者較無黃斑水腫患者的干眼發(fā)生可能性增加到3.697倍。

結(jié)論：2型糖尿病患者常常伴發(fā)干眼。隨著DR的發(fā)生及進(jìn)展，罹患干眼的機(jī)會(huì)逐步增加。

關(guān)鍵詞：干眼；2型糖尿病；糖尿病視網(wǎng)膜病變

引用：喻建鋒，宋愈，朱妍，等.2型糖尿病患者干眼與糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)分析.國(guó)際眼科雜志2016;16(6):1187-1189

0引言

2型糖尿病是一種以高血糖為特征的常見病。中國(guó)成年人的糖尿病患病率已經(jīng)達(dá)到11.6%，而且還在逐年增加[1]。隨著2型糖尿病病程時(shí)間延長(zhǎng)，常常導(dǎo)致多種眼部并發(fā)癥，如糖尿病性白內(nèi)障、葡萄膜炎、角膜病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)、視神經(jīng)病變。其中，DR是導(dǎo)致視功能受損的重要原因，是微循環(huán)障礙的眼底表現(xiàn)。干眼是眼科常見的多發(fā)病，影響著患者的視功能與生活質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道，世界范圍內(nèi)干眼患病率大約在7%～33%[2]。Manaviat等[3]發(fā)現(xiàn)，54.3%的2型糖尿病患者存在干眼癥狀，明顯高于正常人，推測(cè)干眼可能也與微循環(huán)障礙及周圍神經(jīng)病變有關(guān)聯(lián)，與DR具有一定相關(guān)性。本文探討了2型糖尿病患者干眼與DR各分期及黃斑水腫的關(guān)系。

表1所有患者淚河高度和BUT與SⅠt測(cè)定結(jié)果

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2014-06/2015-12在我院眼科就診的2型糖尿病患者340例，每例隨機(jī)選取1眼，共340眼。收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、病程、控制血糖用藥情況、糖尿病家族史及其他疾病史。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：吸煙、配戴角膜接觸鏡、準(zhǔn)分子角膜屈光手術(shù)、內(nèi)眼手術(shù)、外傷、結(jié)膜炎、角膜炎、青光眼、Sj?gren’s綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、口服藥物(如抗組胺藥、口服避孕藥)、局部使用滴眼液、維生素缺乏、懷孕。

1.2方法

1.2.1干眼的診斷與檢測(cè)指標(biāo)干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下列條件之一診斷為干眼：(1)干眼癥狀陽性和BUT≤5s或Schirmer Ⅰ試驗(yàn)≤5mm/5min；(2)干眼癥狀陽性和5s

1.2.1.1癥狀詢問詢問患者有無干眼常見癥狀：干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等。采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)干眼臨床診療專家共識(shí)(2013年)干眼癥狀判定標(biāo)準(zhǔn)[4]，一項(xiàng)或多項(xiàng)每周出現(xiàn)或持續(xù)存在，即為干眼癥狀陽性。

1.2.1.2淚河高度測(cè)定使用眼表綜合分析儀測(cè)量淚河寬度。

1.2.1.3淚膜破裂時(shí)間將無菌生理鹽水潤(rùn)濕的熒光素試紙條一端，輕觸下瞼結(jié)膜囊，囑患者瞬目數(shù)次，用鈷藍(lán)光在裂隙燈顯微鏡下觀察淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)。自最后1次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間計(jì)算，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。

1.2.1.4角膜熒光素染色用鈷藍(lán)光在裂隙燈顯微鏡下觀察角膜熒光素染色情況。熒光素染色評(píng)分采用12分法：將角膜分為4個(gè)象限，每個(gè)象限為0～3分，無染色為0分，1～30個(gè)點(diǎn)狀著色為1分，>30個(gè)點(diǎn)狀著色但染色未融合為2分，3分為出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀著色融合、絲狀物及潰瘍等。

1.2.1.5淚液分泌試驗(yàn)在暗室內(nèi)，將標(biāo)準(zhǔn)Schirmer試驗(yàn)試紙置入被測(cè)眼下結(jié)膜囊的中外1/3交界處，避免接觸角膜，5min后取出濾紙，測(cè)量試紙濕潤(rùn)長(zhǎng)度。

1.2.2眼底檢查復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼散大瞳孔，用間接眼底鏡、眼底照相系統(tǒng)觀察視網(wǎng)膜病變情況。采用國(guó)際DR臨床分類標(biāo)準(zhǔn)[5]：DR分為非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR)和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)。NPDR包括輕度NPDR(視網(wǎng)膜僅有少量微血管瘤)、中度NPDR(視網(wǎng)膜微血管瘤，輕于重度NPDR的表現(xiàn))、重度NPDR(任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血，或者在2個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變，或者在1個(gè)以上象限有視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常)，PDR出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血等。有臨床意義的黃斑水腫需具備以下一項(xiàng)或一項(xiàng)以上[6]：(1)距黃斑中心凹500μm范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜增厚；(2)距黃斑中心凹500μm范圍內(nèi)的硬性滲出，并伴有鄰近視網(wǎng)膜增厚；(3)視網(wǎng)膜增厚至少有1個(gè)視盤直徑(PD)范圍，其任何部位病變都距黃斑中心凹1PD范圍之內(nèi)。

2結(jié)果

2.1所有患者一般資料本研究共有2型糖尿病患者340例340眼，其中男168例168眼，女172例172眼。所有患者平均年齡59.74±9.24歲，男性平均年齡58.39±9.80歲，女性平均年齡61.03±8.53歲。DR患者共168眼，其中輕度NPDR 42眼(25.0%)，中度NPDR 38眼(22.6%)，重度NPDR 48眼(28.6%)，PDR 40眼(23.8%)。

2.2所有患者干眼與DR的結(jié)果分析淚河高度、Schirmer Ⅰ試驗(yàn)、BUT的測(cè)量結(jié)果見表1。所有患者中，經(jīng)臨床癥狀和檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比，有168例168眼(49.4%)可明確診斷為糖尿病合并干眼，其中男76眼(45.2%)，女92眼(54.8%)，男性與女性的干眼患病率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.314，P=0.128)。診斷為干眼患者的糖尿病病程為11.15±7.07a，無干眼患者的糖尿病病程為6.92±5.45a，兩者之間的差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.19，P<0.01)。所有患者中，108例108眼患者有糖尿病家族史，其中68眼(63.0%)診斷為干眼；232例232眼無糖尿病家族史，其中100眼(43.1%)診斷為干眼；具有糖尿病家族史比無糖尿病家族史的2型糖尿病患者更易發(fā)生干眼，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.628，P<0.01)。167例167眼患者口服藥物控制血糖，其中86眼(51.5%)診斷為干眼；157例157眼患者使用胰島素控制血糖，其中72眼(45.9%)診斷為干眼；口服藥物與使用胰島素控制血糖的2型糖尿病患者干眼患病率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.029，P=0.31)。所有患者中，共有168例168眼患者診斷為干眼，其中DR有102眼(60.7%)；172例172眼患者無干眼，其中DR有66眼(38.4%)；罹患干眼的2型糖尿病患者DR患病率明顯高于無干眼患者，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.972，P<0.01)。

2.3所有患者干眼與DR各分期及黃斑水腫的關(guān)系干眼與DR各分期具有明顯關(guān)系，輕度NPDR、中度NPDR、重度NPDR和PDR患者相對(duì)于無DR患者的干眼發(fā)生可能性分別為1.097倍、1.724倍、2.86倍和5.43倍。隨著DR加重，干眼越易發(fā)生。干眼患病與黃斑水腫具有明顯關(guān)系，黃斑水腫患者較無黃斑水腫患者的干眼發(fā)生可能性增加到3.697倍，更易發(fā)生干眼(表2)。

表2干眼與DR和黃斑水腫的相關(guān)分析

3討論

干眼是由于淚液的量、質(zhì)或流體動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和(或)眼表損害，從而導(dǎo)致眼部不適癥狀及視功能障礙的一類疾病。干眼有許多影響因素，其中糖尿病是干眼的重要危險(xiǎn)因素之一。高血糖可引起微循環(huán)病變及周圍神經(jīng)損傷、副淚腺結(jié)構(gòu)與功能障礙，導(dǎo)致基礎(chǔ)淚液分泌功能減退；角膜神經(jīng)纖維數(shù)量減少，角膜神經(jīng)敏感性降低，反射淚液分泌減少[7]；眼瞼瞬目減少，淚膜穩(wěn)定性降低；淚液蛋白含量增加，滲透壓增高，也會(huì)影響淚膜的穩(wěn)定性[8-9]。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，正常人群的干眼患病率為9.35%，而2型糖尿病患者的干眼患病率為54.3%[3]，這與我們調(diào)查的干眼患病率(49.4%)相近。但是，有些學(xué)者通過測(cè)量淚液滲透壓增高來診斷干眼，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的干眼患病率僅為27.7%，這種差異可能是干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)不同所導(dǎo)致的。我們通過測(cè)量BUT、角膜熒光染色、SⅠt等指標(biāo)，根據(jù)2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組頒布的干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)調(diào)查人群進(jìn)行干眼診斷。

DR是2型糖尿病患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。病程為3、5、10、15a的2型糖尿病患者DR患病率分別為8%、25%、60%、80%[10]。隨著糖尿病病程延長(zhǎng)，DR的患病率會(huì)逐步增高，若不予及時(shí)治療，病情會(huì)越來越重，最終失明。有學(xué)者證實(shí)，發(fā)生DR的2型糖尿病患者較對(duì)照組淚液分泌量減少，淚膜破裂時(shí)間縮短，角膜熒光染色幾率增加[11]。研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者干眼與DR有關(guān)，但與缺血性視神經(jīng)病變無關(guān)[12]。本研究中，診斷為干眼的患者病程(11.15±7.07a)顯著長(zhǎng)于無干眼患者(6.92±5.45a)，提示糖尿病病程是發(fā)生干眼的危險(xiǎn)因素之一。通過激光掃描共焦顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)，與無DR的2型糖尿病患者相比，DR患者角膜上皮細(xì)胞層下方神經(jīng)纖維數(shù)量減少、彎曲度增加，而且隨著DR的發(fā)展，角膜神經(jīng)纖維損傷會(huì)進(jìn)一步加重[13]。角膜神經(jīng)纖維數(shù)量減少與功能異常是角膜敏感度下降的主要原因，而角膜敏感度下降會(huì)導(dǎo)致瞬目次數(shù)減少、淚膜不穩(wěn)定，發(fā)生或者加重干眼。本研究結(jié)果顯示，干眼與DR各分期具有明顯關(guān)聯(lián)，輕度NPDR、中度NPDR、重度NPDR和PDR患者相對(duì)于無DR患者的干眼發(fā)生可能性分別為1.097倍、1.724倍、2.86倍和5.43倍。因此，我們推斷，發(fā)生DR的2型糖尿病患者更可能罹患干眼，而且隨著DR的進(jìn)展，干眼的患病率會(huì)越來越高。同時(shí)，黃斑水腫也是微循環(huán)障礙導(dǎo)致的重要病變。本研究中，黃斑水腫患者較無黃斑水腫患者的干眼發(fā)生可能性增加到3.697倍。我們可以認(rèn)為，發(fā)生黃斑水腫的2型糖尿病患者也更易發(fā)生干眼。DR、黃斑水腫雖然不是干眼的危險(xiǎn)因素，但兩者與干眼存在一定關(guān)聯(lián)。發(fā)生DR或者黃斑水腫的2型糖尿病患者罹患干眼的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，這可能與糖尿病引起的微循環(huán)障礙以及周圍神經(jīng)病變有關(guān)，但具體病理機(jī)制需進(jìn)一步研究。

總之，2型糖尿病患者常常伴發(fā)干眼。隨著DR的發(fā)生及進(jìn)展，罹患干眼的機(jī)會(huì)逐步增加。在臨床工作中，我們應(yīng)該高度重視干眼與DR、黃斑水腫的關(guān)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的病變，及時(shí)干預(yù)與治療，改善患者的視功能與生活質(zhì)量。

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Analysis of correlation between dry eye and diabetic retinopathy in type 2 diabetic patients

Jian-Feng Yu, Yu Song, Yan Zhu, Jun-Jie Li

Foundation item:Youth Research Foundation of Nantong in Jiangsu Province (No.WQ2014006)

Department of Ophthalmology, the First People’s Hospital in Nantong, Nantong 226001, Jiangsu Province, China

Correspondence to:Yu Song. Department of Ophthalmology, the First People’s Hospital in Nantong, Nantong 226001, Jiangsu Province, China. ntyujianfeng@163.com

Received：2016-02-22Accepted：2016-05-05

Abstract

?AIM:To investigate the correlation between dry eye and different degrees of diabetic retinopathy (DR) in type 2 diabetic patients.

?METHODS: In the cross-sectional study, 340 patients (340 eyes) with type 2 diabetes were enrolled. Tear film function tests including tear meniscus height, tear film breakup time (BUT), fluorescein staining, Schirmer Ⅰ test were performed followed by surveying questionnaires about dry eye. Retinal status was evaluated by retinal color photography and indirect ophthalmoscopy exam with dilated pupils to evaluate DR and whether companied by macular edema.

?RESULTS: The prevalence of dry eye was 49.41%. The mean duration of diabetes in patients with dry eye was 11.15±7.07a, while 6.92±5.45a without dry eye(P<0.01). Dry eye had the positive correlation to the development of DR. The incidence of dry eye in people with mild nonproliferative diabetic retinopathy (NPDR), moderate NPDR, severe NPDR and proliferative diabetic retinopathy (PDR) was 1.097 times, 1.724 times, 2.86 times and 5.43 times respectively, compared with people without DR. The occurrence of dry eye in people with macular edema increased by 3.697 times compared with people without macular edema.

?CONCLUSION: Dry eye was more prevalent in people with type 2 diabetes. The incidence of dry eye increased gradually with the occurrence and development of diabetic retinopathy.

KEYWORDS:?dry eye; type 2 diabetes; diabetic retinopathy

基金項(xiàng)目：江蘇省南通市青年科研基金(No.WQ2014006)
作者單位：(226001)中國(guó)江蘇省南通市第一人民醫(yī)院眼科

作者簡(jiǎn)介：喻建鋒，畢業(yè)于南通大學(xué)，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：玻璃體視網(wǎng)膜疾病的診治。

通訊作者：宋愈，畢業(yè)于南通醫(yī)學(xué)院，主任醫(yī)師，研究方向：玻璃體視網(wǎng)膜疾病的診治.ntyujianfeng@163.com

收稿日期：2016-02-22 修回日期： 2016-05-05

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.51