電子病歷在醫(yī)院臨床管理中的運(yùn)用

胡曉

摘 要：在這個科技發(fā)展迅速的時期，電子病歷被運(yùn)用在醫(yī)院臨床管理中，不但可以提高臨床工作效率，還加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。本文對電子病歷在醫(yī)院臨床管理的應(yīng)用現(xiàn)狀，功能的拓展，結(jié)構(gòu)化電子病歷在臨床管理中的應(yīng)用以及未來的發(fā)展趨勢進(jìn)行淺析。

關(guān)鍵詞：電子病歷；臨床管理；臨床路徑

電子病歷（Electronic MedicalRecord，縮寫為EMR）是整個臨床信息化體系的核心，依靠先進(jìn)的電子病歷軟件，分步驟、有重點(diǎn)地針對臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)的各個不同環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)建設(shè)，使得臨床信息化在提高臨床工作效率、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、整合原有系統(tǒng)、促進(jìn)科研統(tǒng)計(jì)、優(yōu)化服務(wù)流程等方面的作用充分發(fā)揮。同時，加強(qiáng)在電子病歷系統(tǒng)基礎(chǔ)上開發(fā)臨床路徑管理的流程設(shè)計(jì)，強(qiáng)化電子病歷系統(tǒng)的智能病歷質(zhì)量控制是實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理的重要手段和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

一、應(yīng)用的現(xiàn)狀

隨著當(dāng)前醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)已成為信息化建設(shè)中不可或缺的重要部分，電子病歷不僅能實(shí)現(xiàn)可控制的豐富格式病歷文檔編輯，及在提供豐富格式病歷的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)病歷定義過程內(nèi)容規(guī)范和格式上的靈活性以及在編輯過程中的可控制性，為醫(yī)生的書寫提供下拉菜單選擇、多選、單選的方式，既可規(guī)范醫(yī)療用語，又可方便快速輸入，同樣可以帶來提高錄入效率，減少差錯，便于檢索、對比等好處，電子病歷內(nèi)容是以數(shù)據(jù)庫的方式進(jìn)行保存，可為后續(xù)臨床醫(yī)療研究提供檢索并為進(jìn)一步研究提供便利。

高易操作性和符合病歷書寫規(guī)范的電子病歷可實(shí)現(xiàn)如下功能：（一）可提供自動生成首程功能，能直接從入院記錄中提取相應(yīng)的病人基本信息、體檢情況、主訴、現(xiàn)病史、入院診斷等內(nèi)容，醫(yī)生可快速在此基礎(chǔ)上編輯完成首次病程記錄的書寫，規(guī)范病歷首頁書寫，大大提高工作效率；（二）可提供病歷示范功能，也是提高電子病歷書寫速度的基本措施，是目前醫(yī)護(hù)人員對電子病歷認(rèn)同的重要原因之一。通過引人病歷示范，為電子病歷書寫帶來了很大的方便；（三）可提供導(dǎo)入歷史病歷的功能，支持查閱和導(dǎo)入已有病歷內(nèi)容，也可以選擇導(dǎo)入其他病人的同類型病歷到當(dāng)前病歷中，直接編輯后生成新病歷；方便醫(yī)生利用同類型的歷史病歷資料快速編輯完成病歷輸入；（四）同時可自動引用病人病歷文件中已有的內(nèi)容，除首次病程記錄外，還可自動引用病人已有基本信息、醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查結(jié)果等多項(xiàng)內(nèi)容；（五）特別是針對多次住院的病人，提供病人的歷史病歷檢索，同時可對歷史的病歷進(jìn)行對比，如檢驗(yàn)檢查結(jié)果的對比等功能。

衛(wèi)生部2010年出臺的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》規(guī)范了電子病歷書寫的內(nèi)容及基本格式，各地方也都出臺了配套的規(guī)范措施，要求醫(yī)生在書寫時遵照這些要求，電子病歷根據(jù)不同醫(yī)院不同科室的病歷書寫規(guī)范，來確定各科室或全院門診的病歷書寫格式要求，同時也根據(jù)分科要求，突出重點(diǎn)內(nèi)容項(xiàng)目，在使用中支持病歷模板分全院、科室、個人多級保存。并尊重醫(yī)生個人隱私及其使用習(xí)慣。通過全新診治要素輸入功能，讓輸入項(xiàng)目更規(guī)范，電子病歷也提供詞句示范、段落示范及全文示范多種功能，便于醫(yī)生靈活、便捷地參考使用規(guī)范病歷，提高病歷書寫規(guī)范。

二、功能的拓展

（一）抗菌藥管理是國家在醫(yī)療工作中提出的重點(diǎn)管理方面，通過使用抗菌藥監(jiān)控管理系統(tǒng)，增加了抗菌藥開寫的控制機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了提供抗菌藥物等特殊藥品分級使用管理的功能，按照臨床合理用藥的有關(guān)規(guī)定，當(dāng)臨床醫(yī)生選擇限制性藥品和超常規(guī)劑量用藥時，系統(tǒng)提供警示，并由上級醫(yī)生審核后處理。同時提供按照臨床抗菌藥物使用有關(guān)規(guī)定對醫(yī)囑、處方進(jìn)行審核，規(guī)范了藥品的使用，提高了患者的醫(yī)療安全。

（二）通過使用合理用藥管理系統(tǒng)為臨床醫(yī)生在確定診治方案的過程中提供詳細(xì)的用藥參考，系統(tǒng)自動對醫(yī)生的藥療方案的合理性進(jìn)行審查，達(dá)到合理輸液、合理用藥，保護(hù)病人健康和生命安全，減少和避免醫(yī)療事故的目的。對醫(yī)囑或處方藥物劑量、給藥途徑的合理性進(jìn)行審查；并根據(jù)患者藥物過敏史對醫(yī)囑或處方進(jìn)行審查并提示警告，對醫(yī)囑或處方中的藥物與患者疾病之間的禁忌進(jìn)行審查。

（三）通過使用臨床路徑管理功能為醫(yī)師開具醫(yī)囑、診療方案選擇等提供輔助支持，根據(jù)患者病情自動判斷并提示醫(yī)生患者是否符合進(jìn)入特定病種臨床路徑管理，并根據(jù)臨床路徑及醫(yī)師的選擇，進(jìn)一步生成各類醫(yī)囑和檢查檢驗(yàn)申請單的功能，以及提供臨床路徑執(zhí)行、變異及其原因記錄等。

三、結(jié)構(gòu)化電子病歷在臨床管理中的應(yīng)用

（一）結(jié)構(gòu)化電子病歷在慢性病隨訪管理中的應(yīng)用

結(jié)構(gòu)化電子病歷作為健康檔案及慢性病隨訪管理的一項(xiàng)延伸參考，其還兼顧社區(qū)患者人群的長期隨訪及跟蹤，對于實(shí)現(xiàn)慢性病患者的強(qiáng)化管理有促進(jìn)作用，同時能夠給予患者疾病的有效預(yù)防。本著科學(xué)、合理、可行等全科醫(yī)學(xué)特色，關(guān)于慢性病的結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)也在不斷發(fā)展，相應(yīng)的醫(yī)政文件，如《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法和標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等也不斷實(shí)施，據(jù)此，結(jié)構(gòu)化電子病歷也在相關(guān)?？撇∈分袑颊叩慕】到逃⑿睦頊y評等內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充，同時將臨床醫(yī)療、健康檔案、社區(qū)隨訪、慢病管理等結(jié)合，最終是服務(wù)于臨床、科研及公共衛(wèi)生。同時根據(jù)國際疾病分類（ICD）編碼對疾病的名稱進(jìn)行統(tǒng)一的設(shè)置。每項(xiàng)子菜單下均可自由選擇適宜的結(jié)構(gòu)化模塊，可將部分信息與慢性病管理系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，有效實(shí)現(xiàn)資源信息的共享。有研究顯示，利用結(jié)構(gòu)化電子病歷對糖尿病患者的社區(qū)管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，糖尿病全科門診結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)需要專業(yè)的Asp ， Net， Java，html語言（前臺）及編程語言（后臺）。采用B/S三層架構(gòu)設(shè)計(jì)，業(yè)務(wù)模塊開發(fā)流程標(biāo)準(zhǔn)化，結(jié)果醫(yī)療質(zhì)量、慢性病管理水平、醫(yī)患滿意度等均得到較為明顯的改善[}zp。另外，結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)從病史、醫(yī)療水平上使病歷的書寫更加規(guī)范化，杜絕了字跡潦草、隨意涂改等不良現(xiàn)象，整個病史率和合格病史率及病史質(zhì)量得到很大提升；其還在一定程度上使得門診診療路徑得到了規(guī)范，對于臨床體格、實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷、治療信息等數(shù)據(jù)的采集較為全而，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵，為更好地制定診療干預(yù)策略提供了較好的參考。同時，對于慢性病電子病歷系統(tǒng)所規(guī)范的診療過程，患者是直接的受益者。應(yīng)用該系統(tǒng)，醫(yī)生人均接診時間相應(yīng)延長，醫(yī)生對患者的病情、服藥方法、注意事項(xiàng)等均能較為詳細(xì)地解釋給患者，對于疾病的健康宣教也有很大程度的改善，患者滿意度提升明顯。

（二）結(jié)構(gòu)化電子病歷在具體體格檢查中的應(yīng)用

以皮膚科為例，結(jié)構(gòu)化電子病歷主要是模版+結(jié)構(gòu)化錄入，其中模板是病歷基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的臨床護(hù)理管理系統(tǒng)流程要求責(zé)任護(hù)士中發(fā)現(xiàn)高危患者后第一時間上報護(hù)士長，然后由護(hù)士長進(jìn)行壓瘡信息的錄入及管理，但在實(shí)際的臨床護(hù)理過程中，護(hù)士長經(jīng)常由于工作繁忙、時間緊張等未能錄入及時或個別漏報，使得醫(yī)療效率大大下降。而結(jié)構(gòu)化電子病歷操作的便捷性使得病歷的書寫效率較高，速度得到很大的提高[[zA-29]n它能將所有需要填寫的項(xiàng)目進(jìn)行了結(jié)構(gòu)化，由責(zé)任護(hù)士利用鼠標(biāo)直接點(diǎn)擊即可操作，同時針對高?；颊吣軌蚪o予及時有效的措施，當(dāng)患者轉(zhuǎn)科或其他需要給予相應(yīng)的交接班、繼續(xù)記錄時，接班護(hù)士可通過護(hù)理部的相關(guān)制度統(tǒng)一執(zhí)行，既能保證患者病歷記錄的完整，又在一定程度上提高了護(hù)士主動干預(yù)的責(zé)任心。結(jié)構(gòu)化電子病歷除對病歷完整性、完成時限給予行質(zhì)控外，也能夠通過建立基于診斷學(xué)和內(nèi)外科學(xué)教材內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化模板，來達(dá)到對部分病歷的質(zhì)控目的。醫(yī)生可根據(jù)結(jié)構(gòu)化模板分別對皮膚位置、病變數(shù)量、大小、顏色、類型等單個項(xiàng)目進(jìn)行一一選擇，避免漏掉，這也能偶簡介質(zhì)控醫(yī)生的查體（醫(yī)療行為）。

（三）結(jié)構(gòu)化電子病歷在科研檢索中的應(yīng)用

結(jié)構(gòu)化電子病歷在科研檢索中的應(yīng)用也較為普遍廣泛，其特點(diǎn)就是查詢條件及結(jié)果均可由用戶自主設(shè)定，并將查詢結(jié)果直接導(dǎo)入SPSS，SAS等統(tǒng)計(jì)軟件內(nèi)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的綜合分析，方便快捷且較為準(zhǔn)確。

四、發(fā)展趨勢

無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷更新發(fā)展，進(jìn)一步為移動式電子病歷使用便攜式移動設(shè)備和無線網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)提供了更好的技術(shù)支持，可更便捷地為醫(yī)護(hù)人員提供醫(yī)療診斷信息；醫(yī)院通過逐步采用無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)有效與H IS數(shù)據(jù)庫對接，選擇合理的系統(tǒng)對接方案，從而使醫(yī)護(hù)人員通過使用移動護(hù)理推車、平板電腦或PDA等移動設(shè)備，通過掃描患者所佩戴的腕帶，獲取和核對患者信息、執(zhí)行醫(yī)囑、查看檢查報告等醫(yī)療信息，同時醫(yī)生可以錄入每次查房記錄，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑輸液等相關(guān)操作信息錄入到護(hù)理記錄中，擺脫了醫(yī)護(hù)人員原有攜帶紙質(zhì)病歷資料才能病房查房及對患者進(jìn)行相關(guān)醫(yī)護(hù)操作的傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式，進(jìn)一步提高了醫(yī)療質(zhì)量控制的有效性。

五、結(jié)語

在這個無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不斷更新發(fā)展的時代，電子病歷運(yùn)用在醫(yī)院臨床管理中，發(fā)揮其自身的特點(diǎn)，可以有效的促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，提高臨床工作效率，功能最大化。因此，對電子病歷在醫(yī)院臨床管理的應(yīng)用進(jìn)行探討，提高了醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用率，也提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)療水平。

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