腦卒中后吞咽障礙患者生活質(zhì)量的相關(guān)因素

李莎

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腦卒中后吞咽障礙患者生活質(zhì)量的相關(guān)因素

李莎

［摘要］目的探討腦卒中后吞咽障礙患者的生活質(zhì)量及其相關(guān)因素。方法2014年1月～2015年2月，采用吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）對(duì)100例腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行調(diào)查，收集患者的基礎(chǔ)資料和?？圃u(píng)價(jià)資料，進(jìn)行單因素分析及Ordinal回歸分析。結(jié)果單因素分析顯示，不同年齡、病程、文化程度、并發(fā)癥情況、治療時(shí)間、進(jìn)食方式、飲水試驗(yàn)級(jí)別和吞咽功能評(píng)分患者生活質(zhì)量評(píng)分有非常顯著性差異（P＜0.01）；Ordinal回歸分析顯示，50～59歲、受教育程度高、沒有并發(fā)癥、飲水試驗(yàn)分級(jí)低的患者，生活質(zhì)量評(píng)分高的的可能性更大。結(jié)論可根據(jù)吞咽障礙患者相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)，以提高患者的生活質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］腦卒中；吞咽障礙；生活質(zhì)量；相關(guān)因素

［本文著錄格式］李莎.腦卒中后吞咽障礙患者生活質(zhì)量的相關(guān)因素［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（5）:563-568.

作者單位：三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌市443003。

吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥［1］，發(fā)生率達(dá)50A以上［2］，易使患者發(fā)生吸入性肺炎［3］、營(yíng)養(yǎng)不良［4］、脫水、窒息等，直接影響患者的生活自理能力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，生活質(zhì)量評(píng)定作為重要的評(píng)定指標(biāo)越來越得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。為了解吞咽障礙對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，本文選用特異性生活質(zhì)量量表吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表（SwallowingDisorderPatientsQualityofLifeScale，SWAL-QOL）［5］對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并篩選影響其生活質(zhì)量的相關(guān)因素，為腦卒中后吞咽障礙患者的干預(yù)提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2015年2月就診于湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院）康復(fù)科的100例腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行調(diào)查。均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［6］，并經(jīng)CT或MRI確診為腦梗死或腦出血。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①洼田飲水實(shí)驗(yàn)Ⅱ級(jí)及以上；②意識(shí)清楚，能正確應(yīng)答或自己填寫問卷表。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因頭頸腫瘤、其他神經(jīng)疾病、癡呆及老年退行性病所致的吞咽障礙；②因手術(shù)、放療及外傷所引起的吞咽障礙；③并發(fā)嚴(yán)重的認(rèn)知及語(yǔ)言功能障礙者；④不宜完成本研究問卷的其他情況。

1.2調(diào)查內(nèi)容

基礎(chǔ)資料：性別、年齡、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)、婚姻、職業(yè)情況、人均月收入、是否親人陪護(hù)。

?？瀑Y料：病程、卒中部位及性質(zhì)、有無并發(fā)癥、康復(fù)治療時(shí)間、進(jìn)食方式。

吞咽篩查：改良洼田氏飲水試驗(yàn)［7］，1級(jí)正常，2級(jí)可疑，3、4、5級(jí)異常；鼻飼管營(yíng)養(yǎng)的患者定為5級(jí)。

吞咽功能：藤島一郎吞咽功能評(píng)分法［8］，10分為正常。

生活質(zhì)量：采用SWAL-QOL，共11個(gè)維度，即心理壓力、進(jìn)食時(shí)間、食欲、食物選擇、言語(yǔ)交流、心理健康、社會(huì)功能、恐懼、疲勞、睡眠、癥狀/頻率，44個(gè)條目；每個(gè)條目依據(jù)患者所持態(tài)度評(píng)為1～5分，5分為正常；每個(gè)維度所含的條目分?jǐn)?shù)之和的均數(shù)為該維度的最后得分，所有維度得分總和為生活質(zhì)量總分，滿分55分，積分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。SWAL-QOL評(píng)分采用表示，對(duì)每個(gè)因素進(jìn)行分組，組間SWAL-QOL評(píng)分差異采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析。顯著性水平α=0.01。以患者SWAL-QOL評(píng)分作為被解釋變量Y，按序分為3類；8個(gè)單因素分析有顯著性差異的因素作為解釋變量，依次為X1～X8，進(jìn)行有序多分類Logistic回歸（Ordinal回歸）。變量的定義及賦值見表1。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

單因素分析顯示，在8個(gè)因素下，SWAL-QOL評(píng)分有顯著性差異（P＜0.05），分別為年齡、病程、文化程度、并發(fā)癥情況、治療時(shí)間、進(jìn)食方式、飲水試驗(yàn)級(jí)別和吞咽功能評(píng)分。見表2。

Ordinal回歸顯示，4個(gè)解釋變量有顯著性，即年齡（X1）、文化程度（X3）、并發(fā)癥（X4）及飲水試驗(yàn)級(jí)別（X7）。見表3。

最終模型的-2對(duì)數(shù)似然檢驗(yàn)，χ2=123.990，P＜0.001。Pearson模型擬合，χ2=181.006，P＜0.001，偏差，χ2=68.760，P=0.681。

表1　相關(guān)因素的定義與賦值

表2　吞咽障礙患者生活質(zhì)量評(píng)分的單因素分析

表3　Ordinal回歸分析結(jié)果

3　討論

腦卒中是當(dāng)前嚴(yán)重影響人類生命健康和生活質(zhì)量的主要疾病之一。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腦卒中的搶救成活率明顯上升，但還面臨著致殘率過高的問題，不僅嚴(yán)重影響患者及家屬生活質(zhì)量，也給社會(huì)帶來了極大的負(fù)擔(dān)［9］。腦卒中患者入院時(shí)，30A～65A存在吞咽困難，43A～54A有吞咽困難的腦卒中患者出現(xiàn)誤吸，其中37A進(jìn)一步發(fā)展為肺炎，4A因肺炎而死亡［10］。

吞咽功能由大腦、腦干、顱神經(jīng)、小腦，及其他吞咽反射弧構(gòu)件協(xié)同完成，任一環(huán)節(jié)損傷均可引起吞咽障礙［11］。輕癥患者表現(xiàn)為飲水嗆咳、反復(fù)發(fā)熱，影響患者進(jìn)食信心；重癥患者容易誘發(fā)吸入性肺炎、窒息、反復(fù)心臟病發(fā)作、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等［12］。吞咽障礙患者的進(jìn)食方式一般選擇胃造瘺和留置胃管［13］。這些方法存在諸多弊端及并發(fā)癥，對(duì)患者也是一種身心創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

生活質(zhì)量是不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)于他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)心事情有關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)［14］。生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)康復(fù)和護(hù)理效果的重要依據(jù)，在國(guó)外研究中頗為盛行。目前用于測(cè)量患者生活質(zhì)量的量表有很多，如健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）、世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）、腦卒中影響量表（SIS）［15］等，但大部分生活質(zhì)量量表對(duì)吞咽障礙患者缺乏敏感性［16］。本研究選擇的SWAL-QOL是根據(jù)現(xiàn)代多元統(tǒng)計(jì)分析原理，借助心理測(cè)試的方法學(xué)設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化口咽性吞咽障礙特異性健康結(jié)局測(cè)量工具，其目的在于客觀評(píng)價(jià)不同程度吞咽障礙對(duì)患者生活的影響，以及不同個(gè)體對(duì)待吞咽障礙時(shí)的自我感受。

本研究顯示，8個(gè)相關(guān)因素對(duì)生活質(zhì)量有不同程度影響。引入Ordinal回歸分析，在0.05顯著水平上，與生活質(zhì)量顯著相關(guān)變量有年齡、文化程度、并發(fā)癥及飲水試驗(yàn)級(jí)別。

年齡的偏回歸系數(shù)表明，相對(duì)于70歲以上的患者，50～59歲年齡組（OR1=eβ1＞1）的生活質(zhì)量得分偏高的概率增大；50歲以下年齡組及60～69歲年齡組（OR1=eβ1＜1）的生活質(zhì)量得分偏高的概率減?。辉谶@4個(gè)年齡段，50～59歲年齡段的患者生活質(zhì)量較高。相關(guān)研究顯示，年齡與吞咽障礙程度成正相關(guān)［17］，而本研究顯示，年齡與生活質(zhì)量不一定正相關(guān)，50歲及以下患者生活質(zhì)量可能低于50～59歲組，這可能是因?yàn)?0歲以下患者正值壯年，在家庭和社會(huì)中都扮演著重要角色，一旦被疾病所累，心理上更難以接受，因而對(duì)生活質(zhì)量影響的感受顯得更嚴(yán)重。

文化程度的偏回歸系數(shù)表明，相比較文化程度低（OR3=eβ3＜1）的患者，受教育程度越高，生活質(zhì)量較好的概率增大，即患者的文化程度與生活質(zhì)量正相關(guān)。這可能是受教育程度決定了個(gè)體看待問題和處理問題的方式。雖然國(guó)內(nèi)外曾有研究顯示，受教育程度對(duì)腦卒中的預(yù)后有影響［18］，但對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者生活質(zhì)量影響還未見報(bào)道。

并發(fā)癥的偏回歸系數(shù)表明，相比較伴有并發(fā)癥（OR4=eβ4＜1）的患者，不伴有并發(fā)癥的患者生活質(zhì)量較好的概率增大。伴有并發(fā)癥的患者往往病情嚴(yán)重，且病程較長(zhǎng)，整體預(yù)后欠佳，從而明顯降低患者的生活質(zhì)量。這也提示我們，對(duì)并發(fā)癥的積極治療有助于提高患者的生活質(zhì)量。

飲水試驗(yàn)的偏回歸系數(shù)表明，相比較飲水試驗(yàn)級(jí)別高（OR7=eβ7＜1）的患者，飲水試驗(yàn)級(jí)別低的患者生活質(zhì)量較好的概率增大。

將8種相關(guān)因素作為自變量引入回歸方程，得出其與生活質(zhì)量之間的偏回歸系數(shù)，可以用來預(yù)測(cè)不同情況吞咽障礙患者生活質(zhì)量好壞的概率，也可以根據(jù)分析出的重點(diǎn)因素及早進(jìn)行干預(yù)，制定更為優(yōu)化的個(gè)性化治療方案。

腦卒中后吞咽障礙患者由于害怕誤吸產(chǎn)生的恐懼感、不知道什么食物適合自己的無助感、進(jìn)食時(shí)間過長(zhǎng)而致的心理負(fù)擔(dān)等，導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降。另外，患者也會(huì)由于回避社會(huì)活動(dòng)、人際交往而導(dǎo)致其在工作、家庭中的社會(huì)角色喪失，社會(huì)支持下降。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該從患者心理出發(fā)，對(duì)患者多關(guān)懷和交流，激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，減輕恐懼、焦慮等心理，鼓勵(lì)患者對(duì)生活的熱愛和戰(zhàn)勝疾病的勇氣。

另一方面要和患者家屬進(jìn)行溝通，充分發(fā)揮家屬的作用。讓家屬多陪伴患者，多與患者溝通，鼓勵(lì)安慰患者，消除不良情緒，使患者生活上得到照顧，情感上得到支持，以積極的態(tài)度面對(duì)疾病，逐漸培養(yǎng)起自信和樂觀的心理，從而使患者更好地配合治療，爭(zhēng)取早日恢復(fù)健康。

患者出院后也可以通過多種形式對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理。如通過講座的形式告知患者康復(fù)訓(xùn)練的一些方法，也可以進(jìn)行特別的心理指導(dǎo)，根據(jù)患者意愿組織患者之間的交流會(huì)等［19］。有研究表明，對(duì)患者實(shí)施家庭護(hù)理干預(yù)，主要是心理護(hù)理，讓患者配合醫(yī)生和護(hù)理人員的操作，然后逐一對(duì)患者進(jìn)行頸部功能和吞咽功能鍛煉，使患者漸漸適應(yīng)食物，從鼻飼營(yíng)養(yǎng)到最終自己飲食，可提高患者的生活質(zhì)量［20］。孫楊等研究也證實(shí)，隨著行為干預(yù)措施強(qiáng)度增加，患者吞咽功能得到明顯改善，并發(fā)癥發(fā)生率減少，生活質(zhì)量也有顯著提高［21］。

目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)綜合醫(yī)院中，吞咽障礙康復(fù)工作主要是由康復(fù)科醫(yī)師和言語(yǔ)治療師完成。吞咽障礙涉及多個(gè)方面，如食物選擇、營(yíng)養(yǎng)管理、進(jìn)食方式與姿勢(shì)的護(hù)理指導(dǎo)、窒息及肺部感染的預(yù)防和處理等，需要多個(gè)科室醫(yī)師或護(hù)理人員合作才能完成。因此，在綜合醫(yī)院組建由多學(xué)科組成的團(tuán)隊(duì)顯得尤為重要。國(guó)外許多專業(yè)的吞咽中心都采用小組工作模式；國(guó)內(nèi)也有資料顯示，小組干預(yù)模式更能改善吞咽障礙患者的整體康復(fù)效果［22］。腦卒中單元這種管理模式，類似于一個(gè)包括了診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、心理干預(yù)等多個(gè)學(xué)科為一體的、相對(duì)獨(dú)立的綜合性病區(qū)，在促進(jìn)患者日常生活能力提高、肢體功能改善和吞咽障礙恢復(fù)等方面起到了較好效果［23-24］。Ifejika-Jones等的研究發(fā)現(xiàn)，綜合康復(fù)干預(yù)比單純常規(guī)護(hù)理療效更優(yōu)［25］；康復(fù)護(hù)理在腦卒中吞咽障礙治療中得到廣泛應(yīng)用，住院期間康復(fù)護(hù)理效果在很大程度上也影響患者生活質(zhì)量［26］。

患者一般情況里，只有年齡和文化程度兩項(xiàng)對(duì)生活質(zhì)量有影響?；颊叩囊话闱闆r大多是患者自身基本屬性，通常難以改變或干預(yù)。屬于?？魄闆r的有6項(xiàng)。對(duì)于臨床工作者來說，如何預(yù)防并發(fā)癥、改善吞咽功能、縮短療程，是改善吞咽障礙患者生活質(zhì)量的重要著眼點(diǎn)。

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CITED AS:Li S.Related factors to quality of life in patients with dysphagia after stroke:an ordinal regression analysis［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（5）:563-568.

Related Factors to Quality of Life in Patients with Dysphagia after Stroke：An Ordinal RegressionAnalysis

LI Sha
First Clinical College of China Three Gorges University，Yichang，Hubei 443003，China

Correspondence to LI Sha.E-mail:lstxm118@tom.com

Abstract：Objective To investigate the quality of life（QOL）of dysphagic patients after stroke and the factors related to it.Methods One hundred patients with dysphagia after stroke from January，2014 to February，2015 were investigated with the Swallowing Disorder Patients Quality of Life Scale（SWAL-QOL）.The general and special data of the patients were collected，and were analyzed with univariate analysis and Ordinal regression.Results With univariate analysis，there was significant difference in scores of SWAL-QOL among the patients of various ages，courses，education levels，complications，treatment time，ways of eating，grades of drinking water test and swallowing function scores（P＜0.01）.Ordinal regression analysis showed that the high scores of SWAL-QOL was more probable in the patients aged 50-59 years old，with higher education level，no complication and less grade of drinking water test.Conclusion Intervention targeted to the risk factors may improve the QOL of patients with dysphagia after stroke.

Key words:stroke；dysphagia；quality of life；related factors

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.05.016

［中圖分類號(hào)］R743.3

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1006-9771（2016）05-0563-06

作者簡(jiǎn)介：李莎（1975-），女，漢族，湖北武漢市人，碩士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。E-mail:lstxm118@tom.com。

收稿日期：（2016-01-25修回日期：2016-03-21）