復(fù)蘇合劑配合西藥治療膿毒癥致ARDS的療效分析*

王若暉　吳麗麗　梁　群　李　卉

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(哈爾濱 150040)

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復(fù)蘇合劑配合西藥治療膿毒癥致ARDS的療效分析*

王若暉吳麗麗△梁群李卉▲

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(哈爾濱 150040)

摘要目的:探討復(fù)蘇合劑配合西藥治療膿毒癥致ARDS患者的臨床效果，為臨床治療提供參考。方法:病例來源我院收治的膿毒癥致ARDS患者90例。按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，對應(yīng)隨機數(shù)字為偶數(shù)者為治療組，奇數(shù)者為對照組，每組45例。對照組患者采用單純的西醫(yī)進行治療，治療組在對照組患者治療的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)自擬復(fù)蘇合劑加減治療，比較兩組患者的臨床治療效果及中醫(yī)證候積分，并對兩組患者治療后的血清細(xì)胞炎癥因子(包括TNF-α、IL-6、IL-1β、IL-10和 CPR含量)及血氣指標(biāo)(PaO2、SaO2、PaO2/FiO2)進行比較。結(jié)果 :治療組臨床治療總有效率為88.89%(40/45)明顯高于對照組的68.89%(31/45)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組患者的中醫(yī)癥狀積分均較治療前顯著改善(P<0.05)，與治療后對照組比較，治療組中醫(yī)癥狀積分改善更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組患者治療后的血清IL-6、TNF-α、IL-1β均明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后治療組的血清IL-10、CPR含量均明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組患者治療后的PaO2、PaO2/FiO2均明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者治療后的SaO2百分含量比較，差異不明顯(P>0.05)。結(jié)論: 采用復(fù)蘇合劑配合西藥可有效的提高膿毒癥致ARDS患者的臨床治療效果，此外下調(diào)了CPR、炎癥因子，抑制炎癥反應(yīng)，減輕了肺水腫，在改善ARDS患者病情預(yù)后上存在一定的優(yōu)勢。

主題詞 呼吸窘迫綜合征, 成人/中西醫(yī)結(jié)合療法@ 復(fù)蘇合劑

急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome, ARDS)系由各種肺內(nèi)外致病因素所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征[1]，期臨床主要特征為呼吸窘迫或低氧血癥[2]，是膿毒癥患者較為常見的一種并發(fā)癥，是重癥醫(yī)學(xué)較常見的危重癥，病死率高[3]。目前臨床對其治療尚無統(tǒng)一的方案，較為常見的方法是通過機械通氣進行治療，抗炎介質(zhì)治療亦具有一定的效果，不過遺憾的是現(xiàn)今醫(yī)學(xué)尚無有效的降低其病死率的治療方法，對于本病的救治臨床治療仍是較為棘手[4]。中醫(yī)學(xué)中雖無關(guān)于ARDS的記載，但根據(jù)其主要癥狀及臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“暴喘”、“喘脫”等范疇[5]，近年來，相關(guān)文獻[6]顯示中藥方劑對于該病的治療可起到輔助與補充的作用，基于此本文選擇我院ICU2013年1月～2015年1月收治的膿毒癥致ARDS患者90例作為研究對象，旨在探討中西醫(yī)結(jié)合綜合方案對膿毒癥致ARDS的臨床治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

臨床資料病例來源于我院ICU2013年1月～2015年1月收治的膿毒癥致ARDS患者90例。通過隨機的方法將所選患者分為對照組和治療組，各45例。偶數(shù)者為治療組，奇數(shù)者為對照組。治療組男25例，女20例；年齡25～69歲，平均46.2±6.5歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)平均評分為22.9±6.1分。對照組男24例，女21例；年齡24～70歲，平均48.2±6.6歲；APACHE Ⅱ平均評分為23.1±5.8分。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者臨床表現(xiàn)、性別比例、年齡分布等一般資料均無統(tǒng)計學(xué)差(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[7]符合2011年柏林會議對ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2001年華盛頓會議上關(guān)于膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，氧合指數(shù)小于200mmHg，肺動脈嵌頓壓小于18mmHg，經(jīng)X線顯示患者雙肺均出現(xiàn)不同程度的斑片狀陰影； 均為3d內(nèi)發(fā)病患者； 臨床資料完整，能配合完成治療，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)[7]合并嚴(yán)重肝腎、造血系統(tǒng)、代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)、腫瘤等致器官功能衰竭者或精神失?；颊?； 妊娠或哺乳期婦女及過敏體質(zhì)者； 伴其他慢性心肺疾病患者。

治療方法 對照組患者采用單純的西醫(yī)進行治療，膿毒癥的治療采用廣譜抗生素進行治療，實行抗生素降階梯方案，ARDS的治療一般采用呼吸支持治療的方法，具體為如下。氧療：吸氧濃度40%～50%，氧流量4～6L/min，目標(biāo)PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%，所有患者均使用機械通氣。 機械通氣：輕癥狀患者通常給予無創(chuàng)正壓通氣，病情較重患者行氣管插管或切幵行有創(chuàng)機械通氣，采用30～45的半臥位，PEEP水平定為5～18cmH2O，維持最小潮氣量在6～8mL/kg，同時使氣道平臺壓不超過30～35crnH2O。補充晶體液，恢復(fù)期可補充人血白蛋白、血漿，以利于肺間質(zhì)與肺泡內(nèi)液的回收，攝入量每日定為1500mL～2000mL，再此期間合理使用利尿脫水劑，加速患者水液的排除。營養(yǎng)支持：及時補充熱量和高蛋白、高脂肪營養(yǎng)物質(zhì)，一般釆用鼻飼或靜脈補給。治療組再對照組患者治療的基礎(chǔ)上給予自擬復(fù)蘇合劑加減治療，組成：砂仁12g，桑白皮、甘草各15g，龜板、制附子各25g，黃芩、麻黃、干姜、蒼耳子各10g，根據(jù)臨床癥候適當(dāng)加減方藥。由我院煎制室統(tǒng)一進行煎煮，附片先煎1h后加入其余藥物，每劑加水1200mL煎至400mL，口服或鼻飼，鼻飼或口服Q6h。兩組均1周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

觀察指標(biāo)測定兩組患者治療前1d及治療后2周兩組患者的血氣，方法為血氣分析儀(美國MEDICA CORP生產(chǎn))分析抽取患者的2mL動脈血(肝素鈉抗凝)，此外選擇酶聯(lián)免疫吸附檢測法(ELISA)抽取患者4mL靜脈血檢測各炎性細(xì)胞因子濃度(包括TNF-α、IL-6、IL-1β、IL-10)和 CPR含量，ELISA試劑盒由上海通蔚生物科技有限公司生產(chǎn)。

療效標(biāo)準(zhǔn)[8]參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》進行療效評定，可從患者的發(fā)熱、呼吸困難、痰量、意識障礙、胸片、低氧血癥等方面進行評定，未出現(xiàn)明顯癥狀為0分，出現(xiàn)較輕癥狀記為1分，出現(xiàn)可緩解性的中度不適癥狀記為2分，極度不適記為3分，總分?jǐn)?shù)越低癥狀越輕，總得分越高癥狀越重。 痊愈：臨床癥狀消失，中醫(yī)證候積分減少>95%，呼吸平穩(wěn)，呼吸15～20次/min，血氣分析示PaO2>12kPa，PaO2/FiO2>400。顯效：臨床癥狀明顯減輕，中醫(yī)證候積分減少≥70%且<95%，呼吸較為平穩(wěn)，次數(shù)21～24次/min。有效：臨床癥狀明顯緩解，中醫(yī)證候積分減少≥30%且<70%，呼吸頻率為24～28次/min，血氣分析示PaO28～12kPa，PaO2/FiO2在300～400。無效：臨床癥狀緩解不明顯，中醫(yī)證候積分減少<30%，氣促，呼吸超過28次/min，血氣分析示PaO2不超過8kPa，PaO2/FiO2不超過300?？傆行?%)=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計學(xué)方法本文所得全部數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進行分析，臨床療效采用χ2檢驗；其他所得數(shù)據(jù)均采用t檢驗。按α=0.05的檢驗水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

治療結(jié)果兩組臨床療效比較治療組臨床治療總有效率為88.89%(40/45)，對照組為68.89%(31/45)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組療效比較

兩組治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較治療后兩組患者的臨床癥狀積分較治療前顯著降低(P<0.05)，與治療后對照組比較，治療組臨床癥狀積分降低更明顯，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較 ±s，分)

注：與治療前比較，△t=18.488，P=0.000；▲t=15.011，P=0.000；與對照組比較，◇t=3.325，P=0.001

兩組治療后血清炎癥因子的比較治療組患者治療后的血清IL-6、TNF-α、IL-1β均明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后治療組的血清IL-10、CPR含量均明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體見表3。

表3　兩組治療后血清炎癥因子的比較±s，n=45)

兩組治療后的血氣指標(biāo)的比較治療組患者治療后的PaO2、PaO2/FiO2均明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者治療后的SaO2百分含量比較，差異不明顯(P>0.05)，見表4。

表4　兩組治療后血氣指標(biāo)的比較±s，n=45)

討論ARDS是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，為膿毒癥患者最常見的臨床并發(fā)癥，同時，膿毒癥也是導(dǎo)致本病發(fā)生的主要原因，相關(guān)文獻[9]的研究結(jié)果顯示膿毒癥患者并發(fā)ARDS的可能性高達25%～50%。膿毒癥是患者機體在遭受較為嚴(yán)重的感染、重創(chuàng)、手術(shù)等后出現(xiàn)的并發(fā)癥。目前對于膿毒癥致ARDS的發(fā)病機制尚未闡明，主流觀點認(rèn)為細(xì)菌、內(nèi)毒素等會損傷刺激機體后令患者的機體產(chǎn)生大量的嚴(yán)重介質(zhì)并使其釋放造成患者肺泡上皮及肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加，最終使得患者出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫引起膿毒癥致ARDS[10]。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展使得臨床對于該病診斷和治療有一定的發(fā)展，目前對于其治療已經(jīng)不僅僅局限于對癥、支持等措施，抗炎治療已經(jīng)在臨床上得到了不同程度的應(yīng)用，相關(guān)文獻[11]的研究結(jié)果顯示抗炎介質(zhì)的治療可在一定程度上對模型動物和臨床患者提供保護作用，不過很難依靠單純的一種抗炎介質(zhì)遏制患者的病情，而多種抗炎介質(zhì)的同時使用是否會對患者的機體造成較為嚴(yán)重的影響尚不清楚，因此，對于本病的治療仍是臨床上較為棘手的問題，目前的治療手段很難降低其較高的病死率。祖國中醫(yī)雖無關(guān)于ARDS的記載，但根據(jù)其主要癥狀及臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“暴喘”、“喘脫”等范疇，認(rèn)為本病屬于肺腎氣絕之象，多因新感外傷、諸毒、六淫、病氣等外邪所致， 治療原則當(dāng)以溫補腎潛陽、宣肺溫中為主[12]。中醫(yī)自擬復(fù)蘇合劑辨證加減治療意在溫腎潛陽、通調(diào)水道，方中附子、龜板起溫腎潛陽之功用，干姜溫中，助附子以溫腎陽，麻黃開宣肺氣，通調(diào)水道，以助水液歸于常道，灸甘草調(diào)和諸藥，諸藥辨證加減功用，共奏溫腎潛陽、通調(diào)水道之功用。

兩組臨床療效比較結(jié)果顯示治療組的總有效率明顯高于對照組的總有效率，治療后中醫(yī)癥狀積分明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，此外治療組患者治療后的血清IL-6、TNF-α、IL-1β均明顯低于對照組，血清IL-10、CPR含量均明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組患者治療后的PaO2、PaO2/FiO2均明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明采用中西醫(yī)結(jié)合綜合方案可有效的提高膿毒癥致ARDS患者的臨床治療效果，抑制炎癥反應(yīng)，減輕患者的肺水腫，這與許強宏等人[13]的研究結(jié)果較為吻合，提示可能與中西醫(yī)治療通過對患者的內(nèi)外調(diào)理，標(biāo)本兼顧得以持久明顯的緩解患者呼吸窘迫等癥狀相關(guān)。

總之，采用中西醫(yī)結(jié)合綜合方案可有效的提高膿毒癥致ARDS患者的臨床治療效果，此外下調(diào)了CPR、炎癥因子，抑制炎癥反應(yīng)，減輕了肺水腫，在改善ARDS患者病情預(yù)后上存在一定的優(yōu)勢。

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(收稿2015-10-24；修回2015-11-17)

Fusu mixture and western medicine in the treatment of ARDS caused by sepsis First AffiliatedHospitalHeilongjiangUniversityof MedicineIntensiveCare Unit ICU

(Harbin 150040)Wang Ruohui Wu Lili Liang Qunet al

ABSTRACTObjective :To explore the clinical effects of the Fusu Mixture and western medicine for treatment of ARDS caused by Sepsis so as to provide the reference for the clinical treatment. Methods:Selected 90 cases of patients with ARDS caused by Sepsis, who were treated in our hospital . According to random number table method, they were divided into the observation group and the control group, and corresponding random numbers were even as the observation group, odd numbers as the control group, 45 cases in each group. The control group were treated by pure western medicine treatment, while the observation group were given self-designed recovery mixture of traditional Chinese medicine to treatment on the basis of the treatment of the control group. Compared the clinical treatment effect and TCM symptom integral of two groups. Besides, serum inflammatory factors (including the TNF alpha, beta, IL - 6, IL -1-10) and CPR) and blood gas index (PaO2, SaO2, PaO2 / FiO2) were compared. Results:The total effective rate of the observation group was 88.89% (40/45), which was significantly higher than that of the control group (68.89% (31/45)), and there existed statistically significant difference (P< 0.05). Compared with that before treatment, TCM symptom scores of the two groups after treatment were significantly improved (P < 0.05). Moreover, compared with that of the control group after treatment, TCM symptoms integral of the observation group improved more obviously, and there was statistically

significant difference (P< 0.05). Serum IL- 6, TNF alpha, beta IL- 1 of the observation group after treatment were significantly lower than those of the control group, and the differences were statistically significant (P< 0.05). But serum IL- 10, CPR content of the observation group after treatment were significantly higher than those of the control group, and the differences were statistically significant (P< 0.05). PaO2, PaO2/ FiO2of the observation group after treatment were significantly higher than those of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). There was no significant difference (P>0.05) between two groups in the SaO2percentage after treatment. Conclusions:Adopting the combination of traditional Chinese and western medicine for treatment of ARDS caused by Sepsis can effectively improve the clinical treatment effect. Moreover, it reduced CPR, and inflammatory factors, and inhibit inflammation and relieve edema. It has certain advantages in improving the prognosis of ARDS patients. Therefore, it is worth popularizing in clinical application.

KEY WORDSRespiratory distress syndrome, adult/integrated Chinese traditional and western medicine therapy @Fusu Mixture

【中圖分類號】R56

【文獻標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.02.008

通訊作者△

*國家自然科學(xué)基金資助項目(81470196 )

▲哈爾濱市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 (哈爾濱150076)