顯微取精失敗患者特點分析

趙連明姜 輝*洪 鍇林浩成

唐文豪1劉德風(fēng)2毛加明2廉 穎2馬潞林1

1. 北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科（北京 100191）; 2. 北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科

顯微取精失敗患者特點分析

趙連明1姜 輝1*洪 鍇1林浩成1

唐文豪1劉德風(fēng)2毛加明2廉 穎2馬潞林1

1. 北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科（北京 100191）; 2. 北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科

目的本文旨在從顯微取精手術(shù)（micro-TESE）失敗案例中探討一些規(guī)律，能在術(shù)前預(yù)測哪一類患者顯微取精的成功率低，對于此類不必嘗試micro-TESE，以減少不必要的痛苦。方法對既往2014年1月至2016年6月期間做了顯微取精的非克氏征無精子癥患者情況進行分析，總結(jié)顯微取精不成功患者的臨床特點。結(jié)果177例非克氏征無精子癥患者完成了顯微取精手術(shù)?；颊叩钠骄挲g（31.6±6.74）歲，平均睪丸大小（8.93±5.22）mL，平均卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）（20.44±7.35）IU/L，平均睪酮（testosterone，T）（7.95±3.36）nmol/L。顯微取精失敗的患者共95人，平均年齡（30.3±7.12）歲，平均睪丸大?。?0.04±4.32）mL，平均FSH（19.36±9.66）IU/L，平均T（8.54±4.76）nmol/L。顯微取精成功的患者共82人（46.3%，82/177），平均年齡（32.2±5.32）歲，平均睪丸大?。?.21±3.28）mL，平均FSH（21.21±6.83）IU/L，平均T（7.41±4.34）nmol/L。兩組對比發(fā)現(xiàn)僅睪丸大小有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。我們根據(jù)睪丸大小將患者分為兩組發(fā)現(xiàn)，睪丸≤8mL組患者共101例，顯微取精成功共58例（57.4%，58/101），睪丸≥10mL組患者共76例，24人顯微取精成功（31.6%，24/76）。24例患者中4例是隱睪，11例無精子癥因子（azoospermia factor, AZF）c區(qū)缺失患者，3例患者睪丸穿刺活檢鏡下未見，病理可見少量精子，4例患者FSH極高術(shù)前未做睪丸活檢。對于睪丸≥10mL組我們排除隱睪患者、AZFc區(qū)缺失患者、曾經(jīng)睪丸活檢或者精液中見到精子的患者后共剩余28例患者，僅2例（7.1%，2/28）患者取到精子。結(jié)論對于睪丸較大患者，睪丸活檢未見精子，且排除了隱睪、AZFc區(qū)缺失、既往曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)精子等情況后顯微取精的成功率極低，不推薦顯微取精手術(shù)。

無精子癥; 取精術(shù); 顯微外科手術(shù)

顯微取精手術(shù)（micro-dissection testicular sperm extraction ，micro-TESE）的出現(xiàn)為很多無精子癥的患者，尤其是非梗阻性無精子癥（nonobstructive azoospermia，NOA）的患者帶來了福音。它作為一項新的技術(shù)，可以說是無精子癥治療的一個里程碑。它顛覆了我們過去對于無精子癥這個疾病的認識。過去我們認為不可能存在精子的患者很多都通過這個技術(shù)找到精子并且誕下后代[1-3]。由此，我們過去的經(jīng)驗已經(jīng)不能幫助我們判斷患者睪丸內(nèi)是否有精子了，那么也就意味著對于所有的NOA患者都要去做micro-TESE。但是，micro-TESE畢竟是一個有創(chuàng)的手術(shù)，而且取精的總體成功率也只是在40~60%之間[4-6]。醫(yī)生的使命就是在解決患者疾病的同時盡量減少給患者帶來的痛苦。怎樣才能不讓患者白白遭受手術(shù)的痛苦呢，這就需要我們分析過去顯微取精手術(shù)未取到精子患者的特點，描繪一下在顯微取精時代無精子癥患者睪丸生精的情況圖。

對象與方法

一、研究對象

2014年1月至2016年6月期間在北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖中心做顯微取精手術(shù)的177例非克氏征無精子癥患者。

二、處理方法

總結(jié)177例非克氏征無精子癥患者的臨床特點，歸納總結(jié)出顯微取精手術(shù)失敗率高的NOA患者的臨床特點。利用 SPSS 13.0 軟件包進行數(shù) 據(jù)分析。相關(guān)數(shù)據(jù)將根據(jù)需要以均值±方差或總數(shù)（百分比）的方式表達，組間數(shù)據(jù)的比較主要采用卡方檢驗，設(shè) P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般情況

177例患者均為非克氏征無精子癥患者，都完成了顯微取精的手術(shù)。他們的平均年齡為（31.6±6.74）歲，平均睪丸大?。?.93±5.22）mL，平均卵泡刺激素（FSH）（20.44±7.35）IU/L，平均睪酮（T）（7.95±3.36）nmol/L?？偣灿?2人（46.3%，82/177）取到精子。

二、手術(shù)結(jié)果分析

根據(jù)是否取到精子將患者分為兩個組，一組是取到精子組，共82人，一組是未取到精子組，共95人，具體情況見表1。

從表1我們看到，取精成功的患者睪丸顯著小于取精失敗的患者。因此我們根據(jù)睪丸大小將患者分成兩組，睪丸≥10mL患者為大睪丸組；睪丸≤8mL患者為小睪丸組，具體情況見表2。

表1 顯微取精成功與失敗兩組的一般情況

表1 顯微取精成功與失敗兩組的一般情況

* P＜0.05

是否取到精子是否患者數(shù)量 82 95年齡(歲) 32.2±5.32 30.3±7.12睪丸體積(mL) 7.21±3.28*10.04±4.32 FSH(IU/L) 21.21±6.83 19.36±9.66 T(nmol/L) 7.41±4.34 8.54±4.76

表2 兩組患者取精成功率

從表2中我們發(fā)現(xiàn)大睪丸患者做顯微取精的成功率明顯低，我們具體分析了一下大睪丸患者的情況（具體見表3），從中我們可以看到大部分顯微取精成功的大睪丸患者都有一定的病因，排除了隱睪術(shù)后、無精子癥因子（AZFc）區(qū)缺失、術(shù)前未做睪丸活檢、精液中曾發(fā)現(xiàn)精子或者病理偶見精子的患者后僅有2例（7.1%，2/28）患者找到精子。

討 論

無精子癥是指射出的精液經(jīng)離心沉淀后經(jīng)顯微鏡觀察，連續(xù)3次以上均未發(fā)現(xiàn)精子。在普通人群中大約占1%，在不育癥人群中大約占15%。其中NOA患者約占60%[7]。在單精子卵胞漿內(nèi)注射技術(shù)（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）出現(xiàn)以前，NOA患者只能無奈的通過供精的方式來生育后代。ICSI的誕生使僅有個別精子的患者也能擁有自己的孩子，這項技術(shù)讓很多NOA患者有了擁有自己后代的希望。為從無精子癥患者睪丸內(nèi)尋找精子，涌現(xiàn)出了很多的技術(shù)例如細針抽吸精子術(shù)（fine-needle aspiration，F(xiàn)NA）、睪丸穿刺取精術(shù)（testicular sperm aspiration，TESA）、睪丸切開取精術(shù)（testicular sperm extraction，TESE）[8]。這些技術(shù)都有各自不同的特點，目的都是在盡量減少損害的情況下從NOA患者的睪丸中取到精子。經(jīng)過多年的實踐，大多數(shù)專家都基本達成了共識，睪丸的體積以及FSH的高低決定了患者的生精情況，對于睪丸體積過?。ㄐ∮?mL）或者是FSH過高（大于正常值的兩倍）的患者睪丸內(nèi)基本上沒有精子，沒有做睪丸活檢的價值。也就是說對于睪丸體積過小和FSH過高的NOA患者，只能通過供精的方式來生育后代。而顯微取精技術(shù)的出現(xiàn)改變了這一認識。Bryson等曾報道美國康奈爾Peter Schlegel教授的數(shù)據(jù)中可以看到，他們醫(yī)院106例睪丸小于2ml的患者做micro-TESE時仍然有55%的患者取到了精子[9]，187例FSH大于30IU/L的患者做micro-TESE的取精成功率是64.7%[10]。這就給過去我們已經(jīng)判了“死刑”的患者重新帶來了希望。但是，歷史的車輪永不停息，即使有了顯微取精的技術(shù)，我們也還不能使所有的患者都成功的找到精子，仍然有一些類型的患者通過此類技術(shù)也無法找到精子，比如AZFa區(qū)和AZFb區(qū)缺失的患者[11]。對于這類通過顯微取精技術(shù)基本無法找到精子的患者我們自然不去推薦他們嘗試，這也是避免了他們白白遭受手術(shù)的痛苦。而我們目前已經(jīng)知道的顯微取精技術(shù)也難以找到精子的患者還是極少數(shù)，對于其他我們手術(shù)失敗的患者來說是不是我們能夠總結(jié)出一些規(guī)律，讓他們減少不必要的手術(shù)痛苦，至少是給他們一個術(shù)前的預(yù)測，能夠讓他們不必抱極大的希望而最終又失望。

根據(jù)過去的經(jīng)驗，我們知道克氏征患者的顯微取精成功率較高[3]，同時此類患者的臨床特點非常獨特，因此本文在分析的時候?qū)⒋祟惢颊吲懦?。從本文的分析結(jié)果中我們能夠看到，睪丸較大的NOA患者組的顯微取精手術(shù)成功率明顯小于睪丸較小的NOA患者組。這和我們過去的理念不一樣，過去我們認為睪丸越大生精的可能性越大[12]。我們分析考慮可能有以下幾點原因：（1）大睪丸的大部分NOA患者是經(jīng)過了睪丸穿刺活檢的，很多活檢有精子的患者不會進入顯微取精的流程；小睪丸的NOA患者在睪丸活檢的時候往往找不到精子而進入顯微取精流程。（2）從手術(shù)中我們可以看到，大部分睪丸大的NOA患者切開睪丸后發(fā)現(xiàn)生精小管發(fā)育良好，而且所有的生精小管直徑、質(zhì)地都是均一的，也就是說我們做睪丸活檢的那部分生精小管其實就可以代表患者睪丸內(nèi)的生精情況，通常做病理會發(fā)現(xiàn)結(jié)果為成熟阻滯。而我們臨床上常說的局灶生精往往發(fā)生在睪丸較小的患者，此類患者睪丸切開后發(fā)現(xiàn)大部分生精小管萎縮，甚至完全纖維化，而在其中可能存在一些生精小管發(fā)育仍相對良好的地方，取出這些生精小管我們會發(fā)現(xiàn)成熟的精子，這樣的生精灶通常不會太多；對這類患者做睪丸活檢時由于是盲取，往往取到的是萎縮的生精小管，病理結(jié)果往往是唯支持細胞綜合征，或者是生精細胞重度減少未見精子，究其原因是沒有取到生精的部位。反過來，在睪丸活檢的時候取到了精子，但是可能由于患者僅有的生精灶已經(jīng)被取出，而導(dǎo)致患者在做試管嬰兒的時候取精失敗，不得不冷凍卵子。這是我們顯微取精手術(shù)比過去的各類睪丸活檢手術(shù)優(yōu)越的地方。（3）手術(shù)還處于早期階段，并不是所有的NOA患者都進入顯微取精的流程，大睪丸患者進入顯微取精流程相對容易，而小睪丸患者在臨床上會精挑細選。

目前有很多臨床醫(yī)師都推薦大睪丸的患者來做顯微取精，因為在他們意識中患者的睪丸那么大，找到生精灶的機會應(yīng)該會很大。那么實際情況是不是這樣呢？為此，在最后的結(jié)果分析中我們分析了在大睪丸組患者的情況，這是目前其他研究都沒有報道的地方。其他的研究通常都是籠統(tǒng)的報告某組患者的顯微取精成功率，例如，Bryson教授[8]報告的美國康奈爾大學(xué)的顯微取精數(shù)據(jù)中睪丸大于10mL組患者的取精率為55%。但是筆者發(fā)現(xiàn)，在大睪丸組能找到精子的患者都會有一些相應(yīng)的臨床特征，比如AZFc區(qū)缺失、或者隱睪術(shù)后等等。而對于什么陽性特征都沒有的患者，在做顯微取精的時候通常發(fā)現(xiàn)睪丸內(nèi)均勻分布著發(fā)育良好的生精小管，取出處理后高倍鏡下只能看到大量的生精細胞，就是找不到精子，通常送病理回報為成熟阻滯。那么對于我們臨床大夫來講單純的知道大睪丸組的取精成功率意義就不是很大了，重點是沒有任何陽性特征的大睪丸患者的具體顯微取精成功率，這是我們能夠直接給患者準確推薦意見的關(guān)鍵數(shù)據(jù)。因此，在76例大睪丸NOA患者中，我們排除了7例隱睪、22例AZFc區(qū)缺失，14例既往因為FSH超高而沒有選擇睪丸活檢的，5例既往精液中曾發(fā)現(xiàn)精子或者病理結(jié)果偶見精子的患者，共28例，其中僅有2例顯微取精成功找到精子，比例僅僅7.1%。這么低的概率就決定了我們在臨床上給患者推薦顯微取精手術(shù)時候應(yīng)該慎重，并且充分告知患者實際情況，讓患者有相應(yīng)的心理準備。這類患者目前是繼AZFa、b區(qū)缺失患者之后找到的一類顯微取精成功率很低的患者，但是由于目前樣本量還小，而且是回顧性的研究，所以還需要更大樣本，以及前瞻性的研究來進一步確定。一旦確定了其極低的顯微取精成功率，應(yīng)該盡量減少這類患者盲目的選擇顯微取精。

1 Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod 1999; 14(1): 131-135

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3 Ramasamy R, Ricci JA, Palermo GD, et al. Successful fertility treatment for Klinefelter's syndrome. J Urol 2009; 182(3): 1108-1113

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12 唐文豪, 姜輝, 馬潞林, 等. 非梗阻性無精子癥患者睪丸體積、生殖激素水平與睪丸穿刺取精結(jié)果的相關(guān)性研究. 中華男科學(xué)雜志 2012; 18(1): 48-51

（2016-09-30收稿）

Analysis the characters of patients failure with micro-TESE

Zhao Lianming1, Jiang Hui1*, Hong Kai1, Lin Haocheng1,
Tang Wenhao1, Liu Defeng2, Mao Jiaming2, Lian Yin2, Ma Lulin1
1.Department of Urology, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China;
2. Department of Obstetrics and Gynecology, Peking University Third Hospital

Jiang Hui, E-mail: jianghui55@163.com

ObjectiveMicrodissection testicular sperm extraction (m-TESE) overturned the traditional idea of Azoospermia, because the sperm retrieval positive rate was really high in the azoospermia patients who were worthless for the testicular sperm aspiration(TESA). However, not all azoospermia patients were suitable for m-TESE. Thus, this study was aimed to explore the category of patients with lower sperm retrieval rate.MethodsAzoospermia patients (excluding Klinefelter' s syndrome) who underwent a m-TESE during January 2014 and June 2016 in a single center were enrolled in this study. Data were collected and analyzed. The clinical features were summarized on the patients with failed sperm retrievals.ResultsTotal 177 patients were enrolled in this study (age 31.6±6.74 yrs, testicular volume 8.93±5.22 mL, FSH 20.44±7.35 IU/L and T 7.95±3.36 nmol/L). 82 patients were found sperm by m-TESE (age 32.2±5.32 yrs, testicularvolume 7.21±3.28 ml, FSH 21.21±6.83 IU/L and T 7.41±4.34 nmol/L). When compared with these factors in the abovementioned two groups, only the testicular volume had a significant difference. Then, the patients were divided into two groups according the testicular volume: testicular volume≤8ml group (101 patients),the sperm retrieval successful rate was 57.4% (58/101); Testicular volume≥10mL group (76 patients), the sperm retrieval successful rate was 31.6% (24/76). The 24 patients with successful sperm retrieval included 4 cryptorchidism, 11 AZFc microdeletion, 3 patients with no sperm by previous TESA, but with few sperms by pathology, and 4 patients without TESA because of the higher FSH levels. For the testicular volume>10mL group, 28 patients were left If excluding cryptorchidism, AZFc microdeletion and patients whose sperm were found by previous TESA or sperm test, only 2 of them (7.1%, 2/28) were found sperm.Conclusionthem-TESE was not recommended for the patients with larger testicular (excluding cryptorchidism, AZFc microdeletion and patients whose sperm were found by TESA or sperm test), and the condition of no sperm by previous TESA.

azoospermia; sperm retrieval; microsurgery

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.10.007

R 698.2

*通訊作者，E-mail: jianghui55@163.com