Mippo技術(shù)和切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨中遠段骨折的實踐管理效果比較

鄭軍，王紹勇，魏丹成都市第十一人民醫(yī)院，四川成都　610081

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Mippo技術(shù)和切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨中遠段骨折的實踐管理效果比較

鄭軍，王紹勇，魏丹
成都市第十一人民醫(yī)院，四川成都610081

［摘要］目的比較MIPPO（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,微侵入經(jīng)皮鋼板植入技術(shù)和切開復(fù)位鎖定鋼板治療脛骨中遠段骨折的管理效果。方法選取2008年3月—2015年10月脛骨中遠段骨折139例，采用MIPPO技術(shù)治療脛骨骨折71例，采取傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)68例，術(shù)后隨訪觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間、關(guān)節(jié)功能進行分析。結(jié)果MIPPO組隨訪時間6～23（15±0.2）個月,切開組隨訪時間6～36（18± 0.5）個月，MIPPO組在術(shù)中出血量、切口長度、住院時間及骨折愈合時間均優(yōu)于切開組。術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)按照J(rèn)ohner- Wruhs功能評價方法,分為優(yōu)、良、中、差,MIPPO組/切開組：優(yōu)60/52例、良9/8例、中2/5例、差0/3例，優(yōu)良率為97.2%/88.2%，MIPPO組優(yōu)于切開組。結(jié)論MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨中遠段骨折具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、骨愈合率高、實踐效果滿意等優(yōu)點,值得臨床廣泛應(yīng)用。

［關(guān)鍵詞］MIPPO技術(shù)；切開復(fù)位；脛骨中遠段骨折

脛骨中遠段骨折在創(chuàng)傷骨科中是最為常見的，傳統(tǒng)的手術(shù)治療手術(shù)切口大,對骨膜及軟組織剝離范圍廣以達到骨折斷端絕的對穩(wěn)定。脛骨由于局部軟組織覆蓋少，傳統(tǒng)鋼板固定不但對骨折端血供破壞大，而且容易造成皮膚壞死、感染、骨折延遲愈合及不愈合的發(fā)生率較高［1］，隨著鎖定加壓鋼板的應(yīng)用及近年來BO原則確定，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定（minimally invasive percutaneous plateosteosynthesis，MIPPO）技術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點，能最大限度的保留骨折端血供、促進骨折愈合、減少感染和骨不連等并發(fā)癥，逐漸為廣大臨床醫(yī)師及學(xué)者所推崇?，F(xiàn)將該院脛骨中遠段骨折治療進行比較，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

自2008年3月—2015年10月該院收治的139例患者中，按手術(shù)方式不同選?。篗IPPO組71例，其中男52例,女19例,年齡20～72歲（47±7.8）歲。交通傷32例，高處墜落傷18例，摔傷21例。受傷至手術(shù)時間3 h～13 d，平均（3.2±0.7）d。傳統(tǒng)組68例，其中男45例,女23例,年齡19～70歲（43±6.5）歲。交通傷29例，高處墜落傷21例，摔傷18例。受傷至手術(shù)時間3 h～14 d，平均（3.1± 0.8）d，兩組患者一般資料及病情差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備所有患者均行手術(shù)治療，若受傷時間短，局部腫脹不嚴(yán)重則立即手術(shù)治療，開放性骨折則根據(jù)創(chuàng)面情況行清創(chuàng)后予以石膏托外固定制動或行跟骨牽引制動，根據(jù)傷口愈合及腫脹消退情況行骨折手術(shù)治療,等待手術(shù)時間不能超過2周。

1.2.2手術(shù)情況MIPPO組：術(shù)前根據(jù)DR片顯示骨折類型及患者肢體情況選擇適合長度的鎖定加壓鋼板同型號2塊。麻醉完全后，輔以C臂透視牽引閉合復(fù)位，恢復(fù)下肢力線、長度及旋轉(zhuǎn)畸形，根據(jù)復(fù)位情況予以克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位或點狀復(fù)位鉗輔助復(fù)位，必要時可有限切開復(fù)位骨折塊，在遠離骨折斷端切開長約4 cm切口，盡量不顯露骨折斷端，在骨膜與肌肉間用骨膜剝離器鈍性分離出軟組織隧道，將適合長度的LCP鋼板插入軟組織隧道放置于脛骨遠端內(nèi)側(cè)，C臂透視調(diào)整鋼板位置，骨折對位對線良好后，取另一完全相同的鋼板做參照預(yù)置入螺釘位置皮膚戳一長約1 cm小切口，于骨折遠近端各打入至少3～4枚螺釘固定，再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好后，取出臨時固定物，關(guān)閉切口。伴有腓骨骨折，且骨折部位在中下段外踝超過10 cm的患者，應(yīng)該先實施腓骨內(nèi)固定處理，以增加踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以利于進一步脛骨的復(fù)位。對于累及關(guān)節(jié)面骨折，術(shù)中充分顯露關(guān)節(jié)面，直視下行骨剝撬撥，螺釘或克氏針維持固定碎骨塊，根據(jù)骨缺損嚴(yán)重程度選擇是否行自體骨植骨，盡量做到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。切開組：常規(guī)經(jīng)脛骨內(nèi)側(cè)切口入路，直接顯露骨折部位進行基本解剖復(fù)位，骨折塊間加壓固定，按常規(guī)方法進行內(nèi)固定操作，采用脛骨遠端解剖鎖定鋼板。

1.2.3術(shù)后處理抬高患肢，注意患肢末梢感覺及血運。術(shù)后第1天開始行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練并使用低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓，按時行DR檢查，DR片上可見明顯骨痂后開始扶拐下地部分負重行走，以后根據(jù)DR檢查情況決定完全負重時間。

1.3臨床評估

觀察指標(biāo)確定為兩種術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間、患肢功能。術(shù)后1、1.5、3、6個月和12個月進行臨床及放射學(xué)評估，骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)為正側(cè)位DR片均可見骨痂橋接骨折端，完全負重時無痛；6個月內(nèi)愈合定為正常，6～9個月為延遲愈合，超過9個月為骨不連。功能評價按Johner- Wruhs功能評價方法，分優(yōu)、良、中、差。

1.4統(tǒng)計方法

采用SPSS統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采取t檢驗，組間比較以（x±s）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間、術(shù)中止血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間參數(shù)比較

MIPPO組71例隨訪6～23（15±0.2）個月,切開組68例隨訪6～36（18±0.5）個月，MIPPO組患者傷口全部一期愈合。所有病例無感染、骨不連、鋼板松動、皮膚壞死等并發(fā)癥。切開組傷口50例一期愈合。皮膚壞死8例，傷口感染6例，骨折延遲愈合4例。兩組在手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但MIPPO組在切口長度、術(shù)中失血量、骨折愈合時間、住院時間、骨折愈合時間方面優(yōu)于切開組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間參數(shù)比較（x±s）

圖1脛骨的治療方法

2.2按照J(rèn)ohner-Wruhs功能評價方法,分為優(yōu)、良、中、差

MIPPO組/切開組：優(yōu)60/52例、良9/8例、中2/5例、差0/3例，優(yōu)良率為97.2%/88.2%，MIPPO組優(yōu)于切開組。

3討論

3.1脛骨解剖特點

脛骨體呈三棱形，有3個嵴或緣和3個面。其前方的嵴及前內(nèi)側(cè)面從脛骨結(jié)節(jié)至內(nèi)踝上僅位于皮下，易觸及，而且骨質(zhì)堅硬。脛骨的血供有10%來自骨膜，其余90%來自骨髓血管［2］，脛骨中遠段骨折是脛骨骨折中常見的骨折類型，當(dāng)脛骨骨折后經(jīng)滋養(yǎng)動脈來的髓內(nèi)血管遭到破壞，骨膜的血液供應(yīng)起重要作用，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，需做較長切口，廣泛剝離軟組織及骨膜，骨膜的血液供應(yīng)進一步遭到破壞，同時周圍軟組織進一步受損，骨折延遲愈合、不愈合及切口感染，內(nèi)植物外露等并發(fā)癥較多發(fā)生［3］。

3.2脛骨的治療方法

既往脛骨治療方法主要是髓內(nèi)釘技術(shù)和切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。髓內(nèi)釘技術(shù)更適合偏中段的骨折，如果骨折線距離關(guān)節(jié)面小于5 cm，則髓內(nèi)釘固定較難操作且易發(fā)生成角畸形［4］。根據(jù)AO治療上原則是解剖復(fù)位，堅強內(nèi)固定，故切開復(fù)位鋼板固定成為治療脛骨骨折的主要方法，由于脛骨在解剖上的特點，傳統(tǒng)手術(shù)中出現(xiàn)的皮膚壞死、骨不愈合、鋼板外露、切口感染等并發(fā)癥日趨明顯，見圖1。20世紀(jì)9O年代中晚期Krettek等［5］提出MIPPO技術(shù)符合Palmar等提出的生物學(xué)固定［6］的新概念，最大限度保護骨折局部的血供，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 mippo技術(shù)的核心

MIPPO技術(shù)核心理念是手術(shù)治療骨折時，只暴露處于骨折遠端和近端的正常骨骼，不直接暴露骨折斷端，使骨折周圍的成骨性組織和軟組織的血運得以保留。鎖定加壓鋼板具有成角和軸向的雙重穩(wěn)定性［7］。Mippo技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板充分體現(xiàn)了生物固定的原則，最大程度地減少骨膜剝離、減小骨折端血運的破壞，保護骨折端周圍的生物環(huán)境，從而促進骨折愈合。

3.4 MIPPO技術(shù)置入鎖定加壓鋼板與傳統(tǒng)手術(shù)比較，有下面幾種特點［8-10］

損傷的軟組織相對小、閉合復(fù)位、螺釘與長橋接鋼板經(jīng)皮置入。通過間接復(fù)位技術(shù)的應(yīng)用，將LCP鋼板經(jīng)皮置入，這樣能一定程度上避免手術(shù)中大范圍的骨膜剝離，避免骨折端不必要的暴露，保持相對穩(wěn)定的固定，盡可能維護骨斷端及周圍的血供，一方面能很好地促進骨折的愈合，增強愈合能力。另一方面還大大降低了骨不連、愈合延遲、傷口感染等發(fā)生概率。LCP的固定主要靠鋼板鎖定與螺釘?shù)某山?，它可以不完全碰觸骨膜，這樣利于維持骨折血供，有助于骨愈合。

綜上所述，MIPPO技術(shù)同切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在多個方面的比較優(yōu)于切開組，MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨中遠段骨折具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、骨愈合率高、臨床效果滿意等優(yōu)點,與常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定治療對比，優(yōu)點突出，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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Mippo Technology and Locking plate Internal Fixation（orif）to Cosco for tibial Fracture Effect is the Practice of Management

ZHENG Jun，WANG Shao-yong，WEI Dan
The Eleventh People's Hospital of Chengdu,Chengdu,Sichuan Province,610081 China

［Abstract］Objective MIPPO（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,micro invasive percutaneous plate osteosynthesis and clinical effect of open reduction and locking plate for treatment of distal tibial shaft fractures.Methods From March 2008 -2015 year in October 139 cases of distal tibial shaft fracture,71 cases of fracture by MIPPO technique in the treatment of tibia,take the traditional open reduction and internal fixation in 68 cases,postoperative follow-up observation of two groups of operation time,bleeding volume,hospitalization time,incision length,fracture healing time,joint function analysis.Results MIPPO patients were followed up from 6 to 23（15±0.2）months,incision group were followed up for 6 to 36（18±0.5）months.In MIPPO group,intraoperative blood loss,length of incision,hospitalization time and healing time were better than open group.According to the Johner- wruhs evaluation method,points as excellent,good,moderate and poor,MIPPO group / open group: excellent in 60 / 52 cases,good in 9 / 8 cases,moderat in 2 / 5 cases,poor in 0 / 3 cases,the excellent and good rate is 97.2%/ 88.2%,MIPPO group is better than the open group.Conclusion MIPPO technology combined with locking compression plate fixation in the treatment of tibial fractures of distal segment fractures has advantages of less trauma,less complications,bone healing rate is high and satisfactory clinical effects etc.,and conventional open reduction and internal fixation for the treatment of comparison,highlighting the advantages,it is worth clinical application.

［Key words］MIPPO technology;Open reduction;Distal tibial shaft fracture

收稿日期：（2015-11-17）

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.05.038

［中圖分類號］R687.3

［文獻標(biāo)識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）02（b）-0038-03