閉合復(fù)位與切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折的效果和安全性比較

韋明龍

【摘要】 目的：探討閉合復(fù)位與切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折的效果和安全性。方法：選取肱骨髁上骨折患兒80例，隨機(jī)分為閉合組和切開組，各40例。閉合組給予閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，切開組給予切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、住院天數(shù)、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：與切開組相比，閉合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度及住院天數(shù)均顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。閉合組和切開組治療優(yōu)良率分別為92.5%（37/40）、90.0%（36/40），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。閉合組和切開組并發(fā)癥發(fā)生率分別為15%（6/40）、12.5%（5/40），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折可獲得與切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)相似的臨床療效，但其手術(shù)創(chuàng)傷更小，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 肱骨髁上骨折； 閉合復(fù)位； 切開復(fù)位； 克氏針內(nèi)固定； 兒童

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.076 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）04-0138-03

肱骨髁上骨折是兒童常見骨折類型，約占兒童肘部骨折的75%。在肱骨髁的內(nèi)前方有正中神經(jīng)及肱動(dòng)脈通過，故此處骨折極易導(dǎo)致血管、神經(jīng)損傷，后遺肘關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患兒身心發(fā)育[1]。外科手術(shù)是治療兒童肱骨髁上骨折的可靠方式，行手術(shù)切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定可使骨折得到良好復(fù)位，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)也較高[2]。隨著微創(chuàng)外科理念的不斷深入，如何在保證骨折復(fù)位的前提下選擇更安全的微創(chuàng)手術(shù)方式是一個(gè)值得探討的問題。本研究旨在探討閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折的療效和安全性，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月-2016年2月筆者所在醫(yī)院收治的80例肱骨髁上骨折患兒為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為切開組和閉合組，每組40例。切開組：男22例，女18例；年齡1～14歲，平均（5.8±2.1）歲；伸直型31例，屈曲型9例。閉合組：男23例，女17例；年齡1～12歲，平均（5.6±2.2）歲；：伸直型29例，屈曲型11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤14歲；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷；（3）患者及其家屬知情同意并簽署知情同意協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折或陳舊性骨折；（2）術(shù)前存在肘關(guān)節(jié)功能障礙。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 閉合組 患兒全身麻醉并取仰臥位，患肢外展，在牽引狀態(tài)下術(shù)者運(yùn)用內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)等手法復(fù)位側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位，屈曲肘關(guān)節(jié)端提復(fù)位前后方移位，術(shù)中透視，復(fù)位滿意后給予2～3枚直徑1.5～2.0 mm的克氏針內(nèi)固定，由肱骨髁內(nèi)側(cè)進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)應(yīng)避免傷及尺神經(jīng)，如無把握，可作一小切口，游離出尺神經(jīng)，于直視下進(jìn)針，尾端折彎剪短后置于皮外，肘關(guān)節(jié)功能位石膏外固定。

1.2.2 切開組 患兒全身麻醉并取仰臥位，患肢置于胸前，取肘后側(cè)正中入路。以尺骨鷹嘴為中心，作一長約8 cm的S型切口，鈍性分離肱三頭肌腱膜，暴露尺神經(jīng)及尺骨鷹嘴，于直視下復(fù)位骨折，用2枚直徑1.5～2.0 mm的克氏針自肱骨內(nèi)外髁交叉打入，被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，如骨折無移位且活動(dòng)度良好，則于充分止血后閉合切口，尾端折彎剪短后置于皮外，肘關(guān)節(jié)功能位石膏外固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，并開始抓握等功能活動(dòng)，石膏拆除后開始主被動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后6～8周拔除克氏針。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度及住院天數(shù)等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。

1.4.2 臨床療效 術(shù)后3個(gè)月，依據(jù)Casstbanm肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：肘關(guān)節(jié)伸15°，屈曲130°；良：肘關(guān)節(jié)伸40°，屈曲120°；可：肘關(guān)節(jié)屈曲<110°、活動(dòng)范圍>80°或肘關(guān)節(jié)屈曲>110°，活動(dòng)范圍>50°；差：不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者[3]。

1.4.3 并發(fā)癥 術(shù)后隨訪，統(tǒng)計(jì)患兒并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

與切開組相比較，閉合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度及住院天數(shù)均顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

閉合組并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%（6/40），其克氏針?biāo)蓜?dòng)移位1例，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)性差1例，尺神經(jīng)損傷3例，肘內(nèi)翻1例；切開組并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%（5/40），其中切口感染2例，克氏針?biāo)蓜?dòng)移位1例，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)性差1例，肘內(nèi)翻1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

3 討論

手法復(fù)位、石膏固定等保守治療方法是兒童肱骨髁上骨折的傳統(tǒng)治療方法，由于骨折端缺乏堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，斷端易再次移位，導(dǎo)致畸形愈合，誘發(fā)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙[4]。對(duì)于Gartland Ⅱ型、Ⅲ型骨折，手術(shù)治療是更為可靠的治療方式。行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，可獲得良好復(fù)位效果，但手術(shù)操作對(duì)軟組織損傷較大，影響骨折愈合，且手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)中出血量大，導(dǎo)致術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)大大提高；此外，術(shù)后瘢痕隨患兒生長發(fā)育日益增大，嚴(yán)重影響患兒形象美觀[5]。

近年來，隨著C型臂X線機(jī)的普及，透視下運(yùn)用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折已被越來越多的醫(yī)師所采納，但其療效及安全性仍需要大量循證學(xué)證據(jù)證實(shí)。本研究結(jié)果顯示，閉合組和切開組治療優(yōu)良率分別為92.5%（37/40）、90.5%（36/40），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折可獲得與切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)相似的骨折復(fù)位效果。通過對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，閉合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度及住院天數(shù)均較切開組顯著縮短（P<0.05），與楊田野等[6]研究一致，提示閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快。究其原因，可能與閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)中組織暴露少、軟組織破壞小有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，閉合組和切開組并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.0%（6/40）、12.5%（5/40），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩種術(shù)式治療安全性相當(dāng)。但值得注意的是，閉合組醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷發(fā)生率較高，而肘部內(nèi)側(cè)進(jìn)針時(shí)對(duì)尺神經(jīng)的損傷是導(dǎo)致該并發(fā)癥的主要原因。為避免其發(fā)生，可選擇外側(cè)穿入2枚克氏針固定，必要時(shí)可于內(nèi)側(cè)作一小切口，于直視下避開尺神經(jīng)進(jìn)針[7-8]。

綜上所述，閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折可獲得與切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)相似的臨床療效，但其手術(shù)創(chuàng)傷更小，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-10-06）