頭頸部腫瘤放療口腔不良反應的防治進展

林崇雷

【摘要】 頭頸部腫瘤患者采用放射治療全程中口腔不良反應是最為常見的副反應，會導致患者出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍、糜爛等，影響其進食和放療耐受性，甚至導致患者放棄治療。目前臨床尚無公認的防治措施，為此筆者通過查閱資料分析現(xiàn)有研究，現(xiàn)將頭頸部腫瘤放療口腔不良反應的防治綜述如下。

【關鍵詞】 頭頸部腫瘤； 放療； 口腔不良反應

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.088 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）04-0161-03

頭頸部腫瘤的發(fā)病在全身惡性腫瘤的發(fā)病中約占5.0%左右，頭頸部解剖結構具有復雜性，是眾多重要臟器的聚集之處，對嗅覺、視覺、聽覺、思維、呼吸等生理功能有統(tǒng)籌作用，在相對狹窄的空間內分布較多的骨骼、肌肉、神經及血管等組織，器官相互交錯，一旦發(fā)生腫瘤，臨床治療難度大，根治性切除可能性低[1]。故頭頸部腫瘤患者的治療主要是采用放射治療的方法，放射治療主要是針對局部腫瘤細胞進行充分的放射性射線照射，但治療的同時無法避免對周圍正常組織造成損害。故在最大限度根治腫瘤保證放射治療效果的同時，避免射線對周圍正常組織造成急慢性損傷是臨床研究重點。本文對近幾年頭頸部腫瘤放射治療后患者發(fā)生口腔不良反應的情況和防治進行如下綜述。

1 口腔不良反應類型和發(fā)生原因

放療對頭頸部腫瘤的治療中，放射線能夠有效殺滅腫瘤細胞，但同時會對血管、神經、導管及涎腺腺泡等組織造成不同損傷，導致口腔干澀、涎腺炎癥、黏膜炎癥、吞咽困難、味覺喪失等不良反應。根據臨床資料統(tǒng)計，頭頸部腫瘤患者放療中口腔不良反應的發(fā)生率為：黏膜反應發(fā)生率約為97.0%，口腔干澀發(fā)生率在60.0%～90.0%，吞咽困難發(fā)生率在20.0%左右，感音神經性耳聾發(fā)生率在50.0%左右，頜骨壞死發(fā)生率在10.0%左右[2-3]?？谇徊涣挤磻陌l(fā)生增加患者痛苦，降低其對放療的耐受，甚至中斷治療，對患者的生存和療效均有直接影響。口腔不良反應中發(fā)生率最高的為口腔黏膜炎，主要發(fā)生機制是因為放療中放射線損傷基底細胞，影響?zhàn)つぜ毎姆至蜒a償機制，黏膜變薄變脆，受損機率增加，進而發(fā)病，導致口腔潰瘍、炎癥的發(fā)生。治療中放射線對涎腺產生的損傷會因為劑量的增加而加速腺泡壞死，唾液分泌量降低，稠度增加，影響唾液的的質量和流量，最終造成口干的發(fā)生。

2 口腔不良反應評定標準

按照RTOG（急性放射性損傷分級評定標準）進行判斷，分別為0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。（1）0級：無口腔黏膜炎反應。（2）Ⅰ級：口腔黏膜有少許紅斑并伴隨輕度疼痛。（3）Ⅱ級：口腔黏膜出現(xiàn)斑點狀炎性反應，滲出漿液，伴隨中度疼痛。（4）Ⅲ級：口腔黏膜出現(xiàn)成片纖維狀并伴隨重度疼痛。（5）Ⅳ級：口咽黏膜皮膚出現(xiàn)潰瘍、出血或嚴重壞死，伴隨劇烈疼痛[4]。

3 口腔不良反應防治

3.1 西醫(yī)防治方法

患者在接受放射治療前，需對口腔進行深度清潔，必要時可聯(lián)合口腔科醫(yī)師會診，治愈患者原有口腔疾病以去除潛在感染灶，同時應注意治療結束1年內不能拔牙?；颊呓邮芊派湫灾委熯^程中需自覺遵守以下要求：（1）保持口腔衛(wèi)生清潔，每日飲水應大于2500 ml，防止口腔黏膜干燥；口含西洋參片、維生素C等物質促進唾液分泌，保持黏膜濕潤；每日睡前和餐后，用軟毛刷輕、細、到位地刷牙，防止損傷黏膜。（2）飲食方面避免過酸、過熱等刺激性食物，攝入富含高蛋白、維生素等營養(yǎng)物質的食品，且注意戒煙酒。（3）每日進行4次左右含漱口液漱口，破壞細菌繁殖環(huán)境，抑制其生長。王梅[5]認為每日用生理鹽水含漱3次；艾麗娟[6]用蒙脫石散和碘甘油防治；李彩霞等[7]研究表示，放射治療剛開始采用自制含漱液，15 ml/次，含漱2 min，4次/d，整個放射治療期間堅持含漱，于19例患者中口腔黏膜反應恢復至Ⅰ級以下者占90%；李以元等[8]將維生素C加霧化治療，2次/d，可有效促進血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)狀況，提高組織抵抗力；趙聰[9]對口腔潰瘍相關因素進行分析后將蒸餾水用于放射治療患者的口腔含漱，叮囑患者在接受放射治療時口含蒸餾水，于治療結束時吐出；趙靜等[10]報道，在患者接受放射性治療前2 min囑咐其含入冰塊至治療結束，可有效降低黏膜損傷，均是運用了口腔冷療，作用機理為：冷刺激使口腔內溫度降低，毛細血管收縮，減緩血流速度，口腔局部氧含量降低，減少放射線的損傷；晁漪瀾等[11]為了減少發(fā)射線的照射劑量，同時降低口腔黏膜的潰瘍，采用對患者口腔內放入鉛蠟擋塊，以此達到目的。

3.1.1 口腔局部給藥 在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，眾多生物活性類藥物（如重組人表皮生長因子、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子、堿性成纖維細胞生長因子等）在口腔黏膜不良反應的防治方面已取得顯著療效；部分學者在此基礎上聯(lián)合利用維生素B12合劑和貝復濟噴霧劑對口腔黏膜炎（Oral Mucositis，OM）患者進行治療和護理，在緩解患者疼痛，促進口腔黏膜愈合方面取得顯著成效。黃冰等[12]用棉簽蘸取口潔素涂抹于患處，取得明顯治療效果。谷氨酰胺等口腔黏膜保護劑可有效降低頭頸部放化療患者重度OM的發(fā)生率，治療過程中OM的程度及持續(xù)時間均有明顯降低，但因該研究例數不足，尚未采取隨機對照試驗研究加以佐證，故此觀點需進一步研究證實?？谇徽婢腥究墒荗M反應程度加重，嚴重急性放射性黏膜反應與口腔真菌感染存在密切聯(lián)系。宋亞頎等[13]對真菌陽性的患者予以抗真菌藥物注射，口腔炎性反應癥狀得以明顯減輕。

3.1.2 全身給藥 主要包括靜脈滴注和口服兩種給藥方式。靜脈滴注巖舒注射液能緩解因頭頸部放化療引起的口腔不良反應相關癥狀。靜脈滴注氨磷丁等抗輻射藥物可顯著降低急性口腔黏膜炎的病癥程度。葛英姿、曹晶晶等[14-15]給患者含服中藥，此療法無任何毒副作用，可防止因放化療而引起的口腔黏膜炎，采用口服中草藥療法，取得較為滿意的治療效果。周瑤等[16]報道，對OM患者及時口服益氣養(yǎng)陰煎劑，一般在2～3 d OM的相應癥狀便有顯著改善，連續(xù)服用1個療程可治愈。

3.2 中醫(yī)防治

中醫(yī)對OM的防治獨具特色，主要是基于中醫(yī)辨證理論對患者進行治療。中醫(yī)辨證論治是祖國醫(yī)學獨有的優(yōu)勢和特色，是臨床立法、處方、用藥的依據。目前，頭頸部惡性腫瘤放療后的辨證分型類型多樣，尚缺乏統(tǒng)一分型標準。臨床主要分為：陰虛內熱型、邪毒內蘊型、氣滯血瘀型、脈絡瘀阻型、熱毒蘊結型、痰瘀互結型、陰虛火旺型、氣陰兩虛型，可根據不同分型對癥治療，如陰虛內熱、邪毒內蘊可分別以麥門冬湯、普濟消毒飲等治療[17-18]。近年來，祖國醫(yī)學對放療前后病機證型的研究日益加深，多數學者認為頭頸部惡性腫瘤放射治療后的病機論證為熱毒之邪侵體，熱可化火，火熱之邪致使熱毒過盛，損氣傷津致血瘀、熱結，從而氣陰兩虛，熱、瘀、毒互結。基于此病機，放療中患者多出現(xiàn)放射局部皮膚潮紅、口干、咽痛、灼熱疼痛感、脫屑、潰瘍等癥狀，舌苔黃，脈細數?？傮w而言，關于放射性所致OM的中醫(yī)臨床證型可分：肺熱型 、血瘀型和痰凝型三型，治則多以清熱解毒，活血化瘀，養(yǎng)陰生津，利咽為主[19]。

中藥穴位敷貼療法是一種具有幾千年歷史的中醫(yī)學外治療法。武霞、姚暄等[20-21]用中藥吳茱萸、大黃、香附研末加醋調勻，于放射治療開始時每晚在涌泉穴處加以敷貼，直至放療結束，對放射性口腔黏膜反應癥狀具有緩解作用。此方中吳茱萸、香附含揮發(fā)油和生物堿，大黃性苦寒，可清熱瀉火、抗菌消炎，研末后加醋調敷于足心可引火下行，具有清熱瀉火，治療口舌生瘡的功效；同時穴位經絡可傳達藥物刺激信息，可激發(fā)或調整機體生理功能，增強機體自我調控能力，使之達到平衡，治愈疾病。本療法具有簡便易行、用藥劑量小、無創(chuàng)傷性等優(yōu)點。楊和強、趙靜等[22-23]將中藥吳茱萸與大黃等量配伍，研成細末，每次取2 g 與陳醋調勻至糊狀，待患者洗腳后，分2等份于晚上8 時敷于雙足涌泉穴，并用寬于藥面的膠布覆蓋固定，次日早晨 8時除去中藥敷貼物，1 次/d，直至放療結束，結果顯示行中藥敷貼可有效降低放化療患者口腔黏膜炎的發(fā)生。此外，以山茶油、雙料喉風散、核黃素片研成粉末調勻局部涂擦等，對治療放射性口腔黏膜反應均有一定療效。

3.3 霧化治療

霧化治療操作簡便易行，患者接受度較高，霧化吸入時口咽黏膜中藥物分布均勻，作用面積較廣，霧化溫度與體溫接近，方便藥物進入黏膜表皮細胞，易于被機體吸收。目前臨床常用霧化藥物包括維生素B12、雙黃連粉針劑、慶大霉素、糜蛋白酶、甲硝唑、地塞米松、利多卡因、普魯卡因、地卡因等。1～2次/d，霧化持續(xù)時間20 ～30 min，為達到最佳治療效果，霧化后30 min內不可進食、進水。甲硝唑及慶大霉素具有抑菌消炎的作用；地塞米松可抗炎、抗毒素、減輕口腔黏膜局部水腫；糜蛋白酶對創(chuàng)面凈化、抗炎消腫療效顯著；普魯卡因、利多卡因、地卡因可麻醉口腔黏膜，能減輕患者疼痛感；維生素B12可提高機體抵抗力，尤其是口腔局部抵御致病菌的能力，對口咽黏膜生長具有一定促進作用；雙黃連既能殺滅多種病原微生物，又能增強機體非特異性免疫功能[24]。

4 小結和展望

放療治療頭頸部腫瘤的研究中，射線在殺死腫瘤細胞的同時無法避免對正常組織的損傷，加上腫瘤患者自身的免疫功能受損，患者對疾病的抵抗力降低，因此接受放射治療后口腔不良反應發(fā)生率高，對其生存和生活質量產生影響，不良反應程度重時更加需要中斷治療，使治療時間延長，耽誤最佳治療時機，對腫瘤控制效果也會明顯降低。相關文獻記載治療時間延長15 d對腫瘤病灶的局部控制率可降低15.0%左右。就目前臨床研究而言，單一的防治方法無法有效防止口腔不良反應的發(fā)生，需聯(lián)合不同的方法充分發(fā)揮預防和治療效果?？谇徊涣挤磻陌l(fā)生涉及多個學科和層面的問題，具有復雜性，對其進行防治的研究任重而道遠，需聯(lián)合多個學科，加強交流與合作，對其發(fā)病機制和防治進行深入研究，并對其治療和護理干預也加深研究，以達到提高療效，延長患者生存期的目的。

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（收稿日期：2016-10-11）