兩種手術(shù)方式治療跟骨骨折的臨床效果比較

張桂友+楊戈++聶建雄+譚享業(yè)++林宇雨++賈春媛+許朋+黃菊蘭

[摘要] 目的 比較兩種不同手術(shù)方式治療跟骨骨折的臨床效果。 方法 選擇廣東省中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院2012年10月～2014年9月SandersⅡ、Ⅲ的跟骨骨折患者60例，按簡單隨機化方法隨機分成A、B兩組，每組各30例，A組采用傳統(tǒng)擴大“L”型切口行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，B組采用經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前后跟骨影像學(xué)參數(shù)的恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、Maryland足部功能評分。 結(jié)果 兩組兩組術(shù)后Bohler角、跟骨寬度、Gissane角、Maryland足部功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P > 0.05）。兩組患者手術(shù)時間，手術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，B組患者明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P < 0.05）。 結(jié)論 經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復(fù)位治療SandersⅡ、Ⅲ的跟骨骨折臨床療效滿意，并發(fā)癥少，手術(shù)時間短，手術(shù)中出血量少。

[關(guān)鍵詞] 跟骨骨折；切開復(fù)位；“L”型切口；經(jīng)跗骨竇切口

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（c）-0108-04

跟骨骨折的治療一直是骨科臨床的熱點、難點，對于骨科醫(yī)生來說，跟骨骨折的處理非常具有挑戰(zhàn)性，盡管現(xiàn)代外科技術(shù)及固定材料的發(fā)展改善了骨折后的功能康復(fù)，但圍繞著如何處理這些復(fù)雜損傷的治療方法備受爭議，傳統(tǒng)擴大“L”型切口行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療仍是目前臨床上治療跟骨骨折最常用的手術(shù)方法，但該技術(shù)所致創(chuàng)傷大，容易出現(xiàn)術(shù)后皮瓣壞死，傷口感染，鋼板外露，功能恢復(fù)不良，二次手術(shù)發(fā)生率高[1-3]。隨著技術(shù)的更新，微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)，醫(yī)療器械的不斷進步，解剖的深入研究，經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折取得良好的臨床效果[4-7]，為跟骨骨折的治療提供一種新的思路。本文采用傳統(tǒng)擴大“L”型切口行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)和經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折，比較兩種方式治療跟骨骨折的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院2012年10月～2014年9月跟骨骨折患者60例，按簡單隨機化方法隨機分為兩組，每組各30例。A組：男27例，女3例；平均年齡（40.5±12.3）歲；高處墜落傷19例，交通傷11例；SandersⅡ型17例，SandersⅢ型13例。B組：男29例，女1例；平均年齡（41.3±11.6）歲；高處墜落傷17例，交通傷13例；SandersⅡ型15例，SandersⅢ型15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：年齡18～65歲；手術(shù)時間在48 h以內(nèi)，新鮮閉合單側(cè)跟骨骨折；未行手法復(fù)位符合SandersⅡ、Ⅲ型。

排除標準：患精神疾病，不能配合手術(shù)隨訪的患者；合并患腫瘤轉(zhuǎn)移及嚴重內(nèi)分泌疾病患者；患有糖尿病、下肢血管病變患者。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 全部患者入院后予抬高患肢，待腫脹消退達到皮膚皺褶試驗陽性，術(shù)前術(shù)野備皮，常規(guī)采用溫水洗凈患處。

1.2.2 手術(shù)方法 全部患者采用健側(cè)臥位，施行腰麻，待麻醉效果滿意后，常規(guī)消毒鋪巾。A組患者采用傳統(tǒng)擴大“L”型切口行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)：使用標記號筆標記外側(cè)手術(shù)切口，起于外踝尖端約2 cm處，在腓骨后緣至跟腱前緣中點處，腓腸神經(jīng)和跟骨外側(cè)動脈后方，沿肢體的長軸向跖側(cè)延伸，至足底與足背皮膚交界處，然后弧形轉(zhuǎn)向前方，止于第5跖骨基底部，遠端切口稍向上，切開皮膚，貼緊跟骨外側(cè)骨面剝離軟組織，避免潛行分離，避免使用皮膚拉鉤以防皮膚、皮下組織分離，采用No-touch技術(shù)使用3根2.0 mm的克氏針前開皮瓣保護皮瓣血運，將第1根克氏針置入腓骨，第2根克氏針置入距骨頸，用骨膜剝離子將腓骨肌腱從跟骨前外側(cè)撥開后，在骰骨置入第3根克氏針。顯露距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)，復(fù)位骨折端滿意后，予克氏針臨時固定，鋼板螺釘固定，C臂透視下滿意后，置負壓引流，縫合傷口。B組患者采用經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。起自外踝尖下方一橫指處，沿腓骨肌腱上緣，切口遠端指向第 4 跖骨基底，切開皮膚、皮下組織，顯露關(guān)節(jié)面，剝離皮下組織，復(fù)位骨折端克氏針經(jīng)皮臨時固定，皮下置入鋼板螺釘固定，C臂透視下滿意后，縫合傷口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素不超過24 h，冰敷、抬高患肢消腫，復(fù)查跟骨側(cè)軸位X線，術(shù)后14 d行傷口拆線。術(shù)后隨訪6周、6個月、12個月。術(shù)后6周扶拐部分下地負重行走，待骨折完全愈合后完全負重行走，一般術(shù)后3～6個月。

1.3 觀察指標和評定標準

收集兩組患者一般情況，手術(shù)時間，手術(shù)中出血量，手術(shù)前后跟骨影像學(xué)參數(shù)的恢復(fù)情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，Maryland足部功能評分[8]分為疼痛和功能兩部分，分別占45分和55分：90～100分為優(yōu)，75～ <90分為良，50～<75分為可，<50分為差。具體得分情況，疼痛部分：無疼痛，包括運動時，得分45分；輕微疼痛，日常生活或工作能力無變化，得分40分；輕度疼痛，日常生活或工作能力僅有微小變化，得分35分；中度疼痛，日常生活活動明顯減少，得分30分；明顯疼痛，在很輕的日?；顒又?，如洗澡，簡單的家務(wù)勞動中即出現(xiàn)，經(jīng)常需服用較強的鎮(zhèn)痛劑，得分10分；殘疾，不能工作或購物，得分5分。功能部分：步態(tài)中的行走距離，不受限，得分10分；輕度受限，得分8分；中度受限，得分5分，重度受限，得分2分；僅能在室內(nèi)活動，得分0分。功能部分中的穩(wěn)定性：正常，得分4分；感覺無力不是真正的打軟腿。得分3分；偶爾打軟腿（1～2個月1次），得分2分；經(jīng)常打軟腿，得分1分；需要使用矯形支具，得分0分。功能部分中的使用支撐工具：不需要，得分4分；需要手杖，得分3分；需要腋杖，得分1分；需要輪椅，得分0分。功能中的步態(tài)：無跛行，得分4分；輕度跛行，得分3分，中度跛行，得分2分，重度跛行，得分1分，不能行走，得分0分。功能部分中穿鞋情況：不受限制，得分10分；很小的限制，得分9分；只能穿平底鞋，有帶子的鞋子，得分7分；需要穿矯形鞋，得分5分；穿加墊鞋，得分2分，不能穿鞋，得分0分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后跟骨影像學(xué)參數(shù)的恢復(fù)情況

兩組患者均得到1年以上的隨訪。兩組術(shù)前Bohler角、跟骨寬度、Gissane角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P > 0.05）；兩組術(shù)后Bohler角、跟骨寬度、Gissane角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P > 0.05）。兩組術(shù)后Maryland 足部功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P > 0.05）。

2.2兩組患者手術(shù)時間，手術(shù)中出血量情況

B組患者手術(shù)時間明顯少于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P < 0.05）；B組患者術(shù)中出血量明顯少于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P < 0.05）。

2.3術(shù)后并發(fā)癥情況

A組2例出現(xiàn)皮膚壞死，1例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，B組患者1例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，B組為3.3%，B組明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P < 0.05）。

3 討論

跟骨骨折是跗骨中最常發(fā)生的骨折，一般是由擠壓損傷或高處墜落所致，約占全身骨折的2%，以成年人多見，約60%～70%的跟骨骨折發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)，雙側(cè)跟骨骨折約占5%～10%，10%的跟骨骨折患者可伴有脊柱骨折，26%的患者存在其他肢體損傷[9]。從解剖學(xué)角度而言，跟骨是人體最大的跗骨，在人體行走和站立時后足及踝關(guān)節(jié)的功能中占有非常重要的作用，在生物力學(xué)方面來說，單對于強大的腓腸肌-比目魚肌符合體來說，在支撐身體重量，維持足外側(cè)足長度，保護足后內(nèi)側(cè)弓所含內(nèi)容物的功能發(fā)揮中，跟骨起到了力臂的作用，跟骨結(jié)構(gòu)異常復(fù)雜，具有自己獨特的形狀，關(guān)節(jié)面多，共有6個支，跟骨周圍軟組織單薄，無豐厚肌肉覆蓋，血運較身體其他部位差，為治療的重點之一，為跟骨骨折的治療造成極大困難，若早期處理不當容易留下后遺癥，如組織壞死[10-13]。關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的治療具有重要的意義，若處理不到位，很可能遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，造成足跟疼痛，影響患者的足部功能，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，故關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折的解剖復(fù)位非常重要，手術(shù)治療可最大限度復(fù)位距下關(guān)節(jié)面及其它骨折塊，臨床療效確切。

目前手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定跟骨骨折已成為臨床實踐中比較推薦的手術(shù)類型[12]。手術(shù)治療的方式多種多樣，觀點迥異。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折在臨床中的應(yīng)用也逐漸增多[13-18]。跟骨骨折的創(chuàng)傷很容易造成周圍軟組織損傷，對軟組織損傷的護理對于避免醫(yī)源性并發(fā)癥來說是必不可少的[19-20]。由于軟組織保護的非常重要，故手術(shù)時機的選擇是手術(shù)成功的第一步。急診手術(shù)在6 h以內(nèi)進行，擇期手術(shù)在5～10 d后皮膚皺紋試驗陽性后進行；如果出現(xiàn)皮膚水泡或血泡，手術(shù)推遲到傷后14 d，最遲不超過3周，即骨折早期愈合之前進行，若長時間持續(xù)腫脹，則將失去內(nèi)固定手術(shù)的最佳機會，皮膚皺紋征是手術(shù)的可靠時機[21-22]。

總之，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)仍是當前跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的主流，傳統(tǒng)的“L”型切口行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)開創(chuàng)手術(shù)先河，經(jīng)該切口可一刀見骨，設(shè)計皮瓣將腓骨長短肌完全包含在內(nèi)，這樣可以暴露徹底，對于直視下對關(guān)節(jié)面進行解剖復(fù)位很有幫助，且有非常充足的空間安置各種各樣的跟骨鋼板，明顯降低了跟骨骨折帶來的足弓塌陷、跟骨畸形，但是經(jīng)該切口對部分關(guān)節(jié)面的顯露仍不夠清晰，視野不過寬廣，且創(chuàng)傷相對較大，由于要進行軟組織的較大的剝離，嚴重破壞了對跟骨外側(cè)血供，再加上術(shù)中長時間的牽拉及壓迫，非常容易形成跟骨外側(cè)皮瓣血供不良，從而導(dǎo)致術(shù)后傷口感染、皮瓣壞死、內(nèi)固定外露等新的并發(fā)癥，尤其是“L”切口縱橫交接處皮膚壞死、慢性骨髓炎等并發(fā)癥率高，需要不斷清創(chuàng)，皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，給患者帶來嚴重的經(jīng)濟和精神負擔(dān)，更有甚者造成患足背外側(cè)皮神經(jīng)的損傷，臨床處理非常棘手。隨著微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)，運用經(jīng)跗骨竇切口治療跟骨骨折有限切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)是近年來國內(nèi)國際上跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療的主流，較之傳統(tǒng)的“L”型切口行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，具有一定的優(yōu)勢。首先，通過有限切口，可以不破壞其他皮膚，直接一刀到關(guān)節(jié)面，可以對骨折解剖復(fù)位，提高了關(guān)節(jié)面復(fù)位的精確性，從而明顯減少跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。同時也避免了傳統(tǒng)的“L”型切口造成的軟組織大面積剝離、牽拉和損傷，減少局部血供破壞，降低切口皮膚壞死，傷口感染、內(nèi)固定外露的風(fēng)險，同時也縮短了等待手術(shù)的時間，讓骨折更快愈合，患者功能更好恢復(fù)，更早重回工作生活，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)和精神負擔(dān)；其次，足背外側(cè)皮神經(jīng)的損傷可以避免，解剖學(xué)基礎(chǔ)提示它位于足外側(cè)皮下組織的淺層，走行于腓骨長、短肌腱的后下方，使用跗骨竇有限切口可以繞過足外側(cè)皮神經(jīng)的大部分走行路徑，對于少部分走行路徑，可對軟組織進行鈍性分離，該有限切開內(nèi)固定技術(shù)學(xué)習(xí)曲線相對傳統(tǒng)的“L”型切口明顯較短[23-25]。

本文對比傳統(tǒng)的“L”型切口和經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折，研究結(jié)果表明兩組患者一般情況，手術(shù)前后跟骨影像學(xué)參數(shù)的恢復(fù)情況，Maryland足部功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P > 0.05），兩組患者手術(shù)時間，手術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，B組明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P < 0.05）。本文采用經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折同樣可獲得良好的復(fù)位和可靠的固定，并發(fā)癥少，手術(shù)時間短，手術(shù)中出血量少，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-11-01 本文編輯：蘇 暢）