血液透析濾過：選擇前稀釋還是后稀釋

趙景宏

血液透析濾過：選擇前稀釋還是后稀釋

趙景宏

血液透析濾過 前稀釋 后稀釋

自上世紀(jì)70年代始，彌散和對(duì)流原理相結(jié)合的血液透析濾過(HDF)在臨床中開始應(yīng)用，該技術(shù)不僅能清除尿毒癥患者體內(nèi)小分子毒素，而且能有效清除中、大分子毒素，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率，最終使患者全因死亡率下降、生存質(zhì)量提高。我科從1992年起開展該項(xiàng)技術(shù)，初期由于費(fèi)用昂貴，治療例次較少，隨著醫(yī)保政策的支持，我們血液凈化中心越來越多的患者開展了HDF治療，2015年全年達(dá)15 400余例次。盡管HDF技術(shù)在臨床應(yīng)用了近50年，但仍有許多問題困擾著臨床醫(yī)師，本文僅就HDF選擇前稀釋或后稀釋的問題分享相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

后稀釋

我科開展HDF技術(shù)初期，一直使用后稀釋治療模式，因?yàn)槔碚撋虾笙♂屖亲钣行У腍DF模式，透析器內(nèi)血液沒有稀釋，能夠最有效地清除毒素，然而在治療過程中遇到諸多難題：(1)濾器凝血概率明顯增加；(2)跨膜壓(TMP)過高導(dǎo)致機(jī)器持續(xù)報(bào)警；(3)治療過程中出現(xiàn)穿刺血管痙攣，疼痛難忍；(4)上機(jī)后胸悶不適(排除其他原因)等。這些原因均導(dǎo)致患者不愿意甚至恐懼HDF治療。為什么會(huì)出現(xiàn)這些問題呢？首先為了有效清除尿毒癥毒素，必須給予足量的后稀釋置換液，但由于置換液從透析器后進(jìn)入血液，透析器內(nèi)血液濃縮，導(dǎo)致TMP過高和凝血風(fēng)險(xiǎn)增加；其次，按照機(jī)器補(bǔ)液比例(后稀釋置換劑量不能超過血流量的25%～30%)需要至少300 ml/min的血流量，而西南地區(qū)人口偏瘦小，部分患者不能耐受該血流量或不具備該血管條件；最后，后稀釋模式下由于超濾率大，血液中蛋白在透析膜表面易沉積形成蛋白膜，毒素清除率反而下降，并且濾器內(nèi)流變學(xué)異常導(dǎo)致蛋白變性及血細(xì)胞破壞，導(dǎo)致部分患者不能耐受HDF治療。我們主要予對(duì)癥治療、增加抗凝劑劑量、降低血流量、減少置換液流量等處理，但療效始終不夠滿意。

前稀釋

我科目前主要采用前稀釋HDF模式。前稀釋時(shí)置換液從透析器前進(jìn)入血液，透析器內(nèi)血液稀釋，一方面血液稀釋后凝血風(fēng)險(xiǎn)下降，減少了抗凝劑的需求，且濾器中血液處于良好的流變學(xué)及壓力狀態(tài)，明顯提高了置換液交換量；另一方面前稀釋治療對(duì)血流量要求低，絕大多數(shù)患者都能選擇該方案。其次血液稀釋有助于蛋白結(jié)合毒素的游離，增加蛋白結(jié)合毒素的清除。最后血液稀釋還可減少血細(xì)胞與透析膜的接觸、減少自由基的產(chǎn)生等，提高生物相容性。我們發(fā)現(xiàn)患者時(shí)前稀釋治療模式耐受性好，上述血管痙攣、胸悶等癥狀均明顯減少。前稀釋治療的缺陷在于透析器內(nèi)血液稀釋，毒素濃度下降，從而可能減少毒素的清除，但是通過增加置換劑量可達(dá)到后稀釋治療同樣的效果，然而最佳的置換液流量/血流量比例目前臨床仍難以確定。

鑒于前稀釋和后稀釋治療模式各自的特點(diǎn)，通常依據(jù)患者臨床特點(diǎn)選擇不同的模式。歐洲國家因血管條件好，以選擇后稀釋模式為主，而以日本為代表的亞洲國家患者因血流量限制，難以達(dá)到后稀釋模式的高劑量要求，故選擇前稀釋治療模式為主。

我科在擬定HDF治療方案時(shí)，對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血管通路良好，能保證良好的血流量，無明顯高血球壓積、高黏滯、高凝狀態(tài)，無抗凝劑使用禁忌，無營養(yǎng)不良患者，選擇后稀釋治療，置換液流量為血流量25%～30%。反之則選擇前稀釋，置換劑量為血流量50%～70%。盡管目前多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為后稀釋置換劑量達(dá)20～22L，前稀釋達(dá)40～45L是與血液透析相比改善患者臨床預(yù)后的劑量，可依據(jù)我們的血流量(200 ～300 ml/min)部分患者難以達(dá)到上述劑量，但是由于東西方人種的差異，可能治療劑量標(biāo)準(zhǔn)化到體表面積或體重能更好的體現(xiàn)量效關(guān)系。在后稀釋治療過程中透析器凝血、機(jī)器因跨膜壓報(bào)警風(fēng)險(xiǎn)明顯高于前稀釋，這也與后稀釋特點(diǎn)一致。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)盡管未達(dá)到目前認(rèn)同的高置換劑量，患者瘙癢、高磷、失眠等臨床癥狀亦明顯改善。

混合稀釋

前稀釋和后稀釋存在各自的優(yōu)點(diǎn)和不足，因此同時(shí)實(shí)施前、后稀釋治療可能有助于充分利用兩者的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)其缺陷?；旌舷♂屖侵脫Q液分別從濾器前和濾器后進(jìn)入，這需要具備兩個(gè)置換液泵的透析設(shè)備；中間稀釋需要特殊的透析器，透析器內(nèi)纖維素為U型，與置換液流向相同的纖維素為前稀釋，反向則為后稀釋。這兩種置換模式均為同時(shí)進(jìn)行前稀釋和后稀釋，通過增加前稀釋劑量彌補(bǔ)受血流量影響后稀釋置換劑量的不足，改善濾器凝血，增加蛋白結(jié)合毒素清除等，可能是未來發(fā)展的方向。

小結(jié)：隨著HDF技術(shù)的飛速發(fā)展，置換液水質(zhì)控制、置換方式和置換劑量也在不斷更新，維持性血液透析患者的生存期、生活質(zhì)量得到明顯改善。前稀釋和后稀釋的特點(diǎn)，目前并沒有定論孰優(yōu)孰劣，依據(jù)患者病情和單位技術(shù)條件，針對(duì)性選擇，并盡可能保證高的置換劑量是有效實(shí)施HDF的前提，也是臨床工作中不可忽視的要點(diǎn)。

(本文編輯 溢 行)

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.04.011

第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院腎內(nèi)科(重慶，400037)(趙景宏：主任醫(yī)師、教授，博士生導(dǎo)師，重慶市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專委會(huì)主任委員、全軍血液凈化設(shè)備質(zhì)量控制委員會(huì)副主任委員)

2016-03-14