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      中西醫(yī)結(jié)合治療成人斯蒂爾病13例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

      2016-05-30 10:48:04韓淑花周彩云杜麗妍唐今揚(yáng)李斌王鑫
      關(guān)鍵詞:糖皮質(zhì)激素中西醫(yī)結(jié)合

      韓淑花 周彩云 杜麗妍 唐今揚(yáng) 李斌 王鑫

      【摘 要】目的:觀察中西醫(yī)結(jié)合治療成人斯蒂爾病的臨床療效。方法:回顧性分析13例成人斯蒂爾病患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸情況等。結(jié)果:13例患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛,實(shí)驗(yàn)室檢查示12例患者紅細(xì)胞沉降率及C-反應(yīng)蛋白升高,7例患者白細(xì)胞總數(shù)高于正常者,合并貧血者9例,肝功能異常者6例,類風(fēng)濕因子均為陰性。治療上西藥首選糖皮質(zhì)激素,根據(jù)病情酌情加用免疫抑制劑,中藥以清熱涼血、和解少陽等辨證治療。隨訪1年期間患者均有緩解,未見明顯加重及復(fù)發(fā)。結(jié)論:中西醫(yī)結(jié)合治療成人斯蒂爾病效果良好,值得進(jìn)一步臨床使用。

      【關(guān)鍵詞】 成人斯蒂爾病;中西醫(yī)結(jié)合;辨證施治;糖皮質(zhì)激素

      doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.009

      成人斯蒂爾病(adult-onset Stills disease,AOSD)

      是一種病因尚不明確的以長期間歇性發(fā)熱、一過性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛為主要臨床表現(xiàn),并伴有周圍血白細(xì)胞總數(shù)、肝功能受損、轉(zhuǎn)鐵蛋白升高等系統(tǒng)受累的臨床綜合征。自2008年1月至2014年12月,本院風(fēng)濕科先后收治AOSD患者13例,經(jīng)采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療,取得了滿意的效果。為總結(jié)經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn),作回顧性分析報(bào)告如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 本組13例,男3例,女10例;年齡18~58歲,平均(32.77±12.39)歲,其中35歲以下者7位,占53.8%;病程最短11 d,最長8年,中位數(shù)6個(gè)月。

      1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 13例患者均符合1992年日本AOSD研究委員會(huì)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

      1.2.1 主要指標(biāo) ①發(fā)熱 > 39 ℃,并持續(xù)1周以上;②關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上;③典型皮疹;④白細(xì)胞 > 10×109·L-1(中性粒細(xì)胞 > 80%)。

      1.2.2 次要指標(biāo) ①咽痛;②淋巴結(jié)腫大和/或脾大,肝功能異常;③類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性。

      以上7項(xiàng)診斷指標(biāo)符合5項(xiàng)或以上,其中主要指標(biāo)必須在2項(xiàng)或以上,并排除感染性疾病惡性腫瘤和其他風(fēng)濕性疾病[1]。

      1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、中醫(yī)辨證分型及治療預(yù)后情況。

      2 結(jié) 果

      2.1 臨床表現(xiàn) ①發(fā)熱:13例患者均有不同程度的發(fā)熱,體溫波動(dòng)在37.3 ℃~40 ℃之間,入院時(shí)體溫在38.5 ℃者8例,占61.54%,多為不規(guī)則熱,熱退后情況良好。②皮疹:13例患者在發(fā)病過程中均有皮疹出現(xiàn),多為鮮紅色或暗紅色斑丘疹,伴或不伴瘙癢,多分布于頸前、背部、面部、腹部、四肢,發(fā)熱時(shí)明顯,熱退后一般疹消。③關(guān)節(jié)痛:11例患者入院時(shí)有關(guān)節(jié)痛,以膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)多見,關(guān)節(jié)疼痛時(shí)伴有肌肉酸痛無力。④咽痛:8例患者合并有咽痛,查體見咽部充血,未見明顯合并扁桃體腫大。⑤脾、淋巴結(jié)腫大:6例患者B超見有脾大,5例合并有淋巴結(jié)腫大,多位于頸部,無明顯觸痛,熱退后消失。

      2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 ①紅細(xì)胞沉降率(ESR):12例患者ESR增快,1例正常(主因帶狀皰疹入院);ESR 16~130 mm·h-1,平均(64.38±36.33) mm·h-1。

      ②C-反應(yīng)蛋白(CRP):所有患者CRP均有不同程度的升高,> 10 mg·L-1者12例;CRP 8.35~

      238.7 mg·L-1,平均(82.56±67.85)mg·L-1。

      ③白細(xì)胞:7例白細(xì)胞升高,其中3例> 15×109·L-1。

      ④貧血:合并貧血者9例,多為輕中度貧血,主要表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性。⑤肝功能異常者6例。⑥類風(fēng)濕因子均為陰性。⑦血清鐵蛋白(serum ferritin,SF):10倍以上患者5例,5倍以上者3例,

      3倍以上者5例,平均(1375.25±757.42) ng·mL-1。

      ⑧患者合并有不同程度免疫球蛋白IgG的升高,其中 > 16 g·L-1者6例。

      2.3 中醫(yī)辨證分型 發(fā)病過程中主要為熱熾氣營證者7例,熱入少陽、寒熱往來證者2例,風(fēng)濕熱痹證者1例,陰虛內(nèi)熱證者3例;應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后考慮主要轉(zhuǎn)為陰虛內(nèi)熱證。

      2.4 治療及預(yù)后 13例患者中,5例為初發(fā),在本院明確診斷,予足量(0.5~1 mg·kg-1)糖皮質(zhì)激素治療;8例為外院診斷明確,糖皮質(zhì)激素治療后復(fù)發(fā),在本院風(fēng)濕科住院,1例因帶狀皰疹入院,6例足量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合甲氨蝶呤治療,1例足量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合雷公藤多甙片治療,1例治療3個(gè)月后加用硫酸羥氯喹治療,在體溫控制平穩(wěn)后逐漸將糖皮質(zhì)激素減量。隨訪1年,1例因服用糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)早期股骨頭缺血性壞死,4例逐漸將糖皮質(zhì)激素減至2.5~5 mg·d-1聯(lián)合免疫抑制劑治療,期間未見明顯復(fù)發(fā),尚未觀察到轉(zhuǎn)化為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。所有患者根據(jù)具體證候中藥處方輔助治療,其中熱熾氣營證選用白虎湯合犀角地黃湯加減,熱入少陽、寒熱往來選用小柴胡湯、柴胡桂枝湯加減,陰虛內(nèi)熱證選用青蒿鱉甲湯加減;對(duì)于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)盜汗、心悸等陰虛內(nèi)熱明顯者選用地黃湯類加減。

      3 討 論

      AOSD是一種原因不明的多系統(tǒng)炎癥性疾病,發(fā)病率較低,有報(bào)道其低于1/10萬[2]。女性發(fā)病率略高于男性,任何年齡均可發(fā)病,但趨于年輕化,約3/4發(fā)生于16~35歲的青壯年[3]。本研究中發(fā)病情況與報(bào)道一致,年齡最大者58歲,故其合并疾病較少,僅1例患者合并有高血壓,規(guī)范降壓治療,對(duì)本研究治療無明顯影響。對(duì)于發(fā)病季節(jié)性及地域性尚未見明確的研究報(bào)道,本研究中來自北京本地的患者居多,未發(fā)現(xiàn)有明顯的季節(jié)性。

      目前,本病病因病機(jī)尚未明確,綜合臨床癥狀進(jìn)行診斷比較重要,雖然AOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)較多,但國內(nèi)外比較公認(rèn)的是1992年日本的Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn),即本研究中采用的診斷標(biāo)準(zhǔn),其準(zhǔn)確率達(dá)到87.1%,敏感度達(dá)到78.6%[4]。由上述標(biāo)準(zhǔn)可以看出,AOSD主要表現(xiàn)為高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、咽痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾大、肝功異常等,其中高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛是AOSD典型的三聯(lián)征,是診斷本病的要點(diǎn),要嚴(yán)格掌握這3項(xiàng)主證,防止誤診。初診發(fā)熱一般為高熱,因本研究中部分患者為治療后病情復(fù)發(fā)入院,故也存在低熱情況,熱型不規(guī)則。發(fā)熱時(shí)伴有皮疹,皮疹多分布于頸前、背部、面部、腹部、四肢,熱退后一般疹消,這也與既往研究相符合[5]。關(guān)節(jié)痛也是其主要表現(xiàn),發(fā)病率在90%左右,累及膝關(guān)節(jié)居多[6]。

      實(shí)驗(yàn)室檢查方面,類風(fēng)濕因子陰性、白細(xì)胞升高、抗核抗體陰性對(duì)診斷有參考價(jià)值。近年來,SF升高對(duì)AOSD的診斷價(jià)值逐漸得到重視。SF是細(xì)胞用來抵抗應(yīng)激和炎癥的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,AOSD急性發(fā)作時(shí)SF水平顯著增高。當(dāng)SF高于正常值5倍以上時(shí),對(duì)AOSD具有診斷價(jià)值,且其可以作為治療后觀察療效及預(yù)防復(fù)發(fā)的監(jiān)測指標(biāo)[7]。本研究中SF大于正常值5倍以上者占61.54%,對(duì)于本病的診斷及治療提供了較好的參考。研究中還發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白IgG升高,IgG是機(jī)體抗感染免疫的主力抗體,主要由脾臟和淋巴結(jié)中漿細(xì)胞產(chǎn)生,AOSD為免疫的異常應(yīng)答,且部分患者合并脾臟及淋巴結(jié)的腫大,這可能是其升高的部分原因,具體有待進(jìn)一步研究。

      肝功能異常在本病較為常見,本研究中有6例出現(xiàn),約占50%,部分明顯升高,說明其肝臟均有不同程度的損傷,目前具體機(jī)制尚不清楚,可能與治療病情累及肝臟或者長期服用解熱鎮(zhèn)痛等藥物損傷肝功能有關(guān),治療時(shí)需要輔助應(yīng)用護(hù)肝藥物。

      因本病臨床病例少,尚無大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究,目前治療尚處于經(jīng)驗(yàn)性階段,一般認(rèn)為,糖皮質(zhì)激素是首選的藥物[8]。據(jù)報(bào)道,糖皮質(zhì)激素治療有效率可達(dá)76%~95%[9],本研究中患者均應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素治療,且取得了良好的效果。在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用過程中,極期一般要用足量(0.5~

      1 mg·kg-1·d-1),病情控制穩(wěn)定后則需要逐漸減量,具體減量過程因人而異,但一般需要監(jiān)測免疫球蛋白、SF等的變化,根據(jù)其升高、降低情況調(diào)整,白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不作為病情監(jiān)測指標(biāo),因?yàn)樵趹?yīng)用糖皮質(zhì)激素過程中白細(xì)胞計(jì)數(shù)常隨糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用而升高。糖皮質(zhì)激素的用量早期減量要快,一般2周左右根據(jù)指標(biāo)調(diào)整,待減至15 mg·d-1時(shí),則需要減慢速度,減量過程中要隨時(shí)注意病情復(fù)發(fā)。既往文獻(xiàn)顯示,非甾體類抗炎藥僅能控制約7%~15%患者的病情[3],但在糖皮質(zhì)激素減量過程中可以加用以預(yù)防復(fù)發(fā)。改善病情抗風(fēng)濕藥的應(yīng)用可以減少糖皮質(zhì)激素的用量及協(xié)同增加療效,環(huán)磷酰胺、雷公藤多甙片、甲氨蝶呤等藥物均可選擇。本研究中6例選用甲氨蝶呤和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療,效果尚可,對(duì)于生物制劑治療AOSD,有待于進(jìn)一步發(fā)掘研究。

      中醫(yī)學(xué)并無“成人斯蒂爾病”的病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)多歸為“溫病”“濕熱痹”“虛勞”“內(nèi)傷發(fā)熱”等范疇。根據(jù)其高熱、皮疹首以“溫病”考慮,發(fā)病極期乃氣分與營分同病,為溫邪化熱,傳入陽明氣分,氣分熾熱,波及營分,營熱外竄,傷及肌膚血脈及經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)痛。治療上首選白虎湯合犀角地黃湯加減(臨床上犀角可用水牛角代替)。房定亞[10]認(rèn)為,該方有獨(dú)特的控制出血及炎癥作用,用此方加減治療“熱入營血”,常用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、AOSD、過敏性紫癜、紫癜性腎病等出現(xiàn)的血管炎。也有以六經(jīng)辨證,認(rèn)為邪入少陽,邪在半表半里,不能透達(dá),正邪交爭出現(xiàn)往來寒熱,此型多治療后病情反復(fù),患者皮疹不明顯,方選小柴胡湯或者柴胡桂枝湯,和解少陽,透邪外出。對(duì)于病程后期,邪熱未盡,深伏陰分,營陰虧耗,不能濡養(yǎng)筋脈、肌肉、骨節(jié),出現(xiàn)盜汗、五心煩熱、消瘦等,可選青蒿鱉甲湯加減養(yǎng)陰清熱。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,糖皮質(zhì)激素屬于陽熱性藥物,應(yīng)用后會(huì)消耗人體陰液,出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱之象,如心悸、汗出、面紅、手足心熱等,這時(shí)可加用地黃湯類補(bǔ)腎陰,以減少糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。

      總之,從臨床治療中發(fā)現(xiàn),單純使用中醫(yī)或西醫(yī)治療AOSD都各有特色和弊端,而中西醫(yī)結(jié)合治療則能達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ),相互促進(jìn)的作用。但本研究屬于小樣本回顧性研究,缺乏大樣本設(shè)計(jì)、前瞻性的臨床資料來進(jìn)一步證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療的益處,且大部分患者常在單純西醫(yī)治療無效的情況下求助中醫(yī)治療,耽誤了中西醫(yī)結(jié)合治療的良機(jī),因此臨床中要早期診斷,早期結(jié)合治療,協(xié)同發(fā)揮療效,以期取得良好效果。

      4 參考文獻(xiàn)

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      收稿日期:2015-09-15;修回日期:2015-10-26

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