道路交通事故死者M(jìn)SCT掃描與尸體解剖結(jié)果的比較

韓順琪，萬　雷，秦志強(qiáng)，黃　平，鄒冬華，陳憶九（1.復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)系，上海0003；.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海00063）

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道路交通事故死者M(jìn)SCT掃描與尸體解剖結(jié)果的比較

韓順琪1，2，萬雷2，秦志強(qiáng)2，黃平2，鄒冬華2，陳憶九2
（1.復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)系，上海200032；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200063）

摘要：目的使用多層螺旋CT（MSCT）對(duì)道路交通事故中死者的損傷進(jìn)行觀察分析，探索MSCT在道路交通事故鑒定中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)10例道路交通事故死亡者進(jìn)行全身MSCT掃描，隨后進(jìn)行系統(tǒng)尸體解剖，并將兩者的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，分析兩者在獲取交通事故損傷信息方面的優(yōu)點(diǎn)和不足。結(jié)果MSCT可以清晰顯示身體各部位骨折三維形態(tài)特征，并可檢查到全身各部位的積氣，相對(duì)于尸體解剖優(yōu)勢(shì)明顯；但對(duì)于器官和軟組織損傷的檢測(cè)，MSCT的分辨率有限。結(jié)論對(duì)于道路交通事故死者，確定死亡方式和死亡原因的最好方法是聯(lián)合進(jìn)行MSCT檢查和尸體解剖。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)病理學(xué)；事故，交通；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；尸體解剖

近些年來隨著CT技術(shù)的發(fā)展，其在法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也發(fā)揮越來越重要的作用［1－4］，為探索多層螺旋CT （MSCT）在道路交通事故案例中的應(yīng)用價(jià)值，本研究結(jié)合10例道路交通事故死亡者M(jìn)SCT掃描結(jié)果，并與尸體解剖所見進(jìn)行對(duì)比，以闡述兩者在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取2010—2014年司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所受理的道路交通事故死亡案例10例，其中男性8例、女性2例，檢查前均已征得委托方或（和）家屬同意。相關(guān)信息詳見表1。

1.2方法

1.2.1MSCT檢查

采用Definition AS 40層螺旋CT（德國(guó)SIEMENS公司）對(duì)所有案例尸體進(jìn)行掃描。掃描范圍：自頭頂部到檢查床允許軀干進(jìn)入的最遠(yuǎn)點(diǎn)（視身高而定，通常在股骨中段或脛腓骨上段處）。掃描及重建參數(shù)：管電壓120kV，管電流240～500mA，螺距0.9:1。完成檢驗(yàn)后，快速閱片得出診斷結(jié)論，對(duì)于存在骨折和可疑骨折的部位，在后續(xù)工作站進(jìn)行三維重建：多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）。

由兩位影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行雙盲讀片。

1.2.2尸體解剖

常規(guī)打開顱腔、胸腔及腹腔進(jìn)行檢驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合MSCT影像初步判斷，對(duì)存在損傷的其他部位（如脊髓腔、骨盆骨折部位等）也進(jìn)行解剖，最后作出法醫(yī)病理學(xué)死因診斷，部分案例涉及致傷方式推斷。

1.2.3對(duì)比分析

將MSCT影像學(xué)診斷與法醫(yī)病理學(xué)診斷進(jìn)行比較，著重比較尸體MSCT影像與尸體解剖在診斷損傷與病變方面的優(yōu)劣勢(shì)。

表1　10例道路交通事故死者基本信息

2　結(jié)　果

2.1時(shí)間比較

每例尸體的MSCT檢驗(yàn)時(shí)間（包括尸體擺放及掃描檢驗(yàn)）約為10～15min，初步診斷約需15min，后續(xù)閱片及三維重建約45～90min。尸體解剖時(shí)間根據(jù)損傷部位多少以及分布不同而有區(qū)別，約為3～5h。

2.2結(jié)果比較

MSCT影像與尸體解剖所見進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果見表2，主要列出兩者不一致處。

表2　MSCT影像與尸體解剖的結(jié)果比較

續(xù)表1

圖1　MSCT顯示顱內(nèi)血管內(nèi)彌漫性積氣，雙側(cè)篩竇積液

圖2　MSCT顯示兩側(cè)胸腔積氣

圖3　枕骨凹陷性粉碎性骨折

從表2可以看出MSCT對(duì)氣體顯示良好，且氣體通常存在于心血管系統(tǒng)和軟組織中，心血管系統(tǒng)的氣體通常源于血管的損傷，但也有例外，某些存在氣體的血管，其周邊并無任何損傷，可能是由于尸體腐敗所致。在案例6和案例9中，死者分別存在胸腔積氣或（和）積液，這一病變被MSCT掃描發(fā)現(xiàn)，尸體解剖卻未發(fā)現(xiàn)，其中案例6存在縱隔移位，該病變亦由MSCT掃描發(fā)現(xiàn)。

3　討　論

本研究報(bào)道了10例道路交通事故死者M(jìn)SCT影像和尸體解剖比較的結(jié)果，以評(píng)價(jià)這兩種方法對(duì)于交通事故所致?lián)p傷診斷的效力。研究發(fā)現(xiàn)，MSCT可以準(zhǔn)確檢測(cè)出血管系統(tǒng)和體腔內(nèi)的氣體，對(duì)于傳統(tǒng)的尸體解剖，氣體的檢測(cè)一直是非常棘手的問題，檢測(cè)必須在水下進(jìn)行，而且只有在死者體內(nèi)出現(xiàn)疑似氣體聚集的表現(xiàn)時(shí)，如張力性氣胸、氣體栓塞等才會(huì)進(jìn)行［5］。在本研究中，有3例死者被MSCT檢測(cè)到存在顱內(nèi)積氣、胸腔積氣或（和）積液，但尸體解剖均未檢查到上述病變；同時(shí)MSCT三維重建可以準(zhǔn)確顯示氣體的數(shù)量、位置、大小，更顯示其相對(duì)于傳統(tǒng)解剖的優(yōu)勢(shì)。由于在尸體上只要排除腐敗的原因，顱內(nèi)積氣往往標(biāo)志著顱腦的開放性損傷，胸腔積氣或（和）積液則在胸部損傷中多見，所以MSCT檢測(cè)體內(nèi)氣體對(duì)于診斷交通事故所致?lián)p傷具有重要意義。但是，由于尸體腐敗過程中會(huì)產(chǎn)生大量的腐敗氣體積聚于皮下、肌肉組織以及實(shí)質(zhì)器官內(nèi)，如何區(qū)分外傷積氣和死后腐敗氣體一直是虛擬解剖的難點(diǎn)，也是目前MSCT在尸體氣體檢測(cè)應(yīng)用方面的主要局限。另外，MSCT可以診斷尸體解剖中難以診斷的縱隔移位，案例6就體現(xiàn)了MSCT在縱隔移位鑒定中的價(jià)值。

交通事故經(jīng)常出現(xiàn)骨骼損傷，MSCT對(duì)于骨折的診斷相對(duì)于傳統(tǒng)的尸體解剖具有較大優(yōu)勢(shì)［6］。MSCT可以對(duì)全身骨骼系統(tǒng)進(jìn)行掃描，只要數(shù)分鐘，法醫(yī)工作者可以通過MSCT掃描確定骨折部位，對(duì)尸體解剖起指導(dǎo)作用，并且通過MSCT掃描獲得的影像學(xué)資料可以進(jìn)行高分辨率、多平面的三維重建，從而對(duì)交通事故所致骨折的特征進(jìn)行全面了解。在案例中，MSCT掃描結(jié)合三維重建清晰、直觀地顯示出骨折的部位、分布，可以充分滿足法醫(yī)工作者對(duì)于交通事故骨折損傷檢驗(yàn)的要求。而且，檢測(cè)身體某些部位骨骼的細(xì)微骨折和微小骨折碎片一直是傳統(tǒng)法醫(yī)學(xué)的難題，MSCT則可以清楚地顯示細(xì)微骨折和骨折碎片的部位、空間分布等，顯示效果優(yōu)于尸體解剖，案例8中MSCT在不切開頭皮的情況下即可清楚地顯示枕骨凹陷性粉碎性骨折的骨折碎片，且比尸體解剖更清晰。同時(shí)，通過表2可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于非常規(guī)解剖暴露部位（脊柱、骨盆、四肢等）的骨折（案例1、2、3、8），MSCT可以清楚了解這些部位的骨折情況，并且可以將骨折以三維成像技術(shù)顯現(xiàn)出來，更加清晰、直觀。在道路交通事故中常發(fā)生承重腿的損傷，確定承重腿骨折的部位有利于判斷交通事故中人體受力部位和車輛的撞擊方向，這對(duì)于交通事故的現(xiàn)場(chǎng)重建及案件的偵查意義重大［7］。在案例1中利用MSCT三維重建技術(shù)診斷死者在交通事故后形成左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折、左側(cè)內(nèi)踝骨折，結(jié)合左膝部皮膚擦傷的形態(tài)、部位特征以及皮下組織和肌肉組織出血的情況提示該損傷可能是由車輛撞擊左膝部形成，突出顯示了相對(duì)于傳統(tǒng)解剖，MSCT在致傷方式鑒定方面的優(yōu)勢(shì)明顯。對(duì)于腦水腫的診斷，在傳統(tǒng)尸體解剖中依賴于觀察者的主觀判斷，并且很難準(zhǔn)確診斷［8］，MSCT則在不需要打開顱腔的情況下，就可獲得腦組織的有關(guān)情況，大大降低了水腫鑒定的難度，這在案例3和案例5中有充分體現(xiàn)。MSCT對(duì)顱內(nèi)壓增高和腦室系統(tǒng)的移位診斷相對(duì)于傳統(tǒng)尸體解剖優(yōu)勢(shì)也較為明顯。

MSCT的應(yīng)用同樣也存在局限性：（1）尸體解剖可以輕易地發(fā)現(xiàn)尸體表面的改變（如擦傷、擦挫傷、挫裂創(chuàng)、皮膚青紫等）和尸體內(nèi)部如軟組織、肌肉出血，器官淤血、灰白，韌帶、心包撕裂傷，血腫等損傷和病變，而這些損傷性改變通過MSCT掃描則難以發(fā)現(xiàn)。對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，在某些案例（案例1、6、10）中MSCT未檢測(cè)出，而在其他案例（案例4、5）則發(fā)現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，說明MSCT不能很好地診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。（2）MSCT對(duì)于出血和血腫的檢出度取決于出血范圍、血腫的大小以及MSCT切面的厚度，使其對(duì)這類損傷的檢測(cè)敏感性和特異性大大受限［9］。MSCT和尸體解剖對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬腦膜下血腫、腦室系統(tǒng)積血的檢測(cè)顯示出較高的一致性，而對(duì)于皮下、血管、肌肉的出血、淤血，尸體解剖的敏感性顯著高于MSCT，這樣的結(jié)果顯然與出血的范圍和血腫的大小有關(guān)。在顱腔和胸腹腔，對(duì)于適量積液，MSCT的顯示效果亦優(yōu)于尸體解剖，而對(duì)于心臟功能的評(píng)價(jià)，比如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，MSCT作用有限，只有冠狀動(dòng)脈有明顯病變時(shí)，MSCT才能檢出［8］，這也與表2的結(jié)果相印證。（3）值得注意的是，MSCT并不適合診斷尸體的肺損傷，其原因在于死后肺的變化，通過MSCT很難區(qū)分肺墜積性充血、肺泡充血和肺炎［10］。MSCT對(duì)于器官和軟組織的損傷，其敏感度也較低，對(duì)于案例7的肝破裂，案例8中的心包撕裂和肝鐮狀韌帶撕裂，都出現(xiàn)了漏診，這可能與非增強(qiáng)CT組織分辨率較低有關(guān)。

盡管至今為止，尸體解剖技術(shù)已經(jīng)經(jīng)歷了數(shù)百年的發(fā)展和進(jìn)步，仍然存在明顯的不足之處，比如，某些特定的部位（如四肢關(guān)節(jié)等）通常不進(jìn)行檢查，尸體解剖對(duì)尸體具有高度破壞性，而且存在因宗教和地方習(xí)俗等原因不允許進(jìn)行尸體解剖的情況。但是MSCT同樣存在一些不足，如分辨率有限、不能顯示器官的顏色、難以分析傷病關(guān)系等。此外，本研究中的道路交通事故案例都是經(jīng)過挑選的，MSCT征象相對(duì)比較明顯，因此結(jié)果有可能高估了CT在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的作用，但是，MSCT對(duì)于氣體、骨折的檢測(cè)優(yōu)于尸體解剖，尸體解剖對(duì)于器官和軟組織損傷、出血的檢測(cè)優(yōu)于MSCT。所以，通過本研究可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于道路交通事故死亡者，確定死亡方式和死亡原因的最好方法是聯(lián)合進(jìn)行尸體解剖和MSCT檢查，在條件允許的情況下，可以進(jìn)一步嘗試磁共振（MRI）檢查。

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（本文編輯：張建華）

Com parison of Postm ortem MSCT and Autopsy Findings in Traffic Accident Victims

HAN Shun－qi1，2，WAN Lei2，QIN Zhi－qiang2，HUANG Ping2，ZOU Dong－h(huán)ua2，CHEN Yi－jiu2
（1.Department of Forensic Medicine，School of Basic Medical Sciences，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China；2.Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine，Institute of Forensic Science，Ministry of Justice，P.R.China，Shanghai 200063，China）

Abstract：Objective To explore the application value of postmortem multi－slice spiral computed tomography（MSCT）by observing and analyzing the injury features in the traffic accident victims.M ethods Ten traffic accident victims were scanned w ith whole body MSCT.The systemic autopsy was subsequently performed to compare w ith the results of MSCT.The advantages and disadvantages of autopsy and MSCT for obtaining the information of traffic accident injuries were then analyzed.Results MSCT could reveal 3D shape of fractures clearly and detect air accumulation in different positions of the body，which showed the obvious advantages compared w ith autopsy.However，the resolution of MSCT was lim ited compared to the detection of organ and soft tissue injuries.Conclusion A combination of MSCT and autopsy is the best way for determ ining themanner and the cause of death in traffic fatality victims. Key words：forensic pathology；accidents，traffic；tomography，spiral computed；autopsy

收稿日期：（2015－10－12）

通信作者：陳憶九，男，研究員，博士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E－mail：chenyj＠ssfjd.cn

作者簡(jiǎn)介：韓順琪（1989—），男，碩士，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E－mail：hanshunqi02＠163.com

基金項(xiàng)目：“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2012BAK16B02）；國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81273338、81571851、81401559）；上海市科委社會(huì)發(fā)展專項(xiàng)（14231202500）；上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室資助項(xiàng)目（14DZ2270800）

文章編號(hào)：1004－5619（2016）02－0086－04

中圖分類號(hào)：DF795.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

doi：10.3969/j.issn.1004－5619.2016.02.002