我國長期照護制度建設(shè)現(xiàn)狀與思考
——基于青島、南通和長春的實踐探索

雷 鵬 吳擢春（復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 0003；上海市徐匯區(qū)人力資源和社會保障局 上海 00030）

我國長期照護制度建設(shè)現(xiàn)狀與思考
——基于青島、南通和長春的實踐探索

雷 鵬1吳擢春2（1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032；2上海市徐匯區(qū)人力資源和社會保障局 上海 200030）

我國至今尚未建立國家層面的長期照護制度，但近幾年來青島、長春、南通等極少數(shù)城市率先開創(chuàng)了地方性的長期照護制度。本文在充分借鑒吸收國際經(jīng)驗的基礎(chǔ)上提煉出長期照護制度的基本框架和要素，并以此為基礎(chǔ)對青島、長春、南通三地的制度建設(shè)現(xiàn)狀進行分析，力圖為構(gòu)建一個適應(yīng)國情特點、具備推廣價值的長期照護制度提供有益的建議。

長期照護；醫(yī)養(yǎng)融合；服務(wù)體系；保障制度

在較早進入老齡化社會的發(fā)達國家和地區(qū)，長期照護（long-term care）并非新概念。人口老齡化、慢性病高發(fā)導(dǎo)致失能失智人群規(guī)模擴增、生活照料與醫(yī)療護理需求疊加，同時女性就業(yè)率大幅提高，在這些因素的驅(qū)動下，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式難以為繼，在可及性和專業(yè)性方面都無法滿足老年照護的現(xiàn)實需求。在此背景下，以日本、德國、英國、美國、加拿大、澳大利亞、瑞典等為代表的發(fā)達國家以及我國香港、臺灣地區(qū)紛紛建立了長期照護制度，其長期照護呈現(xiàn)幾大主要趨勢：籌資制度化、供給社會化、內(nèi)容綜合化、服務(wù)專業(yè)化[1-2]，與服務(wù)體系和保障制度相關(guān)的理論研究和改革實踐層出不窮。

在特殊國情的疊加作用下，我國提早進入了長期照護需求激增、家庭非正式照護功能弱化的時期。近四十年來嚴(yán)格執(zhí)行人口控制政策，以及城鄉(xiāng)二元社會經(jīng)濟結(jié)構(gòu)下農(nóng)村青壯年勞動力進城就業(yè)帶來的大規(guī)模流動式人口遷徙，都是長期照護供需缺口問題的重要誘因[3-4]。然而，目前我國長期照護理論研究和政策實踐都嚴(yán)重滯后于社會現(xiàn)實需求，長期照護研究成果和經(jīng)濟發(fā)達國家存在很大差距，已發(fā)表文獻以建立在國外經(jīng)驗推介基礎(chǔ)上的泛泛討論為主，實踐領(lǐng)域的探索嘗試和經(jīng)驗總結(jié)更為鮮見。令人欣慰的是，近幾年來青島、長春、南通等極少數(shù)城市率先進行了地方性的長期照護探索。國家衛(wèi)生計生委等相關(guān)部委也出臺了《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》（以下簡稱“指導(dǎo)意見”），鼓勵有條件的地方探索建立長期護理保險制度[5]。本文對三地的制度建設(shè)現(xiàn)狀進行分析，力圖為構(gòu)建一個適應(yīng)國情特點、具備推廣價值的長期照護制度提供有益的建議。

1 長期照護制度的基本框架、關(guān)鍵特征與發(fā)展趨勢

國際、國內(nèi)對于“長期照護”的定義和具體內(nèi)容沒有統(tǒng)一規(guī)定和表述，國內(nèi)對該術(shù)語的譯法也有多種，常見的如長期護理、長期照顧、長期照料等。筆者認(rèn)為現(xiàn)階段無需糾結(jié)于長期照護概念的具體表述，概念表述的細(xì)節(jié)差異并不妨礙其基本制度框架和要素的構(gòu)建。從已發(fā)表文獻來看，國內(nèi)外政策研究者、制定者和執(zhí)行者對于長期照護服務(wù)的關(guān)鍵特征和發(fā)展趨勢已基本形成共識。關(guān)鍵特征包括：服務(wù)對象以失能失智老人為主；服務(wù)時間具有長期性；服務(wù)內(nèi)容具有綜合性和交叉性，需要醫(yī)養(yǎng)融合（integration of health and social services）。發(fā)展趨勢包括：資金籌集制度化，資金來源和融資方式不盡相同，但其穩(wěn)定性和持續(xù)性能夠通過制度得以保證；服務(wù)供給社會化，市場取代家庭成為中堅力量，政府的職責(zé)轉(zhuǎn)向籌資和監(jiān)管；價值導(dǎo)向人性化，通過信息互通共享、個案管理、跨專業(yè)聯(lián)合服務(wù)團隊等手段，實現(xiàn)一體化管理和一站式服務(wù)，提高服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，改善服務(wù)對象服務(wù)體驗和生命質(zhì)量。

筆者認(rèn)為，長期照護制度基本框架包括服務(wù)體系和保障制度兩大部分，共涵蓋十個要素。分別是：覆蓋人群、籌資機制、資格條件、評估方案、服務(wù)機構(gòu)、服務(wù)形式與項目、轉(zhuǎn)介機制、支付范圍和辦法、保險待遇、監(jiān)管機制。每個要素可視為長期照護制度的一個變量，至于要素如何賦值以及彼此之間如何組合搭配，則可以并且應(yīng)該因地制宜、因時制宜，從而形成與地域和時代相適應(yīng)的長期照護制度。

2 青島、長春、南通長期照護制度建設(shè)現(xiàn)狀

筆者對青島、長春、南通三地的長期照護制度[6-8]進行了歸納和總結(jié)（見表1）。通過本文提出的長期照護制度基本框架，可以比較清晰地了解各地長期照護制度建設(shè)現(xiàn)狀，并易于比較彼此之間的區(qū)別與聯(lián)系，為其它地區(qū)研究制訂長期照護制度提供系統(tǒng)化的架構(gòu)和思路。

3 思考與建議

目前三地的長期照護制度均由人社部門主導(dǎo)，已初步具備了長期照護制度基本框架的應(yīng)有要素，且各具特色，為其它地區(qū)和全國層面在基本醫(yī)療保險制度創(chuàng)新的基礎(chǔ)上探索建立長期照護制度開啟了破冰之旅。但三地均依托現(xiàn)有的照護服務(wù)機構(gòu)和內(nèi)容，以構(gòu)建保障制度為重心。筆者認(rèn)為，要構(gòu)建科學(xué)有效的長期照護制度，服務(wù)體系與保障制度二者不可偏廢。保險制度可以先行，成為服務(wù)體系的催化劑和黏合劑，但服務(wù)體系建設(shè)也要及時跟進，并通過需求評估機制促進服務(wù)能力與支付能力之間的良性互動，最終實現(xiàn)服務(wù)供給與需求之間的合理匹配。

3.1 各地長期照護保險制度探索的意義與局限性

青島將老年護理、家庭病床和醫(yī)療專護服務(wù)納入護理保險支付范圍，通過基本醫(yī)療保險籌資結(jié)構(gòu)調(diào)整和分賬核算有效緩解了“社會性住院”問題。長春、南通則通過建立照護保險制度進一步將生活照料服務(wù)也納入了保險待遇范圍，既提高了保險對象個體的生活照料服務(wù)支付能力，同時也在宏觀上紓解了“以醫(yī)代養(yǎng)”造成醫(yī)療資源和醫(yī)保基金浪費的現(xiàn)狀。尤其是南通，從制度設(shè)計上實現(xiàn)了籌資渠道多元化，明確了財政投入責(zé)任和比例，其照護保險制度借助而不依附于基本醫(yī)療保險，基本實現(xiàn)“脫胎”成為獨立的社會保險險種，在全國具備較強的開創(chuàng)意義。

由于在評估方案要素中缺少科學(xué)、精細(xì)的分級標(biāo)準(zhǔn)，三地均未明確不同服務(wù)形式（機構(gòu)照護、居家照護）和類型（醫(yī)療護理、生活照料）之間的轉(zhuǎn)介機制，且保險待遇梯度與險種或照護機構(gòu)級別掛鉤而非基于需求等級與服務(wù)類別。由此很可能帶來的問題是，各種長期照護服務(wù)分散化的現(xiàn)狀難以改變，無法形成暢通的長期照護服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，導(dǎo)致服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性不足。

3.2 建立一體化長期照護管理模式的必要性

發(fā)達國家針對傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生與社會福利部門分工造成的管理與服務(wù)碎片化（fragmentation）弊病，在醫(yī)養(yǎng)融合方面的探索比較早，理論研究和改革實踐非常普遍，已逐漸形成相對比較成熟的理論框架。近年來，隨著長期照護的社會關(guān)注度日漸高漲，醫(yī)養(yǎng)融合也逐漸成為

包括我國在內(nèi)的眾多發(fā)展中國家的學(xué)術(shù)研究和實踐探索熱點。但筆者認(rèn)為，國內(nèi)理論、政策和市場領(lǐng)域部分人士對醫(yī)養(yǎng)融合的理解還存在一定誤區(qū)，將醫(yī)養(yǎng)融合的具體實現(xiàn)形式簡單等同于養(yǎng)老機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)通過擴張自身專業(yè)邊界范圍實現(xiàn)服務(wù)交叉滲透，如鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部開設(shè)醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部開設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)。其實醫(yī)養(yǎng)融合并非意味著徹底否定傳統(tǒng)專業(yè)分工的合理性，因為這既不現(xiàn)實也不科學(xué)，反而可能會降低資源配置效率。醫(yī)養(yǎng)融合可以從籌資機制、管理流程、信息系統(tǒng)、需求評估、服務(wù)規(guī)劃、服務(wù)機構(gòu)、專業(yè)人員等多個層次和角度，按照不同程度開展。

表1 南通、長春、青島照護保險制度概覽與總結(jié)

“指導(dǎo)意見”[5]明確提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基本原則、發(fā)展目標(biāo)以及各相關(guān)部門的職責(zé)分工，從國家層面為各地探索建立長期照護制度提供了宏觀政策導(dǎo)向和支持。為了將宏觀政策進一步細(xì)化為可行、有效的實施方案，筆者建議，基于無縫隙政府（seamless government）和整體性治理（holistic governance）理念，針對基本長期照護服務(wù)建立一體化管理模式，一是由社保、財政、衛(wèi)生、民政等部門借助信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)建立虛擬化的跨部門管理協(xié)調(diào)平臺。由平臺承擔(dān)服務(wù)申請、需求評估、服務(wù)規(guī)劃、服務(wù)分派、輪候和轉(zhuǎn)介以及資金結(jié)算功能，成為鏈接多元化服務(wù)供方和服務(wù)項目構(gòu)成的長期照護服務(wù)體系的網(wǎng)絡(luò)中心樞紐，緩解各方信息不對稱造成的供給與需求脫節(jié)、資源短缺與浪費的矛盾。二是要基于長期照護需求評估實現(xiàn)服務(wù)體系與保障制度之間的梯度化銜接，即以科學(xué)、精細(xì)的需求評級作為派送服務(wù)、確定待遇的依據(jù)，從而實現(xiàn)長期照護服務(wù)供給與需求的合理匹配。

同時，除了確保所有公民公平享受長期照護基本公共服務(wù)之外，還應(yīng)鼓勵長期照護個案管理企業(yè)的發(fā)展，滿足部分公民的高端需求，促進健康服務(wù)業(yè)與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展。

[1]Brodsky J., Habib J., Hirschfeld M.. Long-Term Care strategies in industrialized countries∶case Studies of insurance based and non-insurance based long-term care systems [R]. Myers-JDCBrookdale Institute and WHO NMH/CCL, 2003∶173-197.

[2]Leichsenring K.. Integrated care for older people in Europe—latest trends and perceptions [J].International Journal of Integrated Care, 2012, 12(30)∶ 1-4.

[3]Zhan HJ, Liu G., Guan X.. Willingness and availability∶ Explaining new attitudes toward institutional elder care among Chinese elderly parents and their adult children [J]. Journal of Aging Studies, 2006, 20∶ 279–290.

[4]Zhang Y., Goza FW.. Who will care for the elderly in China? A review of the problems caused by China's one-child policy and their potential solutions [J]. Journal of Aging Studies, 2006, 20∶151–164.

[5]國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計生委等部門關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知(國辦發(fā)[2015]84號)[Z]. 2015.

[6]青島市人社局.關(guān)于印發(fā)《青島市長期醫(yī)療護理保險管理辦法》的通知(青人社發(fā)[2014]23號)[Z]. 2014.

[7]南通市政府.市政府印發(fā)《關(guān)于建立基本照護保險制度的意見（試行）》的通知(通政發(fā)[2015]73號)[Z].2015.

[8]長春市政府.長春市人民政府辦公廳關(guān)于建立失能人員醫(yī)療照護保險制度的意見(長府辦發(fā)[2015]3號)[Z].2015.

到2017年，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和管理制度初步建立，符合需求的專業(yè)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才培養(yǎng)制度基本形成，建成一批兼具醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資質(zhì)和能力的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)（以下統(tǒng)稱醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)），逐步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居家老年人提供上門服務(wù)的能力，80%以上的醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)為老年人提供掛號、就醫(yī)等便利服務(wù)的綠色通道，50%以上的養(yǎng)老機構(gòu)能夠以不同形式為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，老年人健康養(yǎng)老服務(wù)可及性明顯提升。

到2020年，符合國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機制和政策法規(guī)體系基本建立，醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源實現(xiàn)有序共享，覆蓋城鄉(xiāng)、規(guī)模適宜、功能合理、綜合連續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本形成，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居家老年人提供上門服務(wù)的能力明顯提升。所有醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)為老年人提供掛號、就醫(yī)等便利服務(wù)的綠色通道，所有養(yǎng)老機構(gòu)能夠以不同形式為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)老 年人健康養(yǎng)老服務(wù)需求。

——摘自《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計生委等部門關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》（國辦發(fā)[2015]84號）

The Current Status of and Thoughts on the Establishment of Long-term Care System in China——Based on the Practices in Qingdao, Nantong and Changchun

Lei Peng1,Wu Zhuochun2(1College of Public Health, Fudan University, Shanghai, 200032,2Human Resources and Social Security Bureau of Xuhui District, Shanghai, 200030)

Up to now, the long-term care system in the state level has not yet been established in China. However, in recent years, a few cities, such as Qingdao, Nantong, and Changchun, have taken the lead in establishing local long-term care system. After adequately referring to and absorbing the foreign experience, we proposed a basic frame and key elements for long-term care system of China. Based on these, we analyzed the current status of the long-term care system in Qingdao, Nantong and Changchun, to provide useful suggestion for building a long-term care system adapting to national conditions with the value of promotion.

long-term care, medical and aged-care integration, service system, security system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）2-23-4

2015-11-18

雷鵬，復(fù)旦大學(xué)社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)博士研究生，上海市徐匯區(qū)人力資源和社會保障局副主任科員，主要研究方向：衛(wèi)生政策、衛(wèi)生項目評價、醫(yī)療保險管理。

doi∶10.369/j.issn.1674-3830.2016.2.6