鎮(zhèn)江市區(qū)居民醫(yī)保重大疾病保障政策運行分析

張正明 吳阿元 范 馨 楊 揚

（1鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險結算中心 鎮(zhèn)江 212003，2鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 鎮(zhèn)江 212000）

鎮(zhèn)江市區(qū)居民醫(yī)保重大疾病保障政策運行分析

張正明1吳阿元1范 馨1楊 揚2

（1鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險結算中心 鎮(zhèn)江 212003，2鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 鎮(zhèn)江 212000）

目的：研究重大疾病保障政策對提高居民醫(yī)療保障水平的影響，分析運行難點，為其他地區(qū)政策改革提供依據(jù)。方法：選取鎮(zhèn)江市屬三區(qū)及鎮(zhèn)江新區(qū)，對比政策實施前后保障病種、人均支付水平、醫(yī)保支付比例、各病種補償情況變化。結果：重大疾病保障政策實施提高了患者的醫(yī)療保障待遇，但由于籌資能力不足及預算、控費機制不完善，出現(xiàn)了醫(yī)保基金超預算和后續(xù)動力不足現(xiàn)象。結論：政策的推進需要政府投入及社會力量參與，提高籌資水平；人社征繳部門調整籌資結構，確?；鸹I集分配可滿足政策運行需求；醫(yī)保經辦部門引入模擬測算，加強對基金使用的監(jiān)管，確保重大疾病保障政策的可持續(xù)運行。

鎮(zhèn)江；重大疾??；運行分析

1 資料來源與研究方法

1.1 資料來源

定量資料中，參合人次、實際受益人次等數(shù)據(jù)來源于鎮(zhèn)江市社保基金征繳中心數(shù)據(jù)庫，及江蘇省新農合直報平臺；重大疾病各病種報銷人次、報銷總費用等數(shù)據(jù)來源于2013年至2015年度醫(yī)療保險結算數(shù)據(jù)庫。

表1 鎮(zhèn)江市區(qū)重大疾病2010-2015年保障病種及定點醫(yī)院變化情況

1.2 數(shù)據(jù)整理與分析

本研究將收集的定量數(shù)據(jù)按照時間、疾病種類分類，利用Excel2007建立數(shù)據(jù)庫，使用描述性統(tǒng)計及分析方法并對數(shù)據(jù)進行整理，從重大疾病政策覆蓋率、各病種補償情況及保障水平等方面，分析鎮(zhèn)江市重大疾病保障政策執(zhí)行現(xiàn)狀和運行效果。

2 鎮(zhèn)江市重大疾病保障基本概況

2.1 病種數(shù)量、定點救治機構逐年增加

鎮(zhèn)江市區(qū)（京口、潤州、丹徒區(qū)及鎮(zhèn)江新區(qū)）范圍內開展居民醫(yī)保重大疾病保障工作以來，救治病種由最初的2種增至20種，凡區(qū)域內符合救治條件的參保人員，皆可享受重大疾病保障待遇，實現(xiàn)了政策的人口全覆蓋。同時，根據(jù)不同病種類別及救治要求，分別設置定點救治醫(yī)院，包括江蘇省人民醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院、蘇州大學附屬兒童醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院、解放軍第三五九醫(yī)院、七里甸社區(qū)衛(wèi)生服務中心等各類省級、市級三甲綜合專科醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心（見表1）。

2.2 個人自付費用負擔逐年減輕

鎮(zhèn)江市居民醫(yī)保重大疾病保障政策實行逐級補償機制，分別由醫(yī)?；?、醫(yī)療救助基金和慈善基金對參保人員進行補償，慈善基金主要由社會募捐方式籌集，作為醫(yī)?；鸷途戎难a充。費用結算時，首先扣除自費費用，然后由居民醫(yī)療保險基金按政策補償，補償后需個人支付的部分再由醫(yī)療救助基金補償60%，剩余還需個人支付的部分則由慈善基金補償費用的80%。

以2014年癌癥患者醫(yī)療費用報銷情況為例，在重大疾病保障政策實施以前，按照居民基本醫(yī)療保險的報銷待遇，癌癥病人住院醫(yī)療費用（醫(yī)保可結算部分）個人自付比例平均為46.33%，報銷比例為53.67%，享受重大疾病保障待遇后，居民個人自付比例（醫(yī)?？山Y算部分）為3.72%，報銷比例提升至96.28%。政策實施前后，參保人員患重大疾病的醫(yī)療費用報銷比例平均提高了42%，大大減輕了居民的重大疾病經濟負擔（見表2）。

2.3 基本醫(yī)保、慈善、救助對重大疾病的投入增加

2014年，鎮(zhèn)江市區(qū)居民醫(yī)保重大疾病保障救治2.238萬人次，實際發(fā)生醫(yī)療費用總額6744.061萬元，個人支付（含自費及個人自付）1869.483萬元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付2651.314萬元，慈善救助支付1448.170萬元，社會救助775.094萬元（見表3）。以胃癌為例，2014年鎮(zhèn)江市居民醫(yī)保重大疾病登記胃癌1542人次，實際發(fā)生醫(yī)療費用總額為1950.994萬元，不納入醫(yī)保報銷范圍的個人自費部分（自費藥、自費診療項目等）為574.394萬元，可結報費用總額為1376.600萬元，個人自付53.491萬元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付707.959萬元，社會救助401.185萬元，慈善救助213.965萬元?？山Y報部分，個人、醫(yī)?；?、社會救助、慈善救助分別支付3.88%、51.42%、29.14%、15.54%。

表3 2014年度重大疾病救助情況表（單位：萬元）

2.4 一站式結算，便民惠民

2010-2012年重大疾病保障政策因病種有限且重大疾病保障政策的結算系統(tǒng)沒有全面上線，多采取按病種付費方式結算，2013年市區(qū)居民醫(yī)保重大疾病保障結算系統(tǒng)上線后，參保人員可直接在醫(yī)院進行定點救治和結算，享受統(tǒng)籌基金、社會救助資金和慈善基金的報銷待遇。符合救治條件的參保人員，經醫(yī)院初步診斷，在主治醫(yī)生指導下，填寫重大疾病定點救治申請，隨后至醫(yī)保經辦部門進行重大疾病標識，醫(yī)保經辦部門根據(jù)病種、救治地點、救治周期對患者的醫(yī)?？ㄟM行標識，經標識后，參保人員可在定點醫(yī)療機構進行救治，出院時使用醫(yī)?？ㄟM行費用結算，直接享受重大疾病報銷待遇。醫(yī)院結算窗口會通過核算系統(tǒng)，按照統(tǒng)籌基金、慈善和救助基金的補償比例對患者的醫(yī)療總費用進行實時結算，患者只需繳納補償外的個人自付費用和自費費用即可。一站式結算方法的實行不僅提高了醫(yī)療機構和醫(yī)保經辦機構的工作效率，優(yōu)化了醫(yī)療費用支付方式，也為參保人員看病就醫(yī)、出院結算提供了便利。

3 存在的問題

3.1 醫(yī)?；鹬С鳊嫶螅I資不足

自2010年鎮(zhèn)江市重大疾病救治工作開展以來，參保人員的重大疾病負擔極大減輕，但醫(yī)保基金支出也相應增多，給基金收支平衡帶來很大風險。因未設立重大疾病專項基金，參保人員醫(yī)療費用報銷仍由統(tǒng)籌基金支出。2014年，鎮(zhèn)江市本級居民醫(yī)保統(tǒng)籌繳費收入為37,938,662.18元，占籌資總額的15.9%，統(tǒng)籌基金中用于支付重大疾病保障的支出為26,513,143.94元，占基本醫(yī)保待遇支出的18.1%，與日益增長的基金支出不相匹配的是較為薄弱的籌資能力。2014年，鎮(zhèn)江市區(qū)新農合籌資標準為511元/人（含學生、居民），其中個人繳納155元，省、市、縣級財政共補助356元，相較于無錫、蘇州、南京等城市人均600元的籌資標準，鎮(zhèn)江市區(qū)的人均籌資能力相對較弱，不足以支撐不斷增長的基金支出。

3.2 預算機制缺乏，基金運營困難

居民重大疾病保障政策的費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金、慈善、救助基金共同承擔，然而在政策出臺同時并沒有配套的基金預算和風險評估機制，隨著病種范圍的擴大，三項基金支出逐年遞增。2014年前三季度鎮(zhèn)江市居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總額已超出全年基本醫(yī)保基金收入與財政補貼收入之和，基金收支失衡。同時，社會救助資金和慈善救助資金的運營也面臨壓力，慈善基金因難以負荷逐年增長的補助金額，已于2015年3月退出重大疾病救助補償，原有慈善救助的部分，再次轉嫁到醫(yī)?；痤^上，基金的運營風險增加。

3.3 管理機制不清，政策運行不暢

目前，鎮(zhèn)江市醫(yī)保基金的征繳、管理、支出、監(jiān)管，以及信息系統(tǒng)維護等工作主要由人社部門負責，而醫(yī)療費用的結算工作則由衛(wèi)計委下設的醫(yī)療保險結算中心完成，財政參與對基金的監(jiān)管。居民醫(yī)療保險重大疾病保障政策的制定和實施分屬不同部門，政策出臺后由醫(yī)療保險結算中心負責具體經辦，基金的預算、運營、結算缺乏連貫性，不利于政策的良性實施，當政策運行中因為病種界定不清或治療類別限制而導致參保人員不滿或面臨基金超支壓力的時候，經辦部門無法代替政策制定部門作出及時的調整和回應。如食道癌，根據(jù)規(guī)定，居民患食道癌行消化道切除及重建術后，進行放化療的，手術及術后放化療的合規(guī)費用可享受居民醫(yī)保重大疾病保障待遇。但是部分患者由于治療需求，要先進行化療才能進行手術治療，或是治療方法和手段不符合救治流程的，是不可以享受此待遇的，容易引起患者對政策的不滿情緒。在政策制定和具體實施中存在的問題，缺乏有效的反饋機制和處理途徑。

3.4 保障公平性不足，引起參保人員不滿

由于基金征繳能力有限且地區(qū)間存在疾病差異，政策實施中也存在著保障公平性不足、納入病種不夠全面等問題[1]。重大疾病是按病種進行篩選，納入重大疾病20種病種范圍的患者可同時享受重大疾病和大病保險待遇，而不在20種病種范圍內的患者，僅享受居民基本醫(yī)保的報銷待遇，且受與醫(yī)院級別掛鉤的報銷政策和報銷目錄的限制，因此，造成所患疾病不在病種范圍內的低收入者與在病種范圍內的高收入者之間存在嚴重不公，這種按病種制定保障政策的做法易導致參保人員對于病種間保障不公平性的不滿。

4 建議

4.1 增強籌資能力，完善與大病保險政策的銜接

建立多方籌資制度，遵從居民基本醫(yī)療保險全覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)的方針，在個人繳費能力增強的同時，通過加大政府財政撥付，提高居民醫(yī)?；I資標準，加強統(tǒng)籌基金的抗風險能力，同時在征繳政策設定上，考慮當?shù)鼐用窠】禒顩r和籌資水平，試行梯度化的征繳方式，居民可根據(jù)享受保障待遇水平的高低，繳納不同金額的參保費用[2]。單置重大疾病保障專項資金，鼓勵社會力量參與資金投入，加強與商業(yè)保險的合作。建立與大病救助等政策的有效銜接，做好居民重大疾病和大病保險的整合，降低大病保險個人支付標準，分擔重大疾病保障制度給基金運行帶來的壓力，也為參保人員醫(yī)療保障待遇的提高奠定基礎。[3]

4.2 引入預算機制，強化對醫(yī)療費用的控制

使用模擬測算方式，在參考2013、2014年度醫(yī)療費用總額及各項基金支出情況基礎上，對2015年基金使用情況進行預測，重新分配統(tǒng)籌基金和救助資金的使用比例，經系統(tǒng)核算，對預測統(tǒng)籌基金可能存在的資金缺口，通過提高籌資水平與完善相應的控費機制化解。每年初，根據(jù)省財政預算標準，由市財政局牽頭編制年度預算，按進度將資金撥入專戶，對基金的使用狀況進行管控。建立醫(yī)?；鸾Y算辦法的動態(tài)調整機制，并根據(jù)醫(yī)?；疬\營中存在的問題，適時調整結算方法，合理控制基金支出，繼續(xù)深化支付方式改革，實行門診總額預付、住院按病種和按床日付費相結合的支付方式。對重大疾病保障補償費用實行“小總控”，提高重大疾病保障經費使用效益。同時，衛(wèi)生、人社部門密切配合，加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)管，做好費用控制工作，保障制度的長期良性運行。

4.3 擴大病種范圍，提高保障公平性

鎮(zhèn)江市除市區(qū)范圍，丹陽、揚中、句容各縣市在2012年前后相繼開展提高重大疾病保障水平工作，各地區(qū)在保障病種和報銷政策上存在一定差異，不利于保障工作的有序開展。各地應盡可能在考慮本地經濟發(fā)展水平及疾病特點的基礎上，統(tǒng)一保障政策的覆蓋病種范圍，對于參保人員反映較多、造成家庭經濟負擔較重的病種，經財務核算和調查研究后，在原有基礎上，進一步擴大保障病種范圍。對于原發(fā)性肺癌、胃癌等住院次數(shù)較多，且后續(xù)治療費用較高的病種可適當放寬對診療項目的限制，提高保障政策的公平性，進一步減輕患者疾病經濟負擔。

4.4 厘清管理機制，及時調整政策

調整政策的前提是厘清機制，根據(jù)制度屬性明確相關部門的職能范圍，減少制度摩擦和內耗，避免政策運行中的多頭領導，提高工作效率。在“大部制”改革的背景之下，機構改革和部門職能的調整，都應該朝著建立統(tǒng)一的醫(yī)保管理機制方向出發(fā)。鎮(zhèn)江市作為醫(yī)改試點城市，在醫(yī)療保險的經辦管理方面，應形成一套符合地方特色的管理和經辦體系，建立起規(guī)范的醫(yī)?；鸬恼骼U、管理、支出、結算，并由一個獨立的機構負責經辦，人社和衛(wèi)生部門負責對基金使用情況進行監(jiān)管。明確的管理機制和部門分工有利于政策的推進和實施情況的及時反饋，對于政策運行中存在的問題進行調整。

[1]江蘇省新農合直報系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫[DB/OL]. 2015.

[2]董曙輝.關于大病保險籌資與保障范圍的思考[J].中國醫(yī)療保險,2013,55(4)∶9-11.

[3]毛阿燕,胡紅濮,周穎萍,等.新農合重大疾病保障政策實施效果評價[J].中國衛(wèi)生政策研究,2013(6)∶29-34.

(本欄目責任編輯：江 鷗）

Analysis on the Performance of the Policies of Major Diseases Insurance for Zhenjiang Urban Residents

Zhang Zhengming1, Wu Ayuan1, Fan Xin1, Yang Yang2(1Zhenjiang Medical Insurance Settlement Centre, Zhenjiang, 212003;2People's First Hospital of Zhenjiang, Zhenjiang, 212000)

Objective To study on the effect of the major diseases protection policy on the security level of residents’ health, and analyze the dif fi culties, therefore to provide references for the policy reforms of other regions Methods Three administrative districts and new district of Zhenjiang were selected to compare the changes of the kinds of diseases protected, the per capita pay levels, the proportion of payment by insurance and the situation of compensation by the kinds of diseases before and after the implementation of the policy. Result The major diseases security policy have improved the security level of residents' health, while because of insuf fi cient fund raising ability and imperfection in budget and cost control mechanism, the problem of fund imbalances and low fund collection have occurred. Conclusion To carry on the policy, we need governmental investment and encouraging social resources joint to increase fund collection; social security fund collection departments should adjust funding structure to ensure that fund raising and allocation can meet the operational requirements of the policy; the insurance fund management departments should introduce simulation calculations to monitor the use of the insurance fund and to ensure long-term operation of major diseases security policies.

Zhenjiang, the major disease protection policy, operational analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）2-37-4

2015-10-19

張正明，鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險結算中心副主任，主要研究方向：醫(yī)療保險。

doi∶10.369/j.issn.1674-3830.2016.2.9