總額控制下門診特病管理效果探析

王 瑛 田 麗 陳玉榮

（日照市人民醫(yī)院 日照 276826）

總額控制下門診特病管理效果探析

王 瑛 田 麗 陳玉榮

（日照市人民醫(yī)院 日照 276826）

目的：研究總額控制下醫(yī)保門診特病管理的可行性，為促進臨床合理用藥、降低醫(yī)保基金運行風險以及控制藥品費用不合理增長提供理論依據(jù)。方法：制定門診特病管理規(guī)定，采取規(guī)范門診特病診療報銷流程，完善醫(yī)院醫(yī)保藥品目錄，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師診療行為，加強醫(yī)患溝通等措施，加強醫(yī)保門診特病管理。結(jié)果：門診特病患者醫(yī)療總費用、藥品費用、個人負擔、自付比例有效降低；違規(guī)資金率、醫(yī)療服務不規(guī)范發(fā)生率明顯減少；患者滿意度、臨床醫(yī)師處方合格率明顯提高。結(jié)論：總額控制下醫(yī)保門診特病管理是保障醫(yī)?；鸢踩昂侠硎褂玫挠行Х椒?，既讓患者得到規(guī)范的專業(yè)治療，又保障了醫(yī)?；鸬暮侠碛行褂谩?/p>

醫(yī)保門診特病管理；效果；分析

醫(yī)?？傤~控制支付制度的實施將控費的壓力分擔給了醫(yī)院，醫(yī)院必須在保證診療效果和服務質(zhì)量的同時，合理使用有限的醫(yī)療資源，做好費用控制工作[1]。2012年1月山東省日照市制定了醫(yī)?？傤~控制支付制度，市人民醫(yī)院在醫(yī)保支付方式發(fā)生改變后，對包括惡性腫瘤、糖尿病并發(fā)癥、血液系統(tǒng)疾病、腦出血、紅斑狼瘡、高血壓三期等35個病種在內(nèi)的醫(yī)保門診特殊病加強管理。本文以政策實施前后對醫(yī)保門診特病患者醫(yī)療費用的相關指標進行分析，并提出改進建議。

1 醫(yī)保門診特病管理措施

1.1 制定門診特病管理規(guī)定，規(guī)范診療和報銷流程

明確單次開藥的數(shù)量、金額、間隔開藥的時間等內(nèi)容，進一步規(guī)范門診特病登記-就診-報銷流程，并將上述內(nèi)容印制于醫(yī)院特病（保）人員門診病歷首頁；建立統(tǒng)一管理的門診病歷及就診卡，要求特病患者固定使用一張就診卡。2013年5月起，實施門診特病用藥及檢查范圍后，又根據(jù)實際情況，規(guī)定部分特病病種的治療方案必須由特病專業(yè)醫(yī)師制定，鼓勵臨床藥師在調(diào)配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品，一改多種藥效相似藥物重復使用的現(xiàn)象。

1.2 明確門診特病病種用藥及檢查范圍

為規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師的診療行為，減輕門診特病患者的經(jīng)濟負擔，醫(yī)院醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)務科多次組織門診常見特病的各專業(yè)醫(yī)療專家，對35個門診特病病種的用藥及相關輔助檢查進行篩選，制定用藥及檢查目錄。該目錄主要收集門診特病病種的必用藥，可用或可不用的藥物以不用為準（尤其是中成藥），同一類疾病只能應用一種中成藥輔助治療。

1.3 為特?；颊呓⒔】禉n案，規(guī)范門診用藥管理

離休、傷殘軍人等享受特保人員門診報銷，因沒有病種限制，在管理上存在缺失。特別是離休老干部常常要求醫(yī)保醫(yī)師開大處方和點名開藥及檢查，醫(yī)院醫(yī)保辦為加強此類人群的門診費用報銷管理，對定點本院的特保人員統(tǒng)一查體，建立規(guī)范的個人健康檔案，對于查體過程中發(fā)現(xiàn)的慢性疾病予以登記備案，門診只報銷檔案中有備案的慢性病所應用藥品及相關輔助檢查，有效避免了一人有卡多人使用、多病使用的情況發(fā)生。

1.4 加強對醫(yī)保醫(yī)師的培訓及監(jiān)督檢查，規(guī)范診療行為

醫(yī)保辦制定醫(yī)保醫(yī)師管理規(guī)定，并按照“合理用藥、合理檢查、合理治療”的原則開展診療活動，對醫(yī)保醫(yī)師日常診療行為進行監(jiān)管，對診療行為定期評價，并給予相應獎罰。通過管理及講解，醫(yī)生的保障意識增強，診療時認真核對患者身份，有效遏制了部分人員騙保行為。同時有效減少了超劑量、超病種開藥行為，減少大處方的發(fā)生，處方合格率逐步提升。

2 資料與方法

本文共收集日照市人民醫(yī)院自2011年1月至2014年12月醫(yī)保門診特殊病患者共計9857例，其中2011年1967例、2012年2359例、2013年2672例、2014年2859例。分析比對上述時間段醫(yī)保門診特殊病患者人均醫(yī)療總費用、藥品費用、個人負擔、自付比例、患者滿意度、臨床醫(yī)師處方合格率及違規(guī)（超劑量帶藥、超限制用藥、超病種用藥等）資金率、醫(yī)療服務不規(guī)范（過度服務、縮減服務、檢查不合理、肢解處方等）發(fā)生率。所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理，行t檢驗，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

3 效果分析

通過三年的運行、持續(xù)改進，門診特殊病管理取得了顯著成效。門診特殊病患者在得到更加規(guī)范合理診療的同時，人均醫(yī)療總費用、藥品費用、個人負擔、自付比例有效降低（見表1）；患者滿意度、臨床醫(yī)師處方合格率明顯提高，違規(guī)資金率、醫(yī)療服務不規(guī)范發(fā)生率明顯減少（見表2）。

4 思考與建議

4.1 總額控制下醫(yī)院和醫(yī)保管理面臨的問題

由上可知，總額控制下醫(yī)保門診特病管理是保障醫(yī)?；鸢踩昂侠硎褂玫挠行Х椒ā５?，實施總額控制后，醫(yī)保管理部門因醫(yī)院超定額指標而不給予全額支付，超定額部分由醫(yī)院墊付。為緩解費用壓力，醫(yī)院可能會采取如下方式規(guī)避費用風險，給醫(yī)保管理帶來挑戰(zhàn)：

4.1.1 縮減成本、縮減服務。總額控制采取“結(jié)余獎勵”“超支不補”的政策，這使得醫(yī)療機構(gòu)實際診療時以經(jīng)濟考慮為醫(yī)療導向，采取縮減成本和服務等手段縮緊醫(yī)療費用開支，從而損害了患者的權(quán)益。若實際費用尚未達到預算標準，則醫(yī)院會放松對醫(yī)保費用的監(jiān)控[2]。

4.1.2 增加患者負擔。由于患者生活水平提高，就醫(yī)要求也相對提高，很多患者相信進口藥、新藥，醫(yī)生在診療過程中為了不超出醫(yī)保規(guī)定的上限，抓住有些患者的心理，采用誘導的方法讓患者使用醫(yī)保范圍以外的自費藥品，將費用轉(zhuǎn)嫁給患者。同時為了避免開大方導致均次費用超標，對大處方加以分解，將超出費用轉(zhuǎn)嫁到少量多次的服務中去。再者，醫(yī)院在總額額度將近或超支時，采取讓患者院外購藥等手段，間接增加了患者負擔[3]。

表1 2011年至2014年門診特殊病患者人均醫(yī)療費用比較(x±s)

表2 2011年至2014年患者滿意度、臨床醫(yī)師處方合格率及違規(guī)資金率、醫(yī)療服務不規(guī)范發(fā)生率比較（%）

4.1.3 醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保管理部門討價還價。醫(yī)保總額控制還處于探索階段，醫(yī)保管理部門對醫(yī)院醫(yī)?？刂瓶傤~往往參考上一年實際發(fā)生的醫(yī)保費用作為預算基數(shù)，所以醫(yī)院為了提高總額申請，容易出現(xiàn)在允許的范圍內(nèi)提高醫(yī)保醫(yī)療費用發(fā)生金額，對超出部分采取各種理由向醫(yī)保管理部門闡述超標的合理性，和醫(yī)保管理部門討價還價，申請超標部分的補貼。

此外，由于總額控制對醫(yī)療機構(gòu)的消費主導進行了一定程度的制約，限制了醫(yī)療機構(gòu)的收入，很多醫(yī)療機構(gòu)對總額控制形式產(chǎn)生了抵制，醫(yī)保管理部門若不及時管控很有可能引發(fā)道德危機。同時總額控制形式與醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)能力和治療水平密切相關，對于醫(yī)療技術(shù)薄弱的醫(yī)院，其醫(yī)療成本相對較高，而對于技術(shù)力量雄厚的醫(yī)院能夠在多方位和團隊合作等方面自行提高醫(yī)療技術(shù)，在這種前提下總額控制會加大地區(qū)間的醫(yī)療資源的差距。

4.2 建議

4.2.1 轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理理念。國外研究表明，醫(yī)院只有摒棄以往以“工作效益”為出發(fā)點的經(jīng)營管理理念，轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴肮ぷ髻|(zhì)量”為考核指標的績效管理模式，才能實現(xiàn)醫(yī)保費用的有效控制。因此醫(yī)院管理者應從醫(yī)保定額、限額、人頭支付形式上同時開放，建立一套科學、量化、適應醫(yī)保政策的獎勵約束機制，使醫(yī)療保險基金既歸病人所支配，又能調(diào)動醫(yī)保醫(yī)生的積極性。

4.2.2 促進臨床路徑管理。臨床路徑是醫(yī)院多個相關專業(yè)人員以循證醫(yī)學作為診療基礎，以藥典資料為標準，針對某種疾病共同研究而制定的診斷、治療和護理的標準化方案[4]。臨床路徑針對某種疾病為患者選擇了最恰當?shù)奶幹煤捅匾乃幤罚?guī)范了科學合理的治療措施，剔除了不合理的診療因素，減少了不必要的過度治療，從而既保證患者科學合理的治療，又有效控制了醫(yī)療費用。

4.2.3 強化臨床藥師制度，逐步完善醫(yī)保藥品目錄。臨床藥師是連接醫(yī)師和藥師的橋梁和紐帶，應鼓勵臨床藥師參與到醫(yī)生診療中去，指導臨床合理用藥，避免濫用藥、過度用藥，從而控制患者藥品費用。不斷完善醫(yī)保藥品目錄，在藥品目錄調(diào)整前，應調(diào)查了解臨床一線醫(yī)生對目錄藥品的使用情況，及時將臨床使用廣泛的藥品列入目錄，通過精細化管理完善目錄，同時規(guī)范制定藥品臨床使用適應癥。

4.2.4 醫(yī)保監(jiān)管部門加強管理。逐步完善醫(yī)保監(jiān)管部門的信息化管理，對醫(yī)院醫(yī)保信息實時監(jiān)控、及時反饋，監(jiān)管醫(yī)院醫(yī)?；鸷侠硎褂茫共缓侠淼脑\療行為被杜絕，醫(yī)保費用轉(zhuǎn)嫁難以實現(xiàn)。完善全方位的質(zhì)量評價體系，確定考核內(nèi)容、對象、方法、并建立獎懲制度，做到獎懲分明[5]，對醫(yī)保政策執(zhí)行好的醫(yī)療機構(gòu)予以獎勵，對醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為予以嚴懲，使醫(yī)療機構(gòu)“鉆空子”的空間也來也小。

[1]段喬怡,喬嶺梅,任文琦.門診醫(yī)療費用總額預付制下的醫(yī)保管理方法探討[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)）,2011,13(5)∶230-231.

[2]姚勝男,王筱慧,喬麗名,等.總額付費下公立醫(yī)院醫(yī)保費用控制策略[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2014,21(5)∶451-452.

[3]蘭迎春,戈文魯,張德書.我國醫(yī)療費用總額預付制改革研究綜述[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2013,20(5)∶95-98.

[4]張勤.控制醫(yī)療保險患者住院費用的4種方法[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計,2014,21(3)∶211-212.

[5]任海毆,戴婭怡.醫(yī)院設醫(yī)保護士的設想[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2014,323(3)∶55-56.

(本欄目責任編輯：張 琳）

Analysis on the Management Effect of Special Diseases in Outpatient Department under Global Medical Insurance Budget

Wang Ying, Tian Li, Chen Yurong (Medical Insurance Department of People's Hospital of Rizhao, Rizhao ,276826)

PURPOSEThe purpose of this study was to analyze the feasibility of the management of special diseases in outpatient department under Global Medial Insurance Budget, to provide a theoretical basis for promoting rational drug use, reducing operational risk of the health insurance fund and controlling the unreasonable growth of drug cost.METHODSWe formulated administrative regulations for special disease in outpatient departments, standardized reimbursement process, improved medical insurance drug directories, standardized medical service behavior of physicians, strengthened doctor-patient communication, and intensi fi ed the management of special disease in outpatient departments. RESULTSThe total cost of patients with special diseases, drug cost, personal costs, and the ratio of out-of pockets have been effectively reduced. The rates of illegal cost, and the occurrence of irregular medical service were signi fi cantly decreased, and patients’ satisfaction and the quali fi cation rate of clinical prescription have been apparently improved.CONCLUSIONSIt is an effective way to protect medical insurance fund to be fairly and reasonably used by the management of special disease in outpatient departments, which not only allow patients to receive standardized professional treatment, but also protect the rational and ef fi cient use of health care funds.

the management of insured special disease in outpatient departments, effect, analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）2-53-3

2015-8-3

王瑛，山東省日照市人民醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室主任，主要研究方向：醫(yī)保管理。

doi∶10.369/j.issn.1674-3830.2016.2.13