澳門的醫(yī)療衛(wèi)生制度與改革趨勢

王 震 高秋明 林綺晴

（中國社會科學院 北京 100732）

澳門的醫(yī)療衛(wèi)生制度與改革趨勢

王 震 高秋明 林綺晴

（中國社會科學院 北京 100732）

澳門醫(yī)療衛(wèi)生制度與醫(yī)療保障是以政府直接提供為主的混合型體系；在政府主辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之外，存在一個龐大的私營部門。從近年來的改革看，總的趨勢是引入競爭，在醫(yī)療衛(wèi)生體系中推進公私合作，提高政府購買服務的比重，推出居民“醫(yī)療卷”，提高居民的選擇權(quán)。

澳門；醫(yī)療衛(wèi)生；改革；公私合作

1 澳門醫(yī)療衛(wèi)生體系的制度特征及基本狀況

澳門醫(yī)療衛(wèi)生服務體系在1980年代前并無政府的系統(tǒng)性干預，醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供主要來自私立的診所及醫(yī)院。1984年澳葡政府在施政方針中提出建立覆蓋全民的醫(yī)療衛(wèi)生體系。其后通過1986年24/86/M號法令和1989年68/89/M號法令，確立了以稅收為籌資來源，由政府部門直接提供的醫(yī)療保障方案。這幾個法令確定了澳門醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的混合型基本框架。所謂混合，指的是澳門醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給，既包括隸屬政府衛(wèi)生局的醫(yī)療機構(gòu)，也包括非政府所屬的私營醫(yī)療系統(tǒng)；在私營醫(yī)療系統(tǒng)中，又包括營利和非營利機構(gòu)（見圖1）。

從運行的基本情況看，澳門醫(yī)療衛(wèi)生體系總體水平較高。表1的第（1）組顯示，其產(chǎn)出指標居于世界前列，出生時預期壽命較高（女性85.8歲，男性79.3歲），嬰兒死亡率較低（2‰），總體衡量僅次于香港。但投入指標略顯不足。在醫(yī)療可及性方面，第（2）組指標顯示，其它地區(qū)的醫(yī)護比例均在1∶3左右，而澳門的這一比例只有1∶1.2（按西醫(yī)人數(shù)計算），為所有地區(qū)中最低；每千人口病床數(shù)也并不高，為2.9張，只略高于新加坡和英國。醫(yī)療資金分擔方面，第（3）組顯示，澳門政府投入人均醫(yī)療衛(wèi)生支出的絕對值在亞洲地區(qū)居于較高水平，但仍大幅低于樣本內(nèi)的歐洲國家；而在相對值比較中，則嚴重落后其它地區(qū)，其醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重僅為1%，而其它地區(qū)在2%至9%之間。不過總的來看，這些投入指標仍在良好的范圍之內(nèi)。

圖1 澳門醫(yī)療衛(wèi)生服務供給體系

表1 澳門醫(yī)療衛(wèi)生體系指標與代表性地區(qū)和國家比較

2 政府醫(yī)療機構(gòu)

目前，政府醫(yī)療機構(gòu)包括1家醫(yī)院、7家衛(wèi)生中心、3個衛(wèi)生站及1個急診站。這些機構(gòu)由衛(wèi)生局直接組織和管理，營運開支由澳門特區(qū)政府以財政預算撥款支付，人員屬公務員系統(tǒng)。2014年政府對衛(wèi)生局及其所屬機構(gòu)的財政開支為49.12億澳元，占當年澳門特區(qū)政府財政總支出的7.42%。

2.1 仁伯爵綜合醫(yī)院

仁伯爵綜合醫(yī)院（俗稱山頂醫(yī)院）是澳門唯一的政府醫(yī)院，主要提供急診、?？崎T診和住院服務。2014年，全院共有醫(yī)生約300名，護士約800名，擁有病床796張（其中住院病床686張，非住院病床110張）。2014年住院病人數(shù)為18萬，門診人次36.8萬人次，急診人次28.3萬人次，分別占到了澳門醫(yī)療衛(wèi)生服務年提供量的34.39%、24.33%和61.34%。

為了適應澳門人口的增加以及居民對高端醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求，新的公立醫(yī)院“離島醫(yī)療綜合體”正在建設中，預計2019年落成。將包括離島急診大樓、綜合大樓、康復大樓三個部分，預計分別擁有病床210張、466張和140張。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)

各區(qū)衛(wèi)生中心/站為所屬分區(qū)的澳門居民提供免費的初級衛(wèi)生保健服務，并在政府醫(yī)療機構(gòu)體系中擔當“守門人”職能，與仁伯爵醫(yī)院建立嚴格的雙向轉(zhuǎn)診制度。居民如需到仁伯爵醫(yī)院接受專科或住院治療，必須經(jīng)由衛(wèi)生中心醫(yī)生評估和轉(zhuǎn)介，出院后則會轉(zhuǎn)回所屬分區(qū)的衛(wèi)生中心跟進治療。2014年衛(wèi)生中心共有醫(yī)生約130名，護士約180名。衛(wèi)生中心在澳門初級衛(wèi)生保健服務中的占比不大，2013年服務人次占比為15.7%。預計至2020年將在現(xiàn)有基礎上新建4間衛(wèi)生中心和1間衛(wèi)生站。

政府辦醫(yī)療機構(gòu)的資金來源于政府財政，人員進入公務人員體系，是典型的政府機構(gòu)。因此，公立機構(gòu)提供的醫(yī)療服務帶有明顯的福利色彩。所有持居住證的澳門居民，在政府衛(wèi)生中心就診免費；經(jīng)衛(wèi)生中心轉(zhuǎn)診進入仁伯爵醫(yī)院就診的，可獲得30%的醫(yī)療費用補貼；而其中的特殊人群，包括13歲以下兒童、65歲以上老年人、產(chǎn)婦、惡性腫瘤患者等七類，則可在仁伯爵醫(yī)院獲得全部免費的醫(yī)院服務。

3 非政府醫(yī)療衛(wèi)生體系與醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的公私合作

3.1 非政府醫(yī)療衛(wèi)生體系

澳門的醫(yī)療保障以政府直接提供為主；但在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域仍存在一個龐大的私營部門，主要包括私立醫(yī)院及遍布各處的私營診所及藥店。

（1）私立醫(yī)院。主要包括鏡湖醫(yī)院慈善會轄下的鏡湖醫(yī)院和澳門科技大學基金會轄下的澳門科大醫(yī)院。 鏡湖醫(yī)院是澳門規(guī)模最大的私立醫(yī)院，創(chuàng)立于1871年?，F(xiàn)有各類病床755張，2013年住院人次超過2.8萬，門、急診診療人次超過123萬人次，多年持續(xù)增長。門診分為自費和免費兩類，第一門診部是收費門診，進行正常的市場化運作；第二門診部為鏡湖醫(yī)院慈善會及政府的資助門診。住院大樓也設有不同等級的病房，2010年共有病床423張，其中部分病房只供受衛(wèi)生局和鏡湖醫(yī)院慈善會資助的人士入住。另一家私立醫(yī)院為澳門科技大學醫(yī)院，成立于2006年，其前身是2003年建立的集臨床、教學、科研于一體的醫(yī)療中心——澳門科技大學中醫(yī)診療中心?？拼筢t(yī)院除保留原有中醫(yī)診療服務外，增加了西醫(yī)診療。2007年開放住院部，現(xiàn)有床位57張。

（2）私人診所。私人診所是澳門初級衛(wèi)生護理服務的主要提供者。2013年澳門共有710家私人診所，服務人次達320.35萬人次，占全部初級衛(wèi)生護理服務人次的84.3%。

（3）中藥房駐診中醫(yī)生/師。基于保留澳門傳統(tǒng)中醫(yī)藥服務供給的習慣，第53/94/M號法令允許衛(wèi)生局注冊的中醫(yī)生/師在中藥房內(nèi)駐診提供中醫(yī)服務，2010年共有78位中醫(yī)生/師駐診中藥房提供中醫(yī)服務，占服務于其他場所的中醫(yī)生/師整體數(shù)字的20.3%。

（4）藥店與藥品供給。澳門醫(yī)療衛(wèi)生費用中，藥品費用占比大約只有20%左右。這得益于澳門的醫(yī)藥分離制度?；颊咴卺t(yī)療機構(gòu)經(jīng)檢查、診療后，可持醫(yī)生處方到藥店自行購買藥品。所有的藥店都是私營機構(gòu)。公立醫(yī)療機構(gòu)中的服務提供與藥品提供也是分開的。衛(wèi)生局通過招標方式確定藥店，向那些持有政府醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生處方的患者免費提供目錄內(nèi)藥品，衛(wèi)生局按照招標價格加上一定的服務費給予藥店補償。2013年，與政府有協(xié)議的私人藥房有74家，處方數(shù)目28.68萬，開支2446.4萬澳門幣。

3.2 醫(yī)療衛(wèi)生體系中的公私合作

政府公辦的醫(yī)療機構(gòu)雖然獲得了大量的財政支持，但仍不能滿足澳門居民的醫(yī)療需求。這其中既有效率低下的問題，也有受制于政府公務員管理系統(tǒng)難以靈敏反映居民需求的問題。自回歸以來，澳門醫(yī)療衛(wèi)生體系一直處于改革當中，基本的趨勢是引入政府購買服務與全面推進公私合作，利用市場力量提高醫(yī)療衛(wèi)生體系的效率。

政府醫(yī)療機構(gòu)為政府分支，其服務供給安排難以適應需求的快速增長，因此2000年起特區(qū)政府通過財政資助購買服務的方式，涵蓋補供方和補需方兩個角度，全面推動醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域的公私合作。

在專科服務層面，購買鏡湖醫(yī)院、澳門科大醫(yī)院的急診、門診和住院名額，分流仁伯爵醫(yī)院的需求；一些仁伯爵醫(yī)院未能提供的服務，例如PET-CT等高技術(shù)檢查、善終（康寧）服務等，也自私營機構(gòu)（或境外機構(gòu)）購買。澳門衛(wèi)生局一直與鏡湖醫(yī)院保持密切的合作伙伴關(guān)系。

自1987年起，政府每年以“買位”的方式資助鏡湖醫(yī)院，即政府買下一定數(shù)目的床位專供享受免費待遇的患者使用。目前除了第二門診部的門診服務外，衛(wèi)生局向鏡湖醫(yī)院購買的服務亦包括病理解剖、血液透析、放射治療、善終(康寧)服務、心科介入手術(shù)、心外科手術(shù)和檢驗等。

初級保健服務領(lǐng)域。一方面，政府與某些民間機構(gòu)或慈善組織開設的非營利診所合作，購買特定類型的服務。目前有8個此類診所參與其中，購買的服務種類包括老人和學生的初級衛(wèi)生保健、中醫(yī)藥服務、學童牙溝封閉服務、子宮頸癌篩查服務和流感疫苗注射服務等。

另一方面，自2009年起開展“醫(yī)療補貼計劃”，向每位持居住證市民發(fā)放500元澳門幣（2013年增至600元）的“醫(yī)療券”，可至任意未與政府簽訂協(xié)議的非營利或營利性診所使用。醫(yī)療券直接沖抵現(xiàn)金，但不可用于住院或購買醫(yī)療用品、器材、藥品。醫(yī)療機構(gòu)接受醫(yī)療券后，再向政府兌取現(xiàn)金。2009年開始，居民印券率超過8成，使用率達9成；2014年參與該項計劃的私人衛(wèi)生單位總數(shù)為709家。

4 面臨的主要挑戰(zhàn)

隨著澳門經(jīng)濟社會的發(fā)展，澳門醫(yī)療衛(wèi)生體系仍面臨諸多問題和挑戰(zhàn)：

第一，人口增加、老齡化發(fā)展以及居民收入增加，帶來醫(yī)療衛(wèi)生服務需求總量的增加以及結(jié)構(gòu)變化。據(jù)特區(qū)政府預測，澳門總?cè)丝趯⒆?011年的55.7萬增加到2036年的76.0萬，此期間內(nèi)65歲以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤龑⒂?.5%大幅上升到23.7%。這對政府醫(yī)療機構(gòu)的負荷提出了考驗。同時，隨著居民人均收入增加，高端醫(yī)療需求也將增加，這是政府機構(gòu)無法覆蓋的。

第二，人口老齡化帶來疾病譜變化，特別是慢性疾病發(fā)病率上升。目前澳門十大疾病根本死亡原因中，八項為慢性??；由于惡性腫瘤、高血壓病、慢性下呼吸道疾病、糖尿病死亡的人數(shù)占2013年全年死亡人數(shù)的57.9%，這一發(fā)展趨勢使得基礎醫(yī)療保健、健康管理、照護等方面的需求快速增加，從而對不同類別醫(yī)療服務之間的合作、銜接提出了更高的要求。

第三，澳門政府辦醫(yī)療機構(gòu)存在激勵不足、效率低下等問題，也存在著不同類別醫(yī)療服務之間的割裂。因此，需要重塑政府醫(yī)療機構(gòu)的激勵機制，逐步將一些服務從政府體系中剝離出來，改直接提供為購買服務，將政府機構(gòu)的定位轉(zhuǎn)向高水平醫(yī)療中心和科研中心；擴寬公私合作的范圍和力度，繼續(xù)開展政府購買服務，并將私營機構(gòu)的人才培育納入體系；建立不同類別醫(yī)療服務之間的合作、銜接機制，通過試行家庭醫(yī)生制度與按人頭付費方式相結(jié)合等措施，推動健康管理、照護、康復等服務類型的開展。

此外，隨著近年來澳門旅游業(yè)的快速發(fā)展，外地雇員和游客數(shù)量越來越多。在應對外來人口醫(yī)療保障的同時，還可以考慮將醫(yī)療服務業(yè)的發(fā)展納入到整個澳門產(chǎn)業(yè)調(diào)整的大框架中，將其視為經(jīng)濟增長的來源和旅游的目的之一。這對于實現(xiàn)特區(qū)政府提出的產(chǎn)業(yè)適當多元化、打造世界旅游休閑中心的目標也具有重要意義。

[1]Hofmarcher, M. M., Oxley, H., and Rusticelli, E. , Improved health system performance through better care coordination, OECD Health Working Paper No. 30, 2007.

[2]WHO, The world health report 2000- Health systems∶ improving performance, http∶//www. who.int/whr/2000/en/, 2001.

[3]劉小紅.澳門與新加坡醫(yī)療服務的供給模式比較研究[D].北京∶北京大學,2012.

[4]秦杏儀.澳門醫(yī)療機構(gòu)體系研究[D].北京∶北京大學,2012.

[5]澳門衛(wèi)生局.統(tǒng)計年刊2013[M].

（本欄目責任編輯：許飛瓊）

“掂掂這些數(shù)字， 看澳門15年變遷”

1公立醫(yī)院看病全免費、發(fā)放醫(yī)療券分流病人

澳門有6間公立的衛(wèi)生中心，還有3間衛(wèi)生站，對澳門居民全部免費。但是和世界其他地區(qū)一樣也存在看病等候時間較長的問題，為此，特區(qū)政府從2009年起向澳門永久居民發(fā)放醫(yī)療券，讓病人有效分流到社區(qū)私營醫(yī)療機構(gòu)，受益人的補貼金額亦由500澳門元提升至600澳門元。據(jù)統(tǒng)計，有超過八成的居民下載打印醫(yī)療券，醫(yī)療券的使用率達九成，向私營醫(yī)療機構(gòu)分流55萬人次醫(yī)療服務名額。為減少公立醫(yī)院普遍存在的排隊等候問題，現(xiàn)在的做法是擴大醫(yī)療保健網(wǎng)絡，未來還要增加5間衛(wèi)生中心。30余位內(nèi)地醫(yī)生援助，幫助減少輪候時間。

2免費醫(yī)療支出50億、癌癥患者治療不受限

為控制成本，澳門有300多種藥品列表，平常以這些藥品為主，但是如果病情有需要，比如一些特殊疾病，像癌癥治療需要一些標靶用藥很貴，特區(qū)政府有評審委員會，由主診醫(yī)生申請，提供使用這種藥品必要性的依據(jù)，委員會評審通過后，真的有需要就會用，不會限制。癌癥屬于澳門政府法定范圍內(nèi)享受免費醫(yī)療的疾病，包括放療、手術(shù)、用藥，都是免費的。免費醫(yī)療支出2013年44億，2014年約50億，占政府總開支8.6%。回歸前約十幾億，回歸以后預算上升很多，現(xiàn)在成本增加將近一倍。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，也有相應的解決機制，基本上都是經(jīng)過法院審理進行賠償，很少有醫(yī)鬧。

——摘自《北京晚報》（2014年12月20日）

Health Care System and the Tendency of Reform in Macau

Wang Zhen, Gao Qiuming, Lin Qiqing (Chinese Academy of Social Sciences, Beijing, 100732)

The health care and health insurance system in Macau is featured by government provision mixed with a large scale of private practices. In the last ten years, the health care system introduced competition mechanism to promote the public-private partnership, and to increase the weight of governmental purchasing health services. They also released "medical voucher" to increase options for patients.

Macau, health care system, reform, public-private partnership

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）2-67-4

2015-11-27

王震，中國社會科學院經(jīng)濟研究所副研究員，主要研究方向：社會保障與收入分配。本文為澳門基金會委托課題“澳門醫(yī)療保障及醫(yī)療服務供給的可持續(xù)性及公平性研究”成果之一。

doi∶10.369/j.issn.1674-3830.2016.2.18