中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面含鐵血黃素沉積癥的臨床特點(diǎn)
——附病例報(bào)道一例

李悅，孟麗娟，卜碧濤

中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面含鐵血黃素沉積癥的臨床特點(diǎn)
——附病例報(bào)道一例

李悅，孟麗娟，卜碧濤

目的：探討中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵沉積癥（SSCNS）的病因、臨床和影像學(xué)特點(diǎn)等。方法：報(bào)道1例確診的SSCNS患者，并檢索CNKI、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)確診的23例SSCNS患者，進(jìn)行癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查的分類統(tǒng)計(jì)。結(jié)果：SSCNS起病形式多樣，多為共濟(jì)失調(diào)、聽(tīng)力障礙及頭痛等。SSCNS多具有典型的共濟(jì)失調(diào)（22/23）、聽(tīng)力障礙（16/23）、脊髓病變（20/23）等三聯(lián)征。磁共振均有明顯改變。結(jié)論：SSCN病程多在數(shù)年以上，起病形式各異，暫時(shí)無(wú)有效的治療方式。

含鐵血黃素；腦脊髓表面；蛛網(wǎng)膜下腔出血

中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面含鐵血黃素沉積癥（superficial siderosis of the central nervous system，SSCNS）是一組罕見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面慢性出血，導(dǎo)致含鐵血黃素逐漸沉積而引發(fā)的慢性進(jìn)展性神經(jīng)元損傷，通常表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)、聽(tīng)力障礙、脊髓病變等[1]。本文選擇一例以聽(tīng)力障礙、脊髓病變及肌張力障礙為核心癥狀的SSCNS患者，并結(jié)合數(shù)據(jù)庫(kù)中病例報(bào)道進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者，男，63歲，因“聽(tīng)力下降10年，肢體僵硬無(wú)力、萎縮4年，尿潴留1年”就診?；颊?0年前開(kāi)始出現(xiàn)雙耳聽(tīng)力下降；4年前無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)行走拖步，當(dāng)時(shí)未能就醫(yī)，2年前雙腿肌肉僵硬，不能行走及翻身，漸發(fā)展至雙手無(wú)力及萎縮，無(wú)麻木疼痛、吞咽困難，小便潴留，大便便秘，此時(shí)已雙耳全聾。給予氯硝西泮及鹽酸乙哌立松片等對(duì)癥支持治療，患者肌肉僵硬有好轉(zhuǎn)，可翻身、行走。此后癥狀仍進(jìn)行性加重，1年前小便潴留加重，診斷神經(jīng)源性膀胱，行膀胱造瘺術(shù)。近1月上述癥狀全部加重，于2015年入住我院診治。體格檢查：心肺腹未見(jiàn)明顯異常；神經(jīng)科查體示，神情、定向力可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙眼活動(dòng)自如，雙耳聽(tīng)力喪失，雙側(cè)額紋對(duì)稱，伸舌居中，無(wú)震顫，鼻唇溝對(duì)稱，頸軟，雙上肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力明顯增高，大小魚際肌及指間肌萎縮，左上肢不自主抖動(dòng)，雙下肢肌力檢查不合作，肌張力高，右下肢病理征陽(yáng)性，左下肢病理征（-），感覺(jué)檢查（-），共濟(jì)查體不配合。輔助檢查：2013年（起病8年）頭部MRI示腦白質(zhì)脫髓鞘改變，腦橋、雙側(cè)額葉白質(zhì)區(qū)、雙側(cè)基底核區(qū)、放射冠及半卵圓中心多發(fā)小缺血灶。2014年（起病后9年）頭、頸、胸、腰椎MRI示：橋腦、雙側(cè)基底核、放射冠、半卵圓中心及雙側(cè)額顳頂葉、左側(cè)島葉皮質(zhì)下多發(fā)缺血梗死灶；小腦、腦干及脊髓表面線狀短T2信號(hào)，多考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺表現(xiàn)或腦表面含鐵血黃素沉積癥（圖1）；C3/4、C4/5、C5/6椎間盤突出。2014年（起病后9年）頭部SWI：大腦、小腦、腦干表面線狀短T2信號(hào)，多考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺表現(xiàn)或腦表面含鐵血黃素沉積癥（圖2）。頭頸部CTA：考慮動(dòng)脈硬化。肌電圖：提示神經(jīng)源性損害。定位診斷：脊髓、腦干、小腦、錐體外系；定性診斷：SSCNS?；颊呔芙^行腰穿檢查，予以對(duì)癥處理，僵硬稍有好轉(zhuǎn)后要求出院。

圖1 頭部MRI

圖2 頭部SWI

1.2 方法

以“中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵沉積癥”“中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵質(zhì)沉積癥”為檢索詞，搜索cnki、維普、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)，對(duì)發(fā)表的病例報(bào)道的癥狀特點(diǎn)進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2007軟件，對(duì)病例癥狀及結(jié)果的比例進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

共檢索23篇中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面含鐵血黃素沉積癥病例報(bào)道[2-23]，共計(jì)26例患者。其中3例僅有影像學(xué)資料，缺乏完整的臨床資料，本文僅對(duì)余23例患者的臨床癥狀、體征及影像學(xué)資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。男∶女為15∶8，平均年齡45歲，平均病程3.5年（起病至就診時(shí)間）。首發(fā)癥狀以共濟(jì)失調(diào)最為常見(jiàn)（10例，43.48%），其次為聽(tīng)力障礙（7例，30.43%）及頭痛（7例，30.43%），再次無(wú)力震顫（2例，8.70%）、癲癇（1例，4.35%）、尿潴留（1例，4.35%）；臨床癥狀：小腦共濟(jì)失調(diào)22例（95.65%），構(gòu)音障礙6例（26.09%），眼震7例（30.43%），聽(tīng)力障礙16例（69.57%）；脊髓錐體束征20例（86.96%），尿潴留 7例（30.43%）；頭痛 9例（39.13%），神經(jīng)痛3例（13.04%）；血性腦脊液3例（13.04%），腦脊液蛋白升高12例（52.17%）。血管的相關(guān)檢查，如CTA、MRA等，均未發(fā)現(xiàn)明確的血管異常。其中4例的病因可能為：海綿狀血管瘤、血小板減少癥和可疑外傷。

3 討論

SSCNS是一組罕見(jiàn)的慢性進(jìn)展性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，主要是由于慢性持續(xù)或反復(fù)中樞系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)出血，紅細(xì)胞溶解，含鐵血黃素逐漸沉積于小腦、腦干、顱神經(jīng)、脊髓表面，造成神經(jīng)元不可逆損害，從而產(chǎn)生感音性耳聾、共濟(jì)失調(diào)、脊髓病變的臨床癥狀[24]。SSCNS的病因有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（15%）、外傷（13%）及動(dòng)靜脈畸形（9%）、室管膜瘤、淀粉樣血管變性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎及其他引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因，多數(shù)病因并不明確[25,26]。

含鐵血黃素易沉積于小腦表面、第一對(duì)及第八對(duì)顱神經(jīng)、四疊體部，及大腦溝回、脊髓軟腦膜表面等，導(dǎo)致神經(jīng)元丟失、膠質(zhì)增生和髓鞘脫失，從而產(chǎn)生一系列神經(jīng)元損害[24]。SSCNS的主要臨床癥狀包括有：感音性耳聾、共濟(jì)失調(diào)、脊髓病變。部分患者還可出現(xiàn)視力改變、嗅覺(jué)減退、癲癇發(fā)作，肢體僵硬、癡呆、反復(fù)頭痛、背痛，尿失禁，認(rèn)知功能障礙[27]。曾有文獻(xiàn)指出，SSCNS從最初出血，無(wú)癥狀到癥狀產(chǎn)生，可經(jīng)歷8～37年[28]。本文患者病程10年，由于患者早期表現(xiàn)出明顯的肌張力增高，肢體僵硬，長(zhǎng)期臥床，掩蓋了小腦共濟(jì)失調(diào)等癥狀，初次行MRI檢查沒(méi)有明顯的改變，直至癥狀加重，表現(xiàn)出聽(tīng)力障礙、脊髓病變癥狀，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)脊髓、腦干、小腦表面線狀短T2信號(hào)，才診斷為SSCNS。通過(guò)回顧性分析發(fā)表的23例患者，SSCNS平均病程3年以上，多數(shù)患者具有典型的共濟(jì)失調(diào)、聽(tīng)力障礙及脊髓病變?nèi)?lián)征，并頭痛及神經(jīng)根疼痛的癥狀，少數(shù)患者存在認(rèn)知功能障礙、肢體僵硬及癲癇發(fā)作等。

疾病早期診斷非常困難，確診主要是來(lái)自于尸檢。隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，患者的診斷不再依賴尸檢，突破了診斷的瓶頸，大大提高了診斷陽(yáng)性率。在磁共振圖像上，可見(jiàn)到腦、脊髓表面蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)線狀短T2信號(hào)。SWI技術(shù)對(duì)于慢性微出血，更加敏感[29]。本文患者的SWI除更明顯反映微出血，還可見(jiàn)MRI上未曾顯示的大腦表面微出血，減少了漏診率。

目前SSCNS暫無(wú)特異性治療方式。對(duì)于部分明確出血原因及部位的患者，包括動(dòng)靜脈畸形、室管膜瘤、神經(jīng)根撕裂等可通過(guò)外科手術(shù)治療，阻斷疾病進(jìn)展，改善預(yù)后[30]。但也有小樣本數(shù)據(jù)的研究，對(duì)于有明確出血病因的患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，術(shù)后僅10%的患者的疾病發(fā)展得到有效終止[31]。文獻(xiàn)報(bào)道中，小規(guī)模的鐵螯合劑的效果并不肯定，可能與螯合劑不能有效通過(guò)血腦屏障有關(guān)[32]。

[1]Miliaras G,Bostantjopoulou S,Argyropoulou M,et al.Superficial siderosis of the CNS:report of three cases and review of the literature[J].Clin Neurol Neurosurg,2006,108:499-502.

[2]陳涓涓,馮淼玲,袁波,等.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵沉積癥合并神經(jīng)梅毒一例[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,46:215-216.

[3]黃剛,劉世民,吳凌峰,等.誤診為頸椎病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)鐵沉積癥1例報(bào)告[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2015,12:1135-1135.

[4]程建華,鄭榮遠(yuǎn),金得辛,等.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵沉積癥一例[J].中華神經(jīng)科雜志,2007,2:102-104.

[5]夏程,郎森陽(yáng).類似僵人綜合征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面含鐵血黃素沉積癥[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2007,34:205-207.

[6]王美豪,李又成,楊運(yùn)俊,等.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵質(zhì)沉積癥一例[J].中華放射學(xué)雜志,2007,41:560-560.

[7]逄利博,馬林.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面含鐵血黃素沉積MRI診斷1例[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2007,23:1904-1904.

[8]具海月,王新江,蔡祖龍,等.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵沉積癥的臨床與磁共振成像特點(diǎn)[J].中華老年多器官疾病雜志,2008,7:186-189.

[9]武艷君,孫占國(guó),韓福剛,等.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵沉積癥1例[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2008,19:222-222.

[10]敖文玲,葉強(qiáng),王傳劉,等.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵沉積癥合并腦出血一例[J].中華神經(jīng)科雜志,2009,42:94-94.

[11]薛維爽,滕偉禹,呂云峰.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵沉積癥1例報(bào)告[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2009,22:138-138.

[12]王康,徐子奇,汪進(jìn)業(yè),等.因癲(癎)首診的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵沉積病一例[J].中華神經(jīng)科雜志,2009,42:281-282.

[13]王謹(jǐn),張錦華,龔向陽(yáng).MRI及磁敏感加權(quán)成像診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵質(zhì)沉積癥一例[J].中華放射學(xué)雜志,2009,43:104-104.

[14]孫淑霞,朱金生,盧光明,等.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面含鐵血黃素沉積一例[J].臨床放射學(xué)雜志,2010,29:1574-1575.

[15]劉衡,劉松江,李曉東,等.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵質(zhì)沉積癥的MRI診斷(附2例報(bào)告)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2011,27:806-807.

[16]朱明睿,楊軍,張朝東,等.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵沉積癥的早期診斷及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué),2011,19:489-492.

[17]韓旭,陶虹月,鄔劍軍.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵沉積癥1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué),2012,5:537-542.

[18]朱莎,徐迎勝,劉娜,等.表現(xiàn)為神經(jīng)病理性疼痛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵沉積一例[J].中華內(nèi)科雜志,2012,51:384-384.

[19]項(xiàng)正兵,張昆南,屈新輝,等.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵沉積癥2例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28:4203-4204.

[20]彭瀟,黃慧芬,盧曄芬,等.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵沉積癥合并胸內(nèi)甲狀腺腫一例[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2013,11:1311-1312.

[21]Akhtar H,王茜,李傳福.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面含鐵血黃素沉積癥的影像表現(xiàn)(附1例報(bào)道)[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,5:111-112.

[22]賀旻,費(fèi)國(guó)強(qiáng),毛悅時(shí).中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵沉積癥1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué),2015,2:156-160.

[23]高平,潘初.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵沉積癥一例[J].放射學(xué)實(shí)踐, 2015,2:195-196.

[24]Kumar N.Superficial siderosis:associations and therapeutic implications[J].Arch Neurol,2007,64:491-496.

[25]Steinberg J,Cohen JE,Gomori JM,et al.Superficial siderosis of the central nervous system due to chronic hemorrhage from a giant invasive prolactinoma[J].J Clin Neurosci,2013,20:1032-1034.

[26]Lummel N,Wollenweber FA,Demaerel P,et al.Clinical spectrum,underlying etiologies and radiological characteristics of cortical superficial siderosis[J].J Neurol,2015,262:1455-1462.

[27]Kumar N,Cohen-Gadol AA,Wright RA,et al.Superficial siderosis [J].Neurology,2006,66:1144-1152.

[28]Wang K,Xu Z,Xiong G,et al.Superficial siderosis of the central nervous system manifested with seizures[J].J Clin Neurosci,2010,17:277-278.

[29]Wang J,Gong X.Superficial siderosis of the central nervous system: MR findings with susceptibility-weighted imaging[J].Clin Imaging,2011, 35:217-221.

[30]Spengos K,Vassilopoulou S,Tsivgoulis G,et al.Superficial siderosis due to a lumbar ependymoma mimicking adult-onset spinocerebellar ataxia [J].Clin Neurol Neurosurg,2007,109:705-707.

[31]Kondziella D,Lindelof M,Haziri D,et al.Diagnostic and therapeutic challenges in superficial CNS siderosis[J].Dan Med J,2015,62:1-3.

[32]Levy M,Llinas RH.Deferiprone reduces hemosiderin deposits in the brain of a patient with superficial siderosis[J].AJNR Am J Neuroradiol, 2011,32:E1-E2.

（本文編輯：王晶）

Superficial Siderosis of the Central Nervous System:Report of One Case and Review of Litera-ture

LI Yue,MENG Li-juan,BU Bi-tao.
Department of Neurology,Tongji Hospital,Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China

Objective:To discuss the etiology,clinical and radiographic features of superficial siderosis of the central nervous system(SSCNS).Methods:One case of the SSCNS was reported,and the database of the CNKI,WANFANG med online were searched.The presentation,signs,lab examination,diagnosis and probable etiology of the 26 confirmed cases were reviewed.Results:The first symptoms of the SSCNs were diverse, such as cerebellar ataxia,sensorineural deafness and headache.SSCNs were defined as a combination of cerebellar ataxia(22/23),sensorineural deafness(16/23)and myelopathy(20/23).Conclusion:SSCNs often take more than a few years and have different disease forms,have no effective treatment currently.

hemosiderin;surface of the cerebrospinal;subarachnoid hemorrhage

R741;R741.04

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.03.011

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

武漢 430030

2015-09-10

卜碧濤

bubitao@tjh.tjmu. edu.cn